Evolusi historis Pada tahun 1950-an, Cloward dkk. pertama kali mengusulkan konsep fusi intervertebralis lumbal posterior transforaminal (PLIF), yang menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat fusi dan hasil klinis yang lebih baik karena tersedianya tempat tidur fusi implan yang memadai, suplai darah yang cukup, dan lingkungan biomekanik yang baik untuk fusi intervertebralis. Namun, operasi PLIF juga memiliki keterbatasan tertentu, seperti perlunya pengupasan otot paraspinal yang luas di kedua sisi tulang belakang lumbal, yang mengakibatkan tingkat denervasi otot paraspinal pasca operasi; kebutuhan untuk menghilangkan lebih banyak struktur posterior di kedua sisi, seperti lamina, sendi kecil intervertebralis, dll., Yang secara obyektif melemahkan stabilitas segmen tulang belakang lumbal; dan kebutuhan akan tingkat traksi teknis tertentu pada akar saraf secara bilateral, yang meningkatkan kemungkinan cedera akar saraf. pada tahun 1982, Harms dkk. mengusulkan fusi intervertebralis transforaminal, yang merupakan metode yang paling efektif untuk pengobatan fusi intervertebralis. Harms dkk. mengusulkan pendekatan transforaminal untuk fusi interbody lumbal (TLIF). Pendekatan ini mengkompensasi kekurangan PLIF sampai batas tertentu, karena TLIF hanya melemahkan struktur posterior tulang belakang lumbal secara sepihak, dan umumnya tidak perlu menarik akar saraf selama operasi, yang merupakan keuntungan teknis yang telah menyebabkan promosi teknik TLIF yang cepat. Namun demikian, beberapa kelemahan operasi lumbal posterior terbuka masih memengaruhi efektivitas operasi TLIF. Perkembangan teknik fusi tulang belakang invasif minimal telah bertepatan dengan perkembangan fusi lumbal. 1997, Foley dan Smith mengusulkan teknik retraktor tubular, yang memecahkan masalah akses invasif minimal ke tulang belakang posterior dan mengurangi tarikan dan pengupasan otot-otot paravertebra pada bedah tulang belakang lumbal posterior konvensional. 2001, Foley mengusulkan teknik sekrup pedikul perkutan, yang mengarah pada fusi antarbadan lumbal invasif minimal. 2002, Koo pertama kali melaporkan fusi antarbadan lumbal transpedikular invasif minimal. Koo pertama kali melaporkan teknik fusi interbody lumbal transforaminal posterior invasif minimal (MIS-PLIF), dan pada tahun 2003, Foley pertama kali melaporkan teknik fusi interbody lumbal transforaminal invasif minimal (MIS-TLIF). Setelah hampir 10 tahun pengembangan, MIS-TLIF terus diperkaya dan ditingkatkan dalam hal teknik dan indikasi bedah, dan telah diterima oleh semakin banyak ahli bedah tulang belakang. Indikasi untuk pembedahan: 1) Spondilolistesis lumbal (Meyding I/II) 2) Nyeri pinggang diskogenik 3) Herniasi diskus berulang dengan nyeri pinggang 4) Stenosis foraminalis intervertebralis dengan kompresi akar saraf akibat kolapsnya ruang intervertebralis setelah diskektomi. 5, Pembentukan pseudoarthrosis 6, Lordosis lumbal setelah laminektomi. Deformitas lumbal dengan ketidakseimbangan koronal/sagital. Indikasi relatif 1. Keterlibatan diskus multi-segmen (>3 segmen). Diskus intervertebralis segmen tunggal yang menyebabkan kompresi akar saraf tanpa gejala nyeri punggung bawah dan ketidakstabilan segmen. 3. Osteoporosis yang parah. Anestesi dan posisi Anestesi: anestesi umum, intubasi, sedasi, anestesi kompleks. Pemantauan saraf tulang belakang dapat dilakukan jika tersedia. Posisi tubuh: berbaring tengkurap di atas meja operasi standar, dengan menggunakan kerangka Andrew empat titik, atau menggunakan bantalan toraks, bantalan iliaka, dan lain-lain, untuk menghindari tekanan rongga peritoneum, sambil mengembalikan konveksitas anterior fisiologis normal tulang belakang lumbal. Arah tempat tidur operasi disesuaikan untuk memfasilitasi fluoroskopi lengan-C intraoperatif. Untuk segmen L4/5, tempat tidur bedah dapat sejajar dengan tanah, sedangkan untuk segmen L5/S1, tempat tidur bedah berada pada sudut 20-30 derajat ke tanah untuk menunjukkan dengan jelas ruang intervertebralis yang ditargetkan. Teknik pembedahan 1. Dekompresi Tentukan sayatan bedah dengan bantuan fluoroskopi lengan-C. Tandai sendi intervertebralis kecil di kedua sisi, dan pada fase ortostatik, tandai posisi pedikel di atas dan di bawah ruang intervertebralis bedah. Terakhir, garis lateral pedikel atas dan bawah ditandai. Sayatan bedah dibuat pada garis ini. Sayatan ini memiliki panjang 2-3 cm dan biasanya terletak 2 jari dari garis median. Setelah mengiris fasia dalam, celah dipisahkan di sepanjang pendekatan Wiltse di sisi lateral otot paraspinal. Saluran yang dapat ditarik setingkat demi setingkat ditempatkan, dan setelah dilatasi selesai, bagian bawah saluran kerja ditempatkan di kompleks tuberositas intervertebralis dan lengan fiksasi dikencangkan. Untuk penekanan akar saraf unilateral, sayatan dipilih pada sisi yang bergejala. Eminensia artikularis inferior dan bagian dari eminensia artikularis superior direseksi, dan foramen intervertebralis dibuka seluruhnya untuk meredakan kompresi saraf. Jika pasien memiliki stenosis tulang belakang sentral atau stenosis tulang belakang lateral kontralateral, tempat tidur operasi dapat dimiringkan ke sisi kontralateral dan saluran kerja dapat dimiringkan ke dalam, sehingga ligamentum flavum yang menebal dan hiperplasia dapat terlihat dengan jelas, dan dekompresi penuh dapat dilakukan dengan menggunakan tang penggigit pelat vertebra atau bor gerinda berkecepatan tinggi dengan kelengkungan. 2. Persiapan ruang intervertebralis dan fusi intervertebralis Di bawah saluran kerja, spacer intervertebralis ditempatkan selangkah demi selangkah untuk menghilangkan endplate tulang rawan dan sebagian besar anulus fibrosa dan nukleus pulposus, dan endplate tulang terlihat. Dalam prosesnya, perhatian diberikan pada perlindungan akar saraf superior untuk menghindari cedera. Setelah menyelesaikan persiapan ruang intervertebralis, operasi fusi implan intervertebralis dilakukan. Tulang iliaka kortikal tiga sisi autologus adalah bahan implan yang ideal, tetapi pada saat yang sama, hal ini menimbulkan trauma bedah tambahan dan menyebabkan komplikasi pada area ekstraksi tulang. Sebagai cara alternatif, pilihan umum saat ini adalah menggunakan perangkat fusi intervertebralis (Cage) dengan tulang kanselus autogenus, yang dapat mencapai tingkat fusi yang tinggi dan kemanjuran klinis. Para ahli di luar negeri telah menerapkan perangkat fusi intervertebralis yang dikombinasikan dengan protein morfogenik tulang rekombinan-2 (rBMP2), dll., Dan juga memperoleh hasil yang baik dalam tindak lanjut klinis. Bahan perangkat fusi juga telah mengalami beberapa perbaikan dan inovasi. Dari titanium awal, polietereterketon, yang modulus elastisitasnya lebih dekat dengan jaringan tulang, hingga PL-DLA, bahan polimer yang dapat terurai secara hayati. Berdasarkan fusi intervertebralis, ini juga dapat dikombinasikan dengan fusi implan lateral posterior untuk mencapai fusi 360 derajat. 3. Instrumentasi sekrup pedikel perkutan Dengan bantuan fluoroskopi lengan-C, titik masuk untuk sekrup pedikel dipilih. Biasanya, titik masuk terletak di persimpangan proses transversal dan dasar proses artikular superior. Dibandingkan dengan bedah lumbal posterior terbuka, titik masuk sekrup pedikulanya mungkin lebih ke luar untuk mendapatkan sudut ke dalam yang lebih besar dan untuk meningkatkan daya tahan sekrup terhadap ekstraksi. Setelah menentukan titik masuk jarum, tusukan pedikel dilakukan dengan jarum Jamshidi, dan arah jarum dikoreksi dengan fluoroskopi ortolateral; arah dan kedalaman jarum yang ideal adalah sedemikian rupa sehingga pada fase ortogonal, ujung jarum Jamishdi mendekati batas medial proyeksi pedikel, dan ujung jarum masuk ke badan vertebra pada fase lateral. Setelah memastikan arah dan kedalaman di atas, masukkan jarum pemandu akar lengkung, dan lakukan penyadapan akar lengkung dengan keran berlubang. Perhatian harus diberikan pada posisi jarum pemandu, tidak hanya untuk mencegah jarum pemandu mundur selama operasi, tetapi juga lebih memperhatikan proses penyadapan untuk memasukkan jarum pemandu, yang dapat menyebabkan cedera pada organ dalam dan pembuluh darah besar jika menembus bagian anterior badan vertebral. Kencangkan sekrup pedikel dengan panjang yang sesuai setelah menyelesaikan penyadapan. Ulangi langkah di atas untuk memasang sekrup pedikel yang tersisa. Tergantung pada prosedur spesifik dari berbagai merek sistem fiksasi pedikel, batang fiksasi ditempatkan, kompresi segmental dilakukan, lordosis lumbal dipulihkan, dan fiksasi akhir diselesaikan. Harus berhati-hati agar tidak melakukan kompresi berlebihan, karena hal ini dapat menyebabkan stenosis foraminal, terutama jika sisi kontralateral belum didekompresi. Beberapa penulis menganjurkan untuk menempatkan sekrup pedis kontralateral dan menyangga ruang intervertebralis untuk imobilisasi sementara sebelum melanjutkan dengan dekompresi ipsilateral dan fusi interbody. Sayatan ditutup lapis demi lapis, dan drainase biasanya tidak diperlukan. Manajemen pasca operasi Hari pertama pasca operasi turun ke tanah, dan keluar dari rumah sakit dalam waktu tiga hari untuk memulihkan diri. Kemanjuran klinis Secara umum, kemanjuran MIS-TLIF sebanding dengan operasi TLIF konvensional, tetapi memiliki keunggulan yang jelas dalam hal trauma terkait operasi, perdarahan intraoperatif, waktu rawat inap, dan waktu pemulihan. Tentu saja, MIS-TLIF juga memiliki kurva pembelajaran yang curam, paparan radiasi, dan fitur terkait lainnya yang perlu mendapat perhatian. Peng dkk. membandingkan hasil tindak lanjut dua tahun dari MIS-TLIF dan operasi TLIF konvensional, dan hasil klinisnya serupa, tetapi MIS-TLIF memiliki lebih sedikit rasa sakit pada periode awal pasca operasi, rawat inap yang lebih pendek, pemulihan dini, dan lebih sedikit komplikasi, dan Dhall secara retrospektif membandingkan hasil tindak lanjut klinis MIS-TLIF dengan TLIF terbuka, dan hasil klinisnya serupa, tetapi perdarahan intraoperatif lebih sering terjadi pada kelompok terbuka, dan masa inap di rumah sakit lebih lama. Selznick melaporkan bahwa MIS-TLIF dapat digunakan dengan sukses pada pasien revisi lumbal tanpa peningkatan kerusakan saraf atau perdarahan intraoperatif, tetapi dengan peningkatan insiden robekan dural. Para penulis mencatat bahwa MIS-TLIF untuk pasien revisi lumbal cukup menantang dan harus dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman. Tindak lanjut dari 131 kasus MIS-TLIF secara berturut-turut di institusi kami menunjukkan bahwa kemanjuran klinis MIS-TLIF tidak kalah dengan operasi TLIF terbuka; namun, dalam hal perdarahan intraoperatif, lama rawat inap di rumah sakit, komplikasi intraoperatif, dan biaya relatif dari prosedur dan pengobatan, MIS-TLIF memiliki keuntungan yang signifikan. Kami juga telah melakukan eksplorasi yang bermanfaat dan mengumpulkan pengalaman tertentu dalam penerapan teknologi MIS-TLIF untuk pengobatan lumbal isthmic slip dan nyeri punggung bawah diskogenik lumbal, serta bedah MIS-TLIF dengan bantuan teknologi navigasi komputer. Kesimpulan Sebagai teknik khusus, teknik ini memiliki hukumnya sendiri. Pertama, kurva pembelajarannya curam. Dibandingkan dengan operasi TLIF tradisional, waktu operasi lebih lama; untuk ahli bedah yang tidak berpengalaman, dekompresi yang tidak memadai, robekan dural, trauma saraf, dan dislokasi sekrup pedikel juga merupakan komplikasi yang umum terjadi. Kedua, paparan radiologi: pemosisian intraoperatif dan fiksasi internal MIS-TLIF bergantung pada bantuan pencitraan, yang menghasilkan waktu paparan sinar-X yang lama bagi dokter bedah dan pasien; Namun, seperti yang ditunjukkan oleh Voyadzis, penguasaan teknologi baru apa pun membutuhkan waktu, kesabaran, dan keuletan di pihak dokter bedah. Kami percaya bahwa pelatihan dan pembelajaran teknik khusus tulang belakang invasif minimal harus diperkuat, dan kelayakan menggabungkan teknologi navigasi komputer dengan teknik bedah tulang belakang invasif minimal harus dieksplorasi untuk meningkatkan akurasi pembedahan dan mengurangi risiko prosedur pembedahan.