I. Apa yang dimaksud dengan sindrom antifosfolipid? Sindrom antifosfolipid APS, adalah penyakit autoimun sistemik. Ditandai dengan adanya trombosis vena atau arteri dan/atau kehamilan patologis dengan bukti laboratorium yang persisten dari aPL. Kedua, apa saja yang termasuk dalam riwayat kehamilan patologis sebagaimana didefinisikan oleh APS? 1. Lebih besar dari atau sama dengan 1 kematian janin yang tidak dapat dijelaskan pada usia kehamilan lebih besar dari atau sama dengan 10 minggu, tetapi USG prenatal atau pemeriksaan fisik pascakelahiran langsung menunjukkan anatomi janin yang normal. 2. Lebih besar dari atau sama dengan 1 kejadian persalinan prematur pada bayi yang secara morfologis normal pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu akibat preeklamsia berat, eklamsia, atau ciri-ciri yang konsisten dengan insufisiensi plasenta. 3. Lebih besar dari atau sama dengan 3 kali kehilangan janin spontan yang tidak dapat dijelaskan, berurutan, pada usia kehamilan kurang dari 10 minggu yang membutuhkan pengecualian dari kelainan anatomis atau tingkat hormon pada ibu, serta pengecualian dari kelainan kromosom pada ibu dan ayah. 3. Bagaimana penanganan wanita dengan kehamilan yang tidak normal? 1. Untuk wanita dengan diagnosis APS berdasarkan kriteria laboratorium aPL dan adanya 1 atau lebih kehilangan janin yang lebih besar dari atau sama dengan 10 minggu kehamilan atau 3 atau lebih keguguran spontan yang tidak dapat dijelaskan secara berturut-turut yang kurang dari 10 minggu kehamilan, direkomendasikan agar terapi aspirin dosis rendah (50-100 mg/d) dimulai pada saat mencoba untuk hamil dan terapi LMWH dosis profilaksis dimulai setelah konfirmasi kehamilan intrauterin; Aspirin dosis rendah dan heparin biasa dosis profilaksis atau dosis sedang juga merupakan alternatif yang masuk akal. Terapi kombinasi tampaknya hanya sedikit meningkatkan hasil dibandingkan dengan aspirin saja. 2. Pada pasien wanita dengan riwayat 2 kali atau lebih keguguran, angka kelahiran hidup sebesar 70% hingga 80% telah dilaporkan dengan terapi obat. Namun, risiko komplikasi terkait kehamilan (persalinan prematur, preeklampsia, hambatan pertumbuhan) tetap meningkat bahkan pada kelompok pasien yang mencapai kelahiran hidup. 3. Kelahiran prematur yang berhubungan dengan insufisiensi uteroplasenta: Untuk wanita dengan diagnosis APS berdasarkan aPL positif dan adanya lebih dari atau sama dengan 1 kelahiran prematur dari bayi yang secara morfologis normal sebelum usia kehamilan 34 minggu karena preeklamsia berat, eklamsia, atau manifestasi insufisiensi plasenta lainnya, kami sarankan untuk memulai terapi aspirin dosis rendah (50-100 mg / hari) di akhir masa kehamilan awal (usia kehamilan 13 minggu), dan melanjutkannya hingga persalinan. persalinan. Beberapa dokter juga akan memberikan LMWH, tetapi tidak ada uji coba yang mendukung atau menolak rekomendasi ini. LMWH yang dikombinasikan dengan aspirin dosis rendah diberikan ketika terapi aspirin gagal atau ketika pemeriksaan plasenta menunjukkan adanya peradangan mekonium yang luas dan vaskulopati dan/atau trombosis, meskipun rejimen ini belum divalidasi dalam uji coba secara acak. 5. Pasien aPL-positif yang tidak memenuhi kriteria klinis untuk APS: Hanya ada sedikit data yang tersedia untuk memandu pengobatan wanita hamil yang secara kebetulan ditemukan aCL atau LA-positif secara terus-menerus tetapi tidak memenuhi kriteria diagnostik klinis untuk APS. Kehamilan yang berhasil dicapai pada lebih dari 50 persen wanita tersebut tanpa adanya pengobatan farmakologis. Pilihan pengobatan untuk pasien-pasien ini termasuk tidak ada pengobatan, aspirin dosis rendah saja (50-100 mg/d), atau aspirin dosis rendah yang dikombinasikan dengan dosis profilaksis heparin. Mengingat ketidakpastian kehamilan patologis pada pasien-pasien ini, keputusan pengobatan perlu dibuat secara individual. Terapi aspirin dosis rendah saja didukung untuk pasien-pasien ini. 6. Pasien wanita positif aPL dengan IVF-Kami tidak memberikan terapi antitrombotik profilaksis pada wanita yang positif aCL atau LA tetapi tidak memenuhi kriteria klinis yang relevan untuk APS selama fertilisasi in vitro (IVF). Kehadiran aPL saja tampaknya tidak mempengaruhi tingkat kehamilan atau hasil kehamilan pada pasien yang menjalani IVF. Pasangan yang menjalani program IVF tidak diharuskan untuk dievaluasi untuk aPL, dan data yang tersedia tidak mengkonfirmasi bahwa pengobatan pada populasi ini dapat dibenarkan. Namun, masalah ini masih kontroversial karena heterogenitas penelitian ini dan uji aCL yang berbeda yang digunakan. IV. Apa yang perlu dipantau pada kehamilan APS? 1 . Meningkatkan frekuensi tes persalinan. 2, Pengujian rutin: jumlah trombosit, konsentrasi kreatinin serum, rasio protein / kreatinin urin, serum alanine aminotransferase (ALT) dan mentholatum transaminase (AST), dan perbandingan sebelum dan sesudah dapat dilakukan ketika penyakit APS aktif atau ketika komplikasi lain terjadi pada akhir kehamilan. 3. Skrining antibodi anti-Ro/SSA dan anti-La/SSB. Jika salah satu dari autoantibodi terkait lupus ini ada, autoantibodi yang lain mungkin juga ada, dan antibodi ini dapat berdampak pada janin/neonatus. 4. Pemeriksaan ultrasonografi pada usia kehamilan 20 minggu untuk memperkirakan tanggal persalinan. Serangkaian pemeriksaan ultrasonografi dilakukan setiap 3-4 minggu sekali mulai dari akhir pertengahan atau awal akhir trimester kedua untuk menilai pertumbuhan janin dan volume cairan ketuban. V. Perawatan Rutin APS 1. Perawatan perinatal: Heparin harus dihentikan 24 jam sebelum persalinan dan melahirkan untuk memberikan anestesi intratekal dan meminimalkan perdarahan terkait persalinan. Kami menjadwalkan persalinan (induksi atau bedah caesar) pada usia kehamilan 39 minggu untuk mengontrol waktu penghentian obat antitrombotik. Pasien dengan kejadian trombotik sebelumnya tidak boleh menghentikan antikoagulan lebih dari 48 jam. 2. Aspirin dosis rendah dapat dihentikan kapan saja setelah usia kehamilan 36 minggu, idealnya 7-10 hari sebelum persalinan, dan beberapa penelitian telah melaporkan sedikit peningkatan risiko perdarahan ringan, terutama perioperatif, jika obat ini dilanjutkan. Pada pasien dengan riwayat komplikasi atherothrombotik yang serius di masa lalu (misalnya, stroke atau infark miokard), manfaat potensial dari penurunan risiko dari penggunaan aspirin yang berkelanjutan selama persalinan dan kelahiran lebih besar daripada risiko yang lebih rendah dari perdarahan sayatan bedah. 3. Perawatan pascapersalinan: Wanita yang memenuhi kriteria laboratorium aPL dan memiliki riwayat kejadian trombotik arteri atau vena di masa lalu memiliki risiko lebih tinggi untuk kambuh dan biasanya memerlukan antikoagulan warfarin seumur hidup, dan oleh karena itu harus memulai kembali antikoagulan warfarin setelah melahirkan. Tidak ada data berkualitas tinggi yang tersedia untuk memandu terapi pascapersalinan pada pasien dengan APS tanpa kejadian trombotik sebelumnya atau pada pasien yang murni positif aPL. Inisiasi atau kelanjutan antikoagulasi pada semua pasien tersebut atau pada kelompok tertentu dari mereka masih kontroversial. Jika wanita diobati secara prenatal dengan ASA dosis rendah dan dosis profilaksis heparin, kami melanjutkannya selama 6 minggu pascapersalinan. Pasien aPL-positif tanpa riwayat pribadi dan keluarga dengan kejadian trombotik sebelumnya mungkin tidak memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kejadian trombotik vena yang berhubungan dengan kehamilan, tetapi dianjurkan agar pasien dengan riwayat keluarga yang mengalami kejadian trombotik mendapatkan antikoagulasi pascapersalinan. Penelitian Nîmes Antiphospholipid Syndrome in Obstetricians, Gynecologists, and Haematologists Study mengikuti pasien dengan APS yang didiagnosis berdasarkan riwayat reproduksi tanpa riwayat kejadian trombotik selama rata-rata tindak lanjut 9,3 tahun. Pasien-pasien ini mengalami peningkatan risiko trombosis vena dalam seumur hidup (aHR 1,85, 95% CI 1,50-2,28; kejadian tahunan 1,46%) dan peningkatan risiko stroke seumur hidup (aHR 2,10, 95% CI 1,08-4,08; kejadian tahunan 0,17%) dibandingkan dengan wanita tanpa trombofilia. Meskipun tidak ada penelitian khusus yang telah dilakukan, risiko pascakelahiran pada pasien-pasien ini mungkin sangat tinggi karena status pascakelahiran merupakan faktor risiko kejadian tromboemboli. VI.Regimen lini kedua setelah kegagalan terapi konvensional 1. Imunoglobulin intravena: Gammaglobulin intravena (iIVIG) telah dicoba pada pasien yang gagal terapi konvensional [untuk diterapkan selama percobaan kehamilan berikutnya, 0,4 g / (kg-d), 5 hari per bulan], namun kemanjuran rejimen ini belum terbukti. Namun, penulis topik ini juga telah menggunakan IVIG pada sejumlah kecil pasien berisiko tinggi dengan beberapa kehilangan kehamilan yang dikombinasikan dengan sindrom HELLP atau APS katastropik. Sebuah studi pendahuluan multisenter, acak yang melibatkan 16 wanita dengan APS yang terdefinisi dengan baik menemukan bahwa pengobatan dengan IVIG tidak secara signifikan meningkatkan kejadian preeklampsia, pembatasan pertumbuhan janin, pemantauan jantung janin yang buruk, dan masuknya bayi baru lahir ke unit perawatan intensif, dan tidak secara signifikan memperbaiki usia kehamilan saat persalinan atau berat badan lahir. usia kehamilan saat persalinan dan berat lahir. Namun, tidak jelas apakah ini juga bermanfaat bagi pasien yang gagal dalam pengobatan awal dengan ASA dosis rendah yang dikombinasikan dengan heparin. Tidak ada perbedaan dalam tingkat kelahiran hidup antara 53 pasien perempuan dengan APS yang diobati dengan IVIG di satu pusat kebidanan dan 29 pasien perempuan yang diobati dengan prednison dan ASA dosis rendah di pusat lain (yang semuanya pernah mengalami abortus spontan sebelumnya) (masing-masing 78% dan 76%). Namun, persentase pasien yang mengalami hipertensi atau diabetes ibu lebih rendah pada kelompok yang diobati dengan IVIG (5% vs 14%). Sebuah penelitian yang melibatkan 40 wanita membandingkan kemanjuran terapi kombinasi ASA dosis rendah dan LMWH dengan penerapan IVIG untuk pencegahan kehilangan janin berulang. Setiap kelompok menerima LMWH (5700 U/d, subkutan) dan ASA (75 mg/d) atau IVIG (400 mg/kg intravena selama 2 hari dan 400 mg/kg setiap bulan setelahnya), angka kelahiran hidup lebih tinggi pada kelompok kombinasi LMWH dan ASA dosis rendah dibandingkan dengan kelompok yang diobati dengan IVIG (masing-masing 84 dan 57 persen), dan pada kedua kelompok terdapat Tidak ada efek samping serius yang berhubungan dengan pengobatan dan tidak ada kejadian tromboemboli. 2. Pertukaran plasma terapeutik: Pertukaran plasma terapeutik telah digunakan untuk mengobati wanita hamil dengan diagnosis APS yang dikonfirmasi yang gagal mencegah kehilangan kehamilan dengan terapi lini pertama (ASA dan/atau heparin). Data saat ini terbatas pada beberapa laporan kasus dan satu studi seri kasus kecil. Uji coba acak dan seri kasus yang lebih besar diperlukan untuk menentukan apakah pertukaran plasma terapeutik dengan atau tanpa IVIG memiliki peran dalam praktik klinis yang tidak terbatas pada pengobatan APS berat, dan penggunaan pertukaran plasma terapeutik untuk meningkatkan hasil kehamilan harus dibatasi pada uji klinis karena potensi fluktuasi dramatis dalam pertukaran cairan dan komplikasi serius selama pengobatan. 3, Hydroxychloroquine: Dalam model tikus, agen antimalaria hidroksiklorokuin tampaknya membalikkan aktivasi trombosit yang disebabkan oleh IgGaPL manusia, sehingga membalikkan sifat trombotik aPL, dan tampaknya menghambat kadar aPL manusia [. Wanita dengan kehilangan kehamilan berulang terkait APS dapat memperoleh manfaat dari hal ini. Meskipun data berkualitas tinggi belum tersedia, data retrospektif pada manusia dan data hewan percobaan menunjukkan kemungkinan manfaat aplikasi hidroksiklorokuin pada pasien dengan APS. Studi seri kasus tidak menemukan efek teratogenik hidroksiklorokuin pada wanita hamil dengan komorbiditas SLE dan telah menerima tingkat aborsi spontan yang sama dengan pasien wanita yang tidak diobati. 4. Glukokortikoid: Glukokortikoid (dan obat sitotoksik lainnya seperti siklofosfamid dan rituximab) tidak terbukti bermanfaat bagi individu yang tidak hamil dengan APS, dan obat ini diketahui menyebabkan efek samping. kadar aPL tampaknya relatif resisten terhadap terapi imunosupresif, dan hanya ada sedikit bukti bahwa obat ini mengubah jalannya keadaan hiperkoagulasi. Penelitian yang menilai kemanjuran glukokortikoid dalam mengurangi risiko hasil kehamilan yang merugikan telah memberikan hasil yang tidak konsisten. Namun, penelitian secara konsisten menegaskan bahwa terapi steroid meningkatkan risiko efek samping obstetrik dan maternal, termasuk ketuban pecah dini, persalinan prematur, hambatan pertumbuhan janin, infeksi, preeklampsia, diabetes melitus gestasional, keropos tulang maternal (terutama bila digunakan bersama dengan heparin) dan nekrosis iskemik, dan rejimen ini telah ditinggalkan.