Kanker tiroid terdiferensiasi (Differentiated thyroid cancer/DTC) adalah neoplasma ganas tiroid yang paling umum, termasuk karsinoma papiler dan folikel, terhitung sekitar 90% dari semua tumor tiroid. Insiden kanker tiroid terus meningkat dalam beberapa tahun terakhir, sebesar 240% dalam 30 tahun, dengan sekitar 75% di antaranya terjadi pada wanita [1]. Masih ada kontroversi dalam diagnosis dan pengobatan DTC, seperti pendekatan bedah dan luasnya reseksi lokasi kanker primer, apakah akan melakukan diseksi kelenjar getah bening dan luasnya diseksi, indikasi dan kemanjuran terapi radioiodin pasca operasi, kebutuhan akan terapi endokrin, dan pengobatan setelah kekambuhan atau metastasis, dll. Pedoman terbaru yang diperbarui untuk pengobatan standar kanker tiroid yang terdiferensiasi yang diterbitkan oleh American Thyroid Association (ATA) (2009) dan Pedoman NCCN yang baru (2010) adalah panduan yang berguna untuk manajemen klinis, dan penelitian yang relevan masih terus bermunculan, yang menyarankan persyaratan dan pilihan baru. 1. Diagnosis kanker tiroid terdiferensiasi Riwayat, gejala, dan tanda Sebagian besar kanker tiroid terdiferensiasi tidak memiliki gejala yang jelas pada tahap awal. Pasien mungkin menemukan nodul tiroid di leher secara tidak sengaja atau selama pemeriksaan, atau pembesaran kelenjar getah bening serviks yang tetap tanpa massa tiroid yang jelas, atau mereka mungkin mencari pertolongan medis karena suara serak yang baru berkembang atau kesulitan bernapas dan menelan. Pada pemeriksaan fisik, massa tanpa rasa sakit di dalam kelenjar dengan batas yang tidak jelas, permukaan yang tidak rata, tekstur yang keras, sedikit mobilitas atau fiksasi lengkap dapat teraba, sering disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening serviks ipsilateral [2]. Beberapa pasien dengan DTC memiliki faktor risiko tertentu, seperti riwayat keluarga kanker tiroid, penyakit autoimun, dan riwayat sinar-X dosis tinggi atau radioterapi ke leher. Namun demikian, kanker tiroid tidak memiliki gejala spesifik dan presentasi klinisnya tidak mudah dibedakan dari penyakit jinak seperti gondok nodular dan tumor tiroid. Diagnosis kadang-kadang sulit untuk dikonfirmasi berdasarkan riwayat medis dan pemeriksaan fisik saja, juga tidak dapat disimpulkan jinak atau ganasnya tumor berdasarkan ukuran dan tingkat pertumbuhannya. Ultrasonografi Ultrasonografi memiliki keunggulan ekonomis, non-invasif dan dapat direproduksi, dan telah menjadi salah satu metode skrining yang disukai untuk kanker tiroid. Pemeriksaan ultrasonografi nodul di leher menunjukkan hipoekoik, suplai darah yang kaya di nodul, margin yang tidak teratur, mikrokalsifikasi di nodul, tidak adanya halo atau tinggi nodul melebihi lebar, yang semuanya menunjukkan keganasan. Faktor-faktor seperti apakah nodul itu soliter, ukuran nodul dan jenis kelamin tidak berkorelasi secara signifikan dengan jinak atau keganasan [3]. Selain itu, USG serviks penting dalam evaluasi pra operasi kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid yang dibedakan untuk menentukan apakah metastasis kelenjar getah bening serviks telah terjadi dan untuk memungkinkan lokalisasi yang akurat. Kelenjar getah bening serviks lateral ≥ O.8 cm dan kelenjar getah bening paratrakeal ≥ O.5 cm didiagnosis sebagai metastasis jika berbentuk bulat atau oval; memiliki aliran darah perikortikal yang melimpah, demarkasi kortikomeduler yang kurang jelas dan hilangnya struktur meduler; memiliki batas yang kurang jelas, morfologi tidak teratur dan ekogenisitas internal yang kuat; memiliki suplai darah yang melimpah di kelenjar getah bening dengan kalsifikasi seperti pasir kecil dan telah secara signifikan meningkatkan kecepatan aliran arteri puncak dan indeks resistensi [4]. CT secara signifikan lebih sensitif daripada USG pada setiap tingkat leher, pencitraan resonansi magnetik menunjukkan perubahan kistik kecil dan perdarahan pada kanker tiroid secara signifikan lebih baik daripada CT, dan pencitraan nuklida terutama digunakan untuk menentukan sifat kelenjar getah bening. kelenjar getah bening yang ditemukan pada CT dengan nekrosis sentral atau perubahan kistik, peningkatan kortikal lebih besar daripada kepadatan otot, atau kalsifikasi dianggap sebagai kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening metastatik, ukuran? Kriteria hanya digunakan untuk zona VI, yaitu kelenjar getah bening metastasis dengan diameter aksial maksimum ≥5? mm. Untuk analisis terperinci dari hasil CT scan di semua tingkatan, sensitivitas sedikit lebih tinggi daripada spesifisitas, dan diagnosis kelenjar getah bening di zona lateral cenderung lebih akurat daripada di zona sentral, dengan spesifisitas yang signifikan secara statistik.5 MRI dapat mencitrakan ke berbagai arah, memfasilitasi deteksi kelenjar getah bening metastasis di leher, dan juga dapat melakukan pemindaian yang ditingkatkan pada hipertiroidisme. Nodul hangat yang terlihat pada pemindaian nuklir tidak dapat secara pasti menyingkirkan kanker, tetapi nodul dingin dapat membantu dalam diagnosis kanker tiroid. Berbagai tes pencitraan memiliki kemampuan terbatas untuk membedakan nodul tiroid jinak dari ganas dan harus dikombinasikan dengan aspek klinis. Aspirasi jarum halus (FNAB-sitologi) dan aspirasi jarum halus yang dikombinasikan dengan tiroglobulin (FNAB-Tg) adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk evaluasi nodul tiroid. FNAB-Tg lebih akurat dan sensitif daripada sitologi aspirasi jarum halus dalam diagnosis metastasis kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid[6] , terutama dalam diagnosis kelenjar getah bening metastasis kistik Nilai ambang batas untuk diagnosis FNAB-Tg adalah 1,1 mikrogram / mL[7] , yang berharga dalam diagnosis kualitatif kelenjar getah bening jinak dan ganas dan dalam membedakan jenis patologis kelenjar ganas. . Untuk nodul kistik, tumor folikel atau eosinofilik di mana hasil FNA tidak meyakinkan, dan lesi folikel yang sifatnya tidak pasti, konfirmasi patologis diagnosis diperlukan bersamaan dengan pembedahan. Tujuan pengobatan untuk kanker tiroid berdiferensiasi adalah untuk mengangkat lokasi utama tumor, jaringan yang sakit yang telah menyebar di luar selubung tiroid dan kelenjar getah bening serviks yang terpengaruh; untuk meminimalkan pengobatan dan kecacatan yang terkait dengan penyakit; untuk menentukan stadium tumor secara akurat; untuk mengobati tumor dengan 131I pada waktu yang tepat pasca operasi; untuk secara akurat memantau penyakit untuk kekambuhan dalam jangka panjang pasca operasi; dan untuk meminimalkan risiko kekambuhan dan metastasis. Pembedahan diakui sebagai pilihan terbaik untuk kanker tiroid, tetapi ada perdebatan tentang luasnya eksisi tiroid, apakah diseksi kelenjar getah bening serviks secara rutin dilakukan dan luasnya diseksi limfatik. Pengobatan lokasi primer Pilihan bedah meliputi lobektomi, eksisi bilateral total dan eksisi bilateral subtotal. Tiroidektomi total atau subtotal adalah pengobatan yang lebih umum di negara-negara Barat. Indikasi untuk tiroidektomi total (tiroidektomi subtotal): diameter tumor >1cm; adanya nodul tiroid kontralateral terhadap tumor; riwayat radioterapi ke kepala dan leher; riwayat keluarga kanker tiroid; usia >45 tahun; diagnosis pra-operasi atau intraoperasi lesi ganas. Luasnya tiroidektomi dapat memengaruhi tingkat kekambuhan lokal, dengan risiko kekambuhan 24% dan risiko kematian 49% setelah lobektomi, bahkan untuk tumor 1 hingga 2 cm; tiroidektomi total secara signifikan meningkatkan tingkat kekambuhan pasca operasi dan kelangsungan hidup pada pasien dengan tumor >1 cm. Untuk pasien yang dapat menjalani tiroidektomi total dengan aman, penting bahwa operasi pertama selesai untuk meningkatkan peluang kesembuhan pasien, kecuali kankernya kecil dan berbahaya (<1 cm), terbatas pada perineum dan tanpa metastasis kelenjar getah bening lokal atau jauh [8]. Hal ini juga telah menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan pada pasien yang menjalani tiroidektomi total (2,8%) mirip dengan pasien yang diobati dengan operasi subtotal (2,5%) [9]. Setelah tiroidektomi parsial, tingkat kanker residual tinggi, tetapi dengan pemahaman yang lebih baik tentang karakteristik biologis kanker tiroid dan fungsi tiroid dan dari hasil tindak lanjut klinis jangka panjang, banyak ahli masih menganjurkan lobektomi kelenjar plus isthmus untuk pasien tanpa riwayat radiasi leher, tidak ada metastasis jauh, tidak ada invasi ekstra tiroid dan diameter tumor <4 cm. Selain itu, untuk pasien berusia <15 tahun, reseksi subtotal direkomendasikan, dan lobektomi total harus dilakukan dengan hati-hati. Kesimpulannya, pilihan prosedur harus didasarkan pada kondisi pasien, komplikasi pasca operasi, prognosis dan tingkat kekambuhan. Pembedahan kelenjar getah bening Kanker tiroid yang terdiferensiasi memiliki tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks yang tinggi, dan area yang paling sering terlibat adalah zona II, III, IV, V dan VI. Sekarang ada konsensus tentang apakah akan melakukan diseksi kelenjar getah bening pada satu atau kedua sisi leher pada pasien dengan kelenjar getah bening serviks positif, tetapi ada pendapat yang berbeda tentang apakah akan melakukan diseksi kelenjar getah bening serviks profilaksis pada kasus negatif dan prosedur mana yang harus dipilih. Pendekatan bedah yang ideal adalah melakukan diseksi kelenjar getah bening serviks yang berbeda tergantung pada kondisi masing-masing pasien, yaitu prinsip bedah individual. Pedoman untuk pengelolaan kanker tiroid terdiferensiasi di Tiongkok (draf awal) mengharuskan jika kelenjar getah bening negatif, setidaknya diseksi kelenjar getah bening sentral (Zona VI) harus dipertimbangkan; jika ada kelenjar getah bening positif di Zona VI, diseksi kelenjar getah bening serviks lateral (Zona II-IV) harus ditambahkan; jika ada kelenjar getah bening positif di Zona II-IV, Zona V harus ditambahkan. Diseksi limfatik serviks sentral adalah diseksi limfatik serviks yang paling umum pada pasien dengan kanker tiroid papiler dan memainkan peran penting dalam pengelolaan kanker tiroid papiler primer dan rekuren. Diseksi limfatik serviks sentral dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan rutin untuk pasien dengan diagnosis klinis yang jelas; diseksi limfatik serviks sentral profilaksis dapat digunakan untuk mengklarifikasi pementasan yang akurat pada pasien berisiko tinggi [10]. Pada pasien dengan DTC dengan tumor berdiameter kurang dari 1 cm, non-invasif, dan di mana USG dan pencitraan mengecualikan kemungkinan metastasis kelenjar getah bening, diseksi kelenjar getah bening pusat rutin tidak wajib dilakukan [11]. Dalam diseksi kelenjar getah bening serviks untuk kanker tiroid, diseksi kelenjar getah bening serviks fungsional, yaitu melestarikan saraf aurikularis mayor, saraf oksipital yang lebih rendah, saraf supraklavikularis, vena jugularis eksterna dan arteri dan vena jugularis transversal atas dasar melestarikan otot sternokleidomastoid, vena jugularis interna, dan saraf kolateral, adalah masuk akal dan layak untuk tujuan mengeradikasi tumor sambil secara efektif mempertahankan sensasi di daerah aurikularis, leher dan daerah supraklavikularis [12]. Untuk DTC, terutama untuk fokus primer yang tidak dapat dioperasi, fokus residual, metastasis berulang atau jauh, RAI dapat digunakan. Pembersihan 131I dari jaringan tiroid residual setelah tiroidektomi total atau subtotal merupakan bagian tak terpisahkan dari rencana pengobatan untuk DTC. Indikasi untuk pengobatan RAI adalah: metastasis jauh, invasi perifer yang terlihat dengan mata telanjang, tanpa memandang ukuran tumor; tumor primer >4cm; tumor 1-4cm dengan metastasis kelenjar getah bening, atau faktor risiko tinggi lainnya (usia, ukuran tumor, status kelenjar getah bening, jenis histologis). dapat digunakan sebagai indikator tindak lanjut yang sangat sensitif setelah perawatan RAI [14]. Selain itu, pemindaian selama ablasi residu RAI dapat digunakan untuk menentukan stadium yang sebelumnya tidak ditentukan dan untuk membunuh sel kanker yang mungkin tersisa. Dengan penilaian risiko yang tepat sesuai dengan sistem stadium AJC edisi ke-7??C/Union International Cancer Control (stadium I, II, III atau IV) dan sistem stratifikasi risiko kekambuhan American Thyroid Association (ATA) (risiko kekambuhan rendah, menengah, atau tinggi), pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi dengan risiko kekambuhan rendah hingga menengah yang menjalani lobektomi atau tiroidektomi total tanpa pengangkatan residu yodium radioaktif memiliki risiko kekambuhan selama 5 tahun. tingkat kekambuhan berkurang menjadi sangat rendah. Pengobatan tambahan dan terapi RAI mungkin diperlukan untuk pasien dengan kanker tiroid dengan Tg serum yang meningkat secara signifikan [15]. Terapi RAI tidak dianjurkan untuk tumor lesi tunggal <1cm dan tidak ada faktor risiko tinggi, dan untuk lesi multipel tetapi semua lesi <1cm dan tidak ada faktor risiko tinggi. Penghambatan terapi hormon perangsang tiroid (TSH) Membran sel mengekspresikan TSHR dan stimulasi TSH meningkatkan ekspresi Tg dan NIS dan mempercepat pertumbuhan tumor. Dengan penghambatan umpan balik dan pengurangan kadar hormon perangsang tiroid, lingkungan yang tidak menguntungkan bagi kekambuhan atau metastasis sel kanker tiroid residual terbentuk dan penerapan LT4 dosis yang lebih besar dari dosis fisiologis dapat menekan kadar TSH sehingga mengurangi tingkat kekambuhan DTC. Karena potensi efek samping metabolik jantung dan tulang dari terapi supresi TSH, dosis Eugenol harus ditentukan berdasarkan kasus per kasus. Juga untuk pasien dengan kanker metastatik yang membutuhkan Eugenol dosis tinggi, dianjurkan untuk rutin memberikan suplemen kalsium (1200mg/hari) dan vitamin D (1000u/hari) dalam jumlah yang cukup. 2. Tindak lanjut Tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk pasien dengan penyakit persisten atau kekambuhan, mereka yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan, pasien dengan tiroidektomi total atau hampir total (atau pengobatan +RAI) dan mereka yang berstatus bebas penyakit (tidak ada bukti klinis atau pencitraan adanya tumor, tidak ada Tg yang terdeteksi dengan penekanan atau stimulasi TSH tanpa adanya antibodi). Pengujian Setelah tiroidektomi total, atau setelah eksisi hampir total + pengobatan RAI, stimulasi TSH tanpa adanya antibodi terhadap Tg diberikan dan pengujian Tg sangat sensitif dan spesifik untuk menentukan kekambuhan atau residu DTC. Jika Tg <0,5ng/L setelah stimulasi TSH, ini menunjukkan bahwa pasien memiliki peluang 98-99,5% untuk kelangsungan hidup bebas tumor. Jika Tg >2ng/L, terutama jika >10ng/L atau meningkat secara persisten, ini adalah indikator yang sangat sensitif dari tumor persisten. Pencitraan Setelah operasi kanker tiroid, pemeriksaan ultrasonografi serviks secara lokal di tempat tidur bedah atau secara kontralateral jika massa hipo atau cukup echogenic dengan sinyal aliran darah yang melimpah di dalam lesi terdeteksi, penting untuk dicatat apakah itu adalah kekambuhan atau kekambuhan kembali kanker. Jika perlu, tusukan histopatologis dengan panduan ultrasound harus dilakukan untuk memastikan diagnosis. Ultrasonografi dapat dengan jelas dan visual menunjukkan manifestasi sonografi dari kelenjar sisa dan jaringan parut jahitan setelah operasi kanker tiroid, dan dapat mendeteksi metastasis kelenjar getah bening di leher dan lesi rekuren lokal dan kontralateral di tempat tidur bedah pada tahap awal, yang merupakan salah satu metode pemeriksaan yang lebih disukai untuk pengamatan tindak lanjut pasca operasi kanker tiroid dan deteksi tepat waktu kekambuhan dan kekambuhan kembali kanker tiroid dan adanya kelenjar getah bening metastasis. Ini memberikan jaminan yang dapat diandalkan untuk diagnosis klinis dan rencana perawatan yang akurat [16]. Selain itu, untuk pasien dengan Tg> 10ng / L dan pemindaian RAI negatif, PET-CT dapat digunakan untuk menemukan dan melokalisasi lesi metastasis berulang. 3. Pengobatan kekambuhan dan metastasis Bagi mereka yang memiliki sisa fokus kanker primer akibat pengobatan bedah yang tidak teratur, atau kekambuhan tumor dan metastasis kelenjar getah bening serviks setelah pembedahan kanker tiroid radikal, diperlukan pengobatan bedah ulang. Pendekatan bedah harus didasarkan pada pendekatan bedah awal, pemeriksaan pasien dan jenis patologi. Perawatan harus dilakukan untuk membedah dan mengekspos saraf laring rekuren untuk menghindari kerusakan dan untuk menghilangkan lesi sepenuhnya. Kunci keberhasilan operasi ulang untuk kanker tiroid adalah melalui pilihan modalitas operasi ulang yang benar dan rasional [17]. Ada korelasi positif yang signifikan antara jumlah kelenjar getah bening ganas yang diangkat dengan operasi ulang dan tingkat penurunan serum Tg. Jika kadar sTg meningkat, ada kemungkinan besar kekambuhan. Pembedahan adalah pengobatan yang efektif untuk PTC yang berulang secara lokal atau persisten, dan serum Tg dapat digunakan sebagai penanda untuk menilai kemanjuran operasi ulang untuk PTC yang berulang secara lokal dan untuk memprediksi kekambuhan kedua [18]. Jaringan tiroid kaya akan pembuluh darah dan pembuluh limfatik, dan sel kanker dapat bermetastasis melalui aliran darah atau metastasis limfatik. Adenokarsinoma folikular lebih rentan terhadap metastasis jauh daripada adenokarsinoma papiler, terutama di paru-paru, tulang dan hati. Fokus metastatik sensitif terhadap radioterapi 131I dan dapat diobati dengan radioterapi. Jika tidak berubah secara signifikan, eksisi lokal lesi dapat dipertimbangkan.