Tulang belakang adalah tulang punggung tubuh, terutama tulang belakang lumbal, yang tidak hanya menopang berat badan di atas pinggul saja dan melakukan gerakan multi-arah seperti fleksi, ekstensi, dan rotasi, tetapi juga melindungi saraf tulang belakang selama menahan berat badan dan bergerak. Karena fungsinya yang kompleks, strukturnya juga kompleks, dengan setiap segmen vertebra yang berartikulasi satu sama lain dalam sendi kecil dan cakram intervertebralis, gigi taring yang saling bertautan, masing-masing dengan membran sinovial dan kapsul sendi, dikelilingi oleh banyak ligamen dengan berbagai ukuran dan panjang serta otot-otot yang mengatur pergerakan tulang belakang. Semua jaringan ini tunduk pada tekanan konstan, keausan, degenerasi dan kelelahan selama menahan beban dan gerakan, dan akibatnya orang memiliki riwayat nyeri punggung bawah hampir setiap saat dalam hidupnya. Diskus intervertebralis lumbal memiliki fungsi dan struktur khusus, yaitu wadah elastis yang dikelilingi oleh lempeng tulang rawan dan cincin berserat, diisi dengan inti seperti agar-agar, dengan karakteristik hidrodinamis, seperti bantalan air di antara ruas-ruas tulang belakang, yang memungkinkan gerakan seperti kursi goyang di antara ruas-ruas tulang belakang untuk mengurangi goncangan tulang di tulang belakang. Tekanan internal adalah 60-70kg saat berdiri tegak dan meningkat 30-50kg saat membungkuk ke depan dan meluruskan. saat berolahraga atau membawa benda berat, tekanan dapat langsung meningkat hingga ratusan kilogram dan inti pulpa normal dapat menopang 300kg tanpa pecah. setelah usia 20 tahun, anulus fibrosus mulai mengalami degenerasi dan saat punggung terkilir, terlalu banyak bekerja, kedinginan, basah, atau bahkan terlalu banyak tekanan, hal ini dapat menyebabkan anulus fibrosus pecah dan menyebabkan herniasi. Meskipun herniasi diskus hanya menyumbang sebagian kecil dari kejadian nyeri pinggang, namun dapat menyebabkan linu panggul yang tak tertahankan karena kompresi akar saraf. Insiden diskus lumbal adalah sekitar 1% dari populasi di Amerika Serikat, dengan sekitar 160 dari 100.000 orang dewasa menderita penyakit ini setiap tahun. Statistik dari Swedia menunjukkan bahwa sekitar 35% dari nyeri punggung dan kaki akan berkembang menjadi herniasi diskus lumbal. Kami belum melihat statistik yang sistematis, tetapi dalam beberapa tahun terakhir ini ada tren yang berkembang terhadap diagnosis klinis dan perawatan bedah penyakit ini karena kemajuan alat diagnostik dan metode bedah. Weber dkk. melakukan studi perbandingan perawatan bedah dan non-bedah dan menunjukkan bahwa pemulihan yang memuaskan dapat dicapai dengan salah satu dari kedua perawatan tersebut, dengan tingkat keberhasilan 90%. Perawatan bedah lebih efektif dalam jangka pendek, dengan rasa sakit yang mereda 2-15 hari setelah operasi; perawatan non-bedah membutuhkan waktu sekitar 3 bulan, tetapi ada sedikit perbedaan antara keduanya dalam tindak lanjut jangka panjang (Hekelins, Weber), dan penyakit ini dianggap sebagai kondisi yang dapat sembuh dengan sendirinya. Pada sekitar 10% pasien yang gagal dalam pengobatan atau mengalami kekambuhan gejala, herniasi baru terjadi pada bidang yang sama atau interval lain karena cedera ulang pasca operasi pada punggung bawah, tetapi sebagian besar disebabkan oleh kesalahan diagnosis, kesalahan pengobatan dan kesalahan intraoperatif. Dorongan dan gerakan yang terlalu kuat dapat menyebabkan kerusakan buatan, dan dalam beberapa kasus pembedahan dilakukan ketika tidak ada indikasi untuk pembedahan dan seharusnya tidak dilakukan; pada kasus lain, akar saraf terluka secara tidak sengaja, dura robek, atau pleksus epidural rusak, sehingga mengakibatkan kebocoran darah yang berlebihan atau pembentukan hematoma dan jaringan parut atau adhesi di kemudian hari; atau terlalu banyak sendi kecil yang dibuang atau pengelolaan fossa saphena lateral atau stenosis saluran akar terlewatkan. Kesalahan bedah ini tidak termasuk dalam pengurangan gejala dengan sendirinya. Pembentukan jaringan parut atau adhesi pasca operasi adalah penyebab paling umum dari nyeri berulang dan meningkatkan tingkat pengulangan operasi. Jaringan parut dapat menarik dura ke arah posterior, membatasi pergerakan akar saraf, dan bahkan dapat menyebabkan robekan memanjang pada dura itu sendiri (MeCulloch). Perlekatan dura pada diskus juga dapat mengganggu pergerakan herniasi, dan robekan dura dapat menyebabkan perlekatan pada cauda equina, yang semuanya dapat menyebabkan kambuhnya gejala. Kontraktur parut dapat melibatkan akar saraf di bawah bidang herniasi, dan diskus lumbal yang mengalami herniasi di L4 hingga L5 dapat memengaruhi akar saraf sakralis, sehingga mengaburkan tanda-tanda klinis dan membuat operasi ulang menjadi lebih sulit, dan sering kali membutuhkan sayatan yang lebih besar. Perlekatan akan terkelupas dan pembentukan perlekatan lebih lanjut tidak dapat dihindari. Diskus yang mengalami herniasi dapat menyusut atau diserap sepenuhnya Diskus yang mengalami herniasi adalah istilah umum untuk kondisi ini, yang awalnya berarti herniasi diskus, dan didefinisikan sebagai perpanjangan lokal yang asimetris dari diskus di luar ruang intervertebralis. Dalam hal perubahan anatomis atau patologis, ada tiga jenis herniasi (penonjolan), ekstrusi (ekstrusi), dan kominusi (penyerapan). Tonjolan diskus adalah perpanjangan empat arah dari jaringan diskus di luar pinggiran normal tanpa pecahnya anulus fibrosus, terutama karena satu atau lebih diskus yang terisi atau mengalami degenerasi dan isinya menonjol karena kompresi, yang dapat menyebabkan klaudikasio intermiten pada kasus-kasus yang parah dan umumnya tidak menimbulkan gejala neurologis dan oleh karena itu tidak termasuk dalam diagnosis herniasi diskus. Bush dkk. melakukan pemeriksaan CT pada 165 pasien dengan linu panggul, 96% di antaranya mengalami herniasi, 86% di antaranya diobati dan 14% di antaranya menjalani operasi. Dari 111 kasus yang diobati secara non-operasi, 76% dari herniasi mengalami resorpsi mayor atau lengkap pada CT setelah satu tahun, yang tidak berbeda secara signifikan dengan pasien yang tidak dioperasi. Eagerlund melakukan pemeriksaan CT pada 30 pasien dengan linu panggul. Eagerlund menyimpulkan bahwa ada hubungan yang erat antara pengurangan herniasi dan linu panggul. Pasien dengan kejang dibandingkan dan hasilnya tidak berbeda. Dari 19 pasien yang gejalanya melengkung dan mereda, hanya 3 yang mengalami hilangnya herniasi secara total. delauche-Cavallier pada 21 kasus yang diobati secara non-operatif, 48% mengalami pengurangan herniasi, 19% mengalami pengurangan sedang dan sisanya tidak mengalami perubahan. Herniasi menjadi lebih jelas. Dari 26 kasus yang ditangani secara non-operasi di Bozzao, 48% mengalami pengurangan 70% setelah 6-15 bulan, 15% mengalami pengurangan 30%-70%, 29% tidak mengalami perubahan dan 8% mengalami peningkatan ukuran. Dalam penelitian Marsuhara, penurunan ukuran lebih jelas terlihat. Alasannya mungkin karena herniasi telah menembus anulus fibrosus, mengganggu pembuluh darah epidural dan membentuk hematoma, dan tumpahan isi diskus dapat menyebabkan reaksi inflamasi pada ruang epidural, yang mungkin merupakan kombinasi dari hematoma dan jaringan inflamasi pada fase akut. Pengurangan yang lebih cepat dari tonjolan yang lebih besar mungkin terkait dengan resorpsi bahan-bahan ini. Callncci menunjukkan bahwa perluasan gejala pada beberapa pasien 6 minggu setelah onset mungkin terkait dengan pertumbuhan jaringan granulasi ini. Diskus itu sendiri tidak memiliki sirkulasi, dan ketika fragmen bebas menembus ligamentum longitudinal posterior dan masuk ke dalam kanal tulang belakang yang bersirkulasi, fragmen tersebut dapat diserap dengan relatif cepat. Pada kasus beberapa diskus yang menonjol, reduksi jarang terlihat. Mayoritas ahli telah membuat temuan yang serupa dengan yang di atas, hanya berbeda dalam hubungan antara perubahan ukuran herniasi dan gejalanya, yang masih harus dilihat dan dipelajari lebih lanjut. Triangulasi Diagnosis herniasi diskus lumbal sederhana namun kompleks. Lokasi herniasi yang terlihat pada pencitraan umumnya menentukan tingkat keterlibatan saraf dan sifat nyeri klinis, tetapi tingkat keterlibatan saraf tidak dapat didiagnosis secara akurat hanya berdasarkan ukuran, jenis, dan lokasi herniasi. Kehadiran herniasi sering kali dapat dideteksi pada MRI pada individu yang tidak menunjukkan gejala. Tonjolan kecil dapat menyebabkan rasa sakit yang parah, sementara fragmen bebas yang besar bahkan dapat menyebabkan defisit neurologis. Oleh karena itu, terdapat perbedaan pendapat mengenai penyebab rasa sakit, bahkan ada yang berpendapat bahwa pengaruh bahan kimia tertentu mungkin lebih besar daripada faktor anatomis. Oleh karena itu, penting untuk membedakan antara perubahan anatomis dan presentasi klinis nyeri radikuler. Pada pencitraan sering kali terdapat beberapa herniasi diskus intervertebralis, tetapi sering kali salah satu ruang intervertebralis yang menyebabkan gejala. Ada riwayat yang berasal dari pasien, yang sering kali ambigu dan sering kali mengarah pada penyelidikan yang tidak perlu dan pernyataan yang tidak tepat. Karena alasan ini, diagnosis tidak dapat disimpulkan hanya berdasarkan satu informasi saja. Penting untuk menggabungkan sifat, distribusi, dan gangguan gerakan nyeri dalam riwayat, tes seperti penarikan akar saraf dalam pemeriksaan fisik, dan perubahan anatomi dalam pemeriksaan pencitraan, untuk menghilangkan kekeliruan, menghilangkan kepalsuan dan mempertahankan kebenaran, dan menganalisisnya bersama-sama untuk meningkatkan keakuratan diagnosis. Untuk memudahkan pemula mengingatnya, sebuah segitiga dapat digunakan untuk merepresentasikan hal ini (di bawah). Dalam segitiga, diagnosis didasarkan pada riwayat dan tanda-tanda, dengan pencitraan yang mengonfirmasi keberadaan dan lokasi diskus yang mengalami herniasi. Pada tes mengangkat kaki lurus, penting untuk membedakan antara positif sejati dan positif palsu, apakah pengangkatan kaki yang terbatas disebabkan oleh nyeri radikuler yang disebabkan oleh saraf skiatik, atau nyeri karena penyebab lain seperti sendi, otot, fasia, atau korda saraf tepi. Di Spangfort, tes mengangkat kaki lurus adalah 96,8% positif pada 2504 pasien dengan herniasi diskus lumbal yang terbukti; tingkat kepositifan menurun seiring bertambahnya usia dan hampir sepenuhnya positif pada mereka yang berusia di bawah 30 tahun. Refleks dapat ditingkatkan atau dikurangi pada mereka yang memiliki keterlibatan akar saraf saja, seperti yang dapat terjadi pada banyak kondisi. Tes kekuatan otot harus dilakukan secara rutin; ekstensor c longus dipersarafi oleh L5, paha depan oleh L2 hingga L4, tibialis anterior oleh L4, gluteus medius oleh L5, gastrocnemius dan hallux valgus oleh S1 hingga S2, dan gluteus maksimus oleh S1. Pada pasien dengan gejala infrastinalis, penting untuk membedakan antara nyeri radikularis L5 atau cedera saraf peroneal. Pencitraan diagnostik, khususnya pencitraan resonansi magnetik (MRI), dapat menentukan keberadaan, lokasi dan jenis diskus yang mengalami herniasi, dapat digunakan sebagai referensi untuk tingkat kompresi saraf dan membran tulang belakang serta dapat menentukan apakah herniasi adalah penyebab nyeri. Jika tidak ada herniasi pada MRI, penyebab lain dapat dipertimbangkan untuk menjelaskan gejala atau sindrom.CT dapat mendiagnosis herniasi diskus ekstradural.MRI lebih akurat dalam mendiagnosis fragmen diskus bebas yang hancur, akurasi diagnostik adalah 90,3% untuk MRI, 77% untuk CT, dan 70% untuk mielografi (Forristall, Fries). Keberhasilan perawatan bedah herniasi diskus lumbal jarang didasarkan pada pendekatan bedah, tetapi terutama pada pilihan indikasi bedah, seperti yang disepakati oleh sebagian besar ahli. 90% pasien sembuh dari perawatan non-bedah dan hanya 2% – 4% yang memiliki indikasi bedah. Diagnosis yang akurat harus tersedia sebelum pembedahan. Pencitraan atau perubahan anatomis harus sesuai dengan keterlibatan klinis akar saraf, dan tidak adanya temuan pencitraan yang abnormal harus dianggap sebagai kontraindikasi untuk operasi diskus. Indikasi yang lebih konsisten untuk pembedahan adalah: 1. Indikasi kuat untuk pembedahan (1) Sindrom caudaequina dengan disfungsi buang air kecil dan buang air besar, dengan minimal saddle palsy. (2) Disfungsi motorik progresif yang lebih parah. Jika kekuatan otot kurang dari tingkat 3, ini harus dianggap sebagai indikasi untuk pembedahan, terlepas dari apakah tes angkat kaki lurus positif atau tidak. Indikasi relatif (1) Linu panggul yang tidak dapat ditoleransi yang telah berlangsung selama lebih dari 6 bulan sejak timbulnya atau nyeri berulang selama lebih dari 3 bulan dan belum sembuh dengan pengobatan non-bedah. (2) Pasien yang dapat diobati tanpa pembedahan dan gejalanya mereda, tetapi sangat membutuhkan pereda nyeri. (3) Linu panggul dengan stenosis tulang belakang, baik bawaan atau didapat, sering kali dapat menyebabkan rasa sakit yang parah, terutama pada orang tua, dan pembedahan juga dapat dipertimbangkan. Apa yang dilakukan adalah pembedahan akar saraf, bukan untuk mengangkat diskus Penerapan bedah mikro, terutama untuk anastomosis pembuluh darah halus dan saraf, merupakan perkembangan penting dalam bidang teknik bedah terbaru untuk diskektomi lumbal, memungkinkan pengenalan celah pembuluh darah epidural kecil, memungkinkan pengamatan tunggul ligamentum flavum dan cincin berserat, memungkinkan visualisasi cabang-cabang halus pada saluran masuk akar saraf, memungkinkan penghindaran kerusakan pada dura dan akar saraf, dan Fragmen halus dari nukleus meduler dapat terlihat. Kerugiannya adalah operator kehilangan pandangan di sekitar bidang operasi. Di luar diameter 5 cm, tidak ada yang dapat dilihat. Jika diinginkan pandangan yang lebih luas, posisi lensa harus disesuaikan. Tidak ada ruang untuk menggunakan instrumen yang lebih panjang pada sayatan kecil dan operator hanya melihat ujung instrumen, sehingga kehilangan gerakan tangan dan mata yang terkoordinasi. Jika pemosisiannya tidak tepat, maka akan sulit untuk menghitung urutan tulang belakang dari atas ke bawah seperti pada gaya tradisional. Kedekatan lensa dengan sayatan membuatnya mudah terkontaminasi dan memengaruhi operasi. Tingkat infeksi juga jauh lebih tinggi daripada operasi konvensional (2%) dan tingkat operasi ulang adalah 16%. Beberapa penulis bahkan menyarankan agar operator menggunakan cermin kepala atau menggunakan forsep yang bergagang panjang. Diskektomi perkutan adalah pendekatan bedah yang baru-baru ini dikembangkan melalui sayatan posterolateral posterior, yang memiliki keuntungan karena tidak mengangkat lamina dan tidak memerlukan akses ke kanal tulang belakang, sehingga menghindari perdarahan epidural dan pembentukan adhesi. Selain itu, Hijikata melaporkan penggunaan forsep biopsi untuk mengangkat nukleus hernia dengan tusukan perkutan, dan pemotong nukleus pulposus otomatis telah dirancang. Meskipun ada banyak prosedur yang berbeda, penting untuk diingat bahwa operasi ini adalah untuk akar saraf dan bukan untuk menghilangkan diskus, tetapi untuk melepaskan atau dekompresi akar saraf, sehingga harus berhati-hati agar tidak melukai akar saraf secara tidak sengaja dengan menghilangkan diskus. Terlepas dari pengalaman dokter bedah, tidak mungkin untuk melepaskan diskus sepenuhnya karena ada risiko cedera pada jaringan anterior jika diskus diangkat terlalu dalam atau dieksplorasi. Keterbatasan fleksi tulang belakang pasca operasi berbanding lurus dengan jumlah diskus yang diangkat. Sementara beberapa literatur berpendapat bahwa reseksi total mengurangi tingkat kekambuhan, lebih banyak lagi yang menentangnya, dan lebih memilih reseksi terbatas. Setiap orang dapat melakukan prosedur ini, dengan keahlian yang berbeda-beda, dan jumlah reseksi harus cukup untuk memungkinkan pelepasan akar saraf yang tertekan secara memadai. Pengalaman dan Pelajaran yang Dipetik Herniasi diskus lumbal pertama kali dilaporkan oleh Mixter pada tahun 1934, dan pembedahan di Cina dimulai pada tahun 1945 oleh Profesor Fang Xianzhi. Penulis mengoperasi seorang pekerja jahit pada tahun 1949. Diagnosis dibuat sebelum operasi hanya berdasarkan riwayat dan tanda-tanda, dan karena kurangnya pengalaman, pleksus epidural rusak selama operasi. Rasa sakitnya kambuh beberapa minggu setelah operasi dan operasi diulang setahun kemudian. Setelah beberapa tahun masa tindak lanjut, tidak ada pengurangan rasa sakit yang signifikan meskipun telah dilakukan penjahitan, dan tidak hanya akar saraf yang tidak terselesaikan, tetapi juga adhesi yang luas telah terbentuk. Pasien bisa saja sembuh dengan perawatan non-bedah atau bahkan hanya dengan istirahat selama beberapa minggu, tetapi operasi yang gagal tersebut menyebabkan kerusakan permanen pada pasien, yang masih menjadi peringatan dan penyesalan. Istirahat, menurut pendapat penulis, tidak selalu berarti istirahat total dan tempat tidur yang keras, tetapi posisi apa pun yang mengendurkan otot, mana saja yang nyaman bagi pasien. Gejala-gejala tersebut sering kali memburuk dan tidak kondusif untuk pemulihan.