Seiring dengan perubahan tren, bedah empedu telah menjadi topik perdebatan hangat di industri ini, apakah batu empedu harus “dipotong empedu” atau “diawetkan empedu”; keputusan dokter bedah akan secara langsung memengaruhi karier pasca-operasi pasien, sehingga masalah ini sangat memprihatinkan pasien. Ini adalah masalah yang sangat memprihatinkan bagi pasien. 1 Studi tentang ‘pengawetan empedu’ tidaklah berlebihan Pendekatan bedah untuk pengobatan penyakit bedah tidak pernah statis. Karena fisiologi, patologi dan patofisiologi jaringan, organ dan tubuh lebih dipahami, maka prosedur pembedahan dapat ditingkatkan untuk mencapai prosedur yang tidak terlalu merusak, tidak terlalu mengganggu dan lebih efektif. Pada kasus penyakit tukak lambung dan duodenum, misalnya, dokter bedah mencoba mengangkat tukak setelah perawatan medis gagal, tetapi tingkat kekambuhan tukak setelah pembedahan sangat tinggi. Ketika diketahui bahwa hal ini disebabkan oleh masalah sekresi asam lambung yang tinggi yang belum terselesaikan, maka dilakukanlah gastrektomi subtotal (atau mayor). Kambuhnya tukak lambung berkurang setelah gastrektomi subtotal, tetapi masalah kapasitas lambung yang tidak mencukupi kembali muncul. Apa yang harus dilakukan? Vagotomi, vagotomi yang sangat elektif dengan hemi-gastrektomi dan sejumlah perubahan lainnya diikuti. Sekarang, tentu saja, lebih baik lagi, karena patogenesis penyakit maag, seperti H. pylori, telah diklarifikasi lebih lanjut dan obat-obatan yang efektif dan efisien telah dikembangkan, sehingga sebagian besar pasien dengan penyakit maag dapat disembuhkan tanpa operasi, itulah yang kami harapkan dalam pengobatan batu kandung empedu. Hal yang sama juga berlaku untuk penyakit operasi empedu! Dalam kasus kista saluran empedu, misalnya, perbaikan prosedur drainase seperti drainase eksternal kista, anastomosis duodenum kista dan anastomosis Roux-Y pada jejunum kistik pada dasarnya telah menyelesaikan masalah obstruksi empedu, kehilangan empedu, dan infeksi retrograde. Namun, belakangan diketahui bahwa perkembangan kista saluran empedu terkait dengan kelainan bawaan pada saluran biliopankreas. Meskipun operasi drainase telah mengatasi obstruksi empedu, enzim pankreas penggabung empedu-pankreas diaktifkan oleh empedu setelah aliran balik ke saluran empedu, dan saluran empedu terus menerus terkikis dan diperbaiki, yang mengakibatkan lesi kanker dari waktu ke waktu. Hal ini telah menyebabkan penciptaan dan promosi sistektomi; sistektomi dengan anastomosis Roux-Y saluran empedu-jejunum, sistektomi dengan interposisi anastomosis saluran empedu-jejunum duodenum, dan pendekatan rekonstruktif lainnya yang berbeda telah muncul. Oleh karena itu, studi tentang “pengawetan empedu” adalah upaya untuk meningkatkan pengobatan batu kandung empedu dan sepenuhnya sejalan dengan hukum perkembangan ilmiah. “Pemotongan kandung empedu” dipilih dari berbagai perawatan yang tersedia pada saat itu (termasuk ekstraksi batu empedu) berdasarkan pengetahuan tentang batu kandung empedu dan kondisi medis pada saat itu. Dengan membuang batu dan kantung empedu yang sakit, “eksisi empedu” tidak hanya mengatasi rasa sakit yang disebabkan oleh serangan akut, tetapi juga mencegah regenerasi batu dan komplikasi yang diakibatkannya, seperti penyumbatan saluran empedu dan pankreatitis bilier. Namun, “eksisi empedu” juga memiliki kelemahan berupa trauma fisik dan kemungkinan komplikasi, dll. “Eksisi empedu” adalah cara untuk mempertimbangkan pro dan kontra sebelum ada pengobatan yang lebih baik, dan memilih solusi yang memiliki lebih banyak keuntungan daripada kerugian. Tidak diragukan lagi bahwa “pemotongan empedu” telah memberikan manfaat bagi jutaan pasien batu empedu selama bertahun-tahun. Namun, saat ini, pengetahuan kita tentang batu empedu telah meningkat dan ilmu pengetahuan serta teknologi jauh lebih maju daripada saat itu, apakah masih perlu untuk “memotong” semua batu empedu? Terutama dengan pengembangan dan penerapan tes pencitraan baru seperti USG, banyak “batu diam” yang dapat dideteksi. Jadi, pengenalan kembali “pengawetan empedu” tidak “berlebihan”. Selama bertahun-tahun, banyak pelopor telah melakukan banyak pekerjaan pada “pengawetan empedu”, termasuk yang berikut ini: kolesistektomi, litotripsi oral, litotripsi dengan perfusi, litotripsi, dan litotripsi (termasuk kombinasi pengobatan Cina dan Barat untuk litotripsi umum). Oleh karena itu, “pengawetan empedu” bukanlah “konsep baru” atau “pemikiran baru”. Rumah Sakit Tentara Pembebasan Rakyat Tiongkok No. 45 telah menggunakan litotripsi kandung empedu endoskopi sejak tahun 1990, dan 632 kasus telah ditindaklanjuti dari tahun 1990 hingga 1994, sehingga litotripsi kandung empedu endoskopi saat ini bukanlah “teknologi berteknologi tinggi yang baru”. Meskipun “pengawetan empedu” memiliki aplikasi yang menjanjikan, namun sangat menyedihkan melihat bahwa masih ada kesenjangan yang besar antara data saat ini dan promosi “pengawetan empedu” berskala besar. “Jalan kami masih panjang. Kita perlu melakukan penelitian mendalam dan bekerja sesuai dengan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti. Penulis percaya bahwa tidak lagi tepat untuk “memotong kantong empedu” untuk semua batu kandung empedu, dan juga tidak tepat untuk “melestarikan kantong empedu” untuk semua batu kandung empedu. Sebagai contoh, haruskah kantung empedu yang kecil dengan dinding yang tebal dan menyusut atau yang memiliki fistula internal dipertahankan? Dialektika materialis memperingatkan bahwa segala sesuatu harus dipelajari dalam hal waktu, tempat, dan kondisi, dan bahwa cara yang paling masuk akal untuk memilih prosedur yang tepat adalah dengan menyesuaikan kondisinya. Tinjauan penulis terhadap literatur otoritatif tentang “pengawetan empedu” tidak mengungkapkan adanya indikasi untuk “pengawetan empedu”, yang dapat dengan mudah menyesatkan dan menyebabkan konsekuensi yang merugikan. Jika tahap awal penelitian tidak membedakan antara kondisi dan memperluas populasi uji coba, maka laporan lebih dari seribu kasus harus merangkum pelajaran yang dipetik tentang jenis mana yang merupakan indikasi dan jenis mana yang merupakan kontraindikasi untuk diikuti oleh pembaca. 2.2 Pengamatan yang cermat diperlukan untuk membedakan patologi kasus yang cocok untuk “pengawetan empedu”. Ada banyak patologi yang berbeda, seperti ukuran kantong empedu, ketebalan dinding, tingkat konsentrasi dan kontraksi, ukuran, jumlah, jenis, dan lokasi batu, ada tidaknya dan frekuensi serangan akut, kondisi umum … …dll., yang semuanya harus dicatat secara rinci untuk studi dan analisis selanjutnya. 2.3 Prosedur dan periode pasca operasi harus dicatat secara rinci sehingga dapat disimpulkan apakah detail tertentu relevan dengan prognosis. Ini adalah kunci untuk mempromosikan “konservasi empedu” dan cakupannya. Sulit untuk menindaklanjuti di kota-kota dengan berbagai ukuran di Cina saat ini karena mereka sedang berkembang dan registrasi rumah tangga sering berubah. Namun, tingkat tindak lanjut sebesar 66,32% terlalu rendah! Kesempatan untuk secara obyektif mencerminkan kemanjuran pengobatan tidak boleh hilang karena “sangat sulit untuk melakukan tindak lanjut yang lengkap dengan beberapa rumah sakit”. Tingkat tindak lanjut sebesar 84,2% pada satu unit yang berpartisipasi tidak boleh digunakan sebagai hasil untuk seluruh kelompok, karena hal ini akan menimbulkan efek samping. 3.1 Menganalisis masalah secara objektif, langkah demi langkah 3.1 Menganalisis masalah secara objektif Sering kali ada dua sisi mata uang, tidak terkecuali dalam pembedahan. Kita harus objektif dan komprehensif saat menganalisis operasi tertentu. Penekanan yang berlebihan akan memberikan gambaran yang keliru. Sebagai contoh: (1) Sebuah rumah sakit di Beijing mengatakan bahwa 84% dinding kantung empedu telah menipis dari yang tadinya lebih tebal menjadi lebih tipis, dan kontraksi serta bayangan kantung empedu telah membaik secara signifikan pada periode tindak lanjut 1 hingga 2 tahun. Dalam hal ini, disimpulkan bahwa “secara klinis, setiap peradangan seharusnya dapat disembuhkan”. Implikasinya adalah, terlepas dari tingkat peradangan kandung empedu, peradangan apa pun dapat dipertahankan. Saya bertanya-tanya seberapa meyakinkankah pandangan seperti itu? Kita harus bertanya: bahkan jika ada peradangan yang dapat disembuhkan, sejauh mana peradangan itu dapat disembuhkan? Dapatkah kantong empedu dikembalikan ke keadaan fungsional, dan bagaimana dengan 16% sisanya, ketika 84% lesi dapat dipulihkan? Dapatkah hal ini diidentifikasi pada saat pengobatan pertama sehingga tidak diobati setelah timbul konsekuensi yang serius? (2) Penekanan pada tingginya insiden batu saluran empedu yang umum terjadi setelah kolesistektomi didasarkan pada fakta bahwa 425 kandung empedu diangkat dan 370 kandung empedu tidak diangkat pada 795 pasien yang diobati dengan ERCP dan EPT untuk batu saluran empedu yang umum terjadi. ERCP dan EPT hanya menangani sebagian dari batu saluran empedu, dan persentase ini tidak mewakili keseluruhan gambaran batu saluran empedu; ada banyak metode pengobatan invasif minimal untuk batu kandung empedu dengan batu saluran empedu umum, mulai dari pengobatan laparoskopi murni hingga pengobatan LC + ERCP dan EPT, yang mana yang terakhir dapat diselesaikan pada waktu yang sama atau secara bertahap. Ada perbedaan antara pengobatan simultan dan bertahap. Jika dilakukan secara bertahap, kasus ERCP pertama akan dimasukkan ke dalam kelompok kandung empedu yang tidak diiris dan kasus LC pertama akan dimasukkan ke dalam kelompok kandung empedu yang diiris, yang menunjukkan sifat tidak ilmiah dari statistik tersebut. Patogenesis kedua jenis batu ini berkaitan tetapi pada dasarnya berbeda, jadi mengapa insiden batu duktus umum lebih tinggi pada pasien yang menjalani kolesistektomi? Hal ini juga sulit dijelaskan dari analisis patogenesis batu empedu; para promotor juga menyebutkan masalah aliran pusaran, yang merupakan teori sekunder dalam pembentukan batu kandung empedu, yang mengatakan bahwa empedu memasuki rongga kistik yang tiba-tiba lebar melalui duktus kistik yang sempit dan membentuk pusaran, dan aliran pusaran ini memfasilitasi pengendapan empedu yang jenuh untuk membentuk batu. Saluran empedu umum dapat dikompensasi dengan pelebaran setelah kolesistektomi, tetapi bagaimana pusaran dapat terbentuk jika tidak ada stenosis pada sisi proksimalnya? Batu berpigmen berhubungan dengan infeksi saluran empedu, dan tidak ada hubungan dengan empedu yang jenuh pada pasien dengan batu saluran kistik. Bagaimanapun, ini adalah pernyataan kontroversial yang masih belum dapat disimpulkan dan harus dianalisis secara obyektif dan komprehensif. (3) Apakah insiden kanker kolorektal meningkat setelah kolesistektomi juga merupakan pertanyaan yang belum diputuskan. Secara teoritis, sirkulasi empedu di hati dan usus meningkat setelah kolesistektomi, dan asam empedu sering bersentuhan dengan bakteri usus, sehingga terjadi penurunan proporsi asam empedu primer (CA, CDA) dan peningkatan proporsi asam empedu sekunder (DCA, LCA), yang merupakan pemicu kanker kolorektal. Karsinogenisitas asam empedu sekunder telah dijelaskan dalam beberapa tahun terakhir. Namun, apakah hal ini benar-benar serius dalam praktik klinis? Beberapa data menunjukkan bahwa insiden kanker kolorektal sudah tinggi pada pasien dengan batu kandung empedu sebelum kolesistektomi, dan Yifu Zou melaporkan bahwa di antara 10 kasus kanker kolorektal yang dikombinasikan dengan batu kandung empedu, hanya satu kasus kanker kolorektal yang terjadi setelah kolesistektomi, sedangkan sembilan kasus lainnya memiliki kandung empedu yang tidak direseksi; Turnen melaporkan bahwa di antara 108 kasus penyakit kombinasi, 32 kasus (29,6%) kanker kolorektal terjadi setelah kolesistektomi, sedangkan sebanyak 76 kasus (70,4%) terjadi tanpa reseksi. Monnes melaporkan 30 kasus penyakit gabungan, dengan 9 kasus (30%) kanker kolorektal terjadi setelah kolesistektomi dan 21 kasus (70%) kandung empedu tanpa reseksi. Di antara 246 kasus kanker kolorektal dari tahun 1980 hingga 1990, 34 kasus dikonfirmasi memiliki batu kandung empedu, dimana 8 kasus (23,5%) terjadi setelah kolesistektomi dan 26 kasus (76,5%) terjadi selama batu kandung empedu. Tingginya angka kejadian kanker kolorektal pada pasien dengan batu kandung empedu dapat dijelaskan dengan adanya faktor patogenik yang sama pada kedua penyakit tersebut. Diet tinggi lemak, tinggi protein dan rendah serat merupakan penyebab kanker kolorektal dan batu kandung empedu. Karbohidrat olahan meningkatkan kejenuhan kolesterol dalam empedu, sehingga lebih mudah membentuk batu. Diet rendah serat memperpanjang waktu tinggal isi usus di dalam usus dan meningkatkan degradasi bakteri asam empedu primer menjadi asam empedu sekunder, DCA yang merupakan asam empedu litogenik dan karsinogenik pada mukosa usus besar. Hal ini, dan banyak lagi, menunjukkan bahwa tidak perlu tersedak oleh indikasi “pemotongan empedu”. Eksisi empedu memiliki sejarah lebih dari 100 tahun dan telah diterima sebagai standar emas untuk pengobatan batu kandung empedu berdasarkan kemanjurannya. Dengan evolusi sejarah dan kemajuan zaman, kekurangan “pemotongan empedu” menjadi semakin jelas. Sudah selayaknya orang-orang yang berpengetahuan luas melakukan upaya untuk meneliti dan mempromosikan “konservasi empedu”. Namun, promosi teknologi baru dan perubahan konsep haruslah sebuah proses, yang tidak akan pernah bisa diselesaikan dengan mengadakan beberapa konferensi nasional atau menerbitkan beberapa artikel lagi; kita harus menahan diri untuk tidak mengirimkan dua draf pada satu waktu, jika tidak, efeknya akan menjadi kontraproduktif; kita harus melakukan pekerjaan kita dengan cara yang praktis dan berbicara dengan data medis yang berbasis bukti; pertama-tama kita harus memahami sepenuhnya semangat pandangan otoritatif para ahli dan memperkenalkan sumbernya, jika tidak, siapa yang tahu jika mereka tidak dikeluarkan dari konteksnya? Ada baiknya juga untuk mengatakan bahwa “bahkan jika ada tingkat kekambuhan 50%, 50% kantung empedu lainnya akan terselamatkan”. Kita bertanya-tanya apakah 50% yang tidak dapat diselamatkan perlu diangkat kantung empedunya lagi, apakah prosesnya akan semudah dan senyaman seperti yang disarankan dalam artikel tersebut? Beberapa orang mengalami serangan berulang dan secara fisik kelelahan; beberapa mengalami kekambuhan dan membutuhkan operasi lain untuk mengangkat kantung empedu mereka; beberapa orang sudah tua dan lemah ketika mereka menjalani operasi lain, yang meningkatkan risiko operasi; beberapa memiliki kantung empedu yang terkena kanker. Apakah menurut Anda ini masih merupakan ide yang baik? Oleh karena itu, studi tentang “pengawetan empedu” harus dilakukan secara bertahap dan terukur tanpa tergesa-gesa, dan tidak boleh dipromosikan dalam skala besar, jika tidak maka akan menjadi kontraproduktif. Akan lebih baik jika mengorganisir unit-unit yang memiliki basis penelitian untuk menerapkannya secara sistematis. Pasien juga harus diberitahu secara rinci tentang keuntungan dan kerugiannya, dan para pemimpin yang relevan harus diberitahu sebagai catatan. Ini karena lingkungan medis saat ini juga tidak dapat diabaikan.