Keloid adalah gumpalan jaringan kulit yang terbentuk oleh proliferasi abnormal jaringan ikat selama proses perbaikan tubuh setelah luka bakar atau cedera ringan, yang ditandai dengan jaringan parut yang meluas melampaui area lesi asli dan menyusup ke jaringan normal di sekitarnya. Pengobatannya selalu menjadi tantangan klinis.
1. Sejarah
Istilah “keloid” diciptakan oleh Alibert pada tahun 1806, dengan mengambil gambar “cakar kepiting” Yunani. Cosman dkk. pertama kali secara sistematis meninjau informasi tentang keloid pada tahun 1961, menggambarkan fitur-fitur presentasi dan pengobatan keloid. Sejak itu, Mancini dan Peacock dkk. telah menjelaskan secara rinci perbedaan antara keloid dan keloid hiperplastik.
2. Keloid dan keloid hiperplastik
Presentasi klinis dan karakteristik histokimia dari keloid (K) dan bekas luka hipertrofik (HS) berbeda; lesi HS terbatas pada area asli cedera, sedangkan K dapat menyerang dermis normal di sekitarnya; HS biasanya muncul dalam waktu 4 minggu setelah penyembuhan luka dan berkembang biak selama beberapa bulan atau lebih sebelum mereda atau bahkan mengalami atrofi. K, di sisi lain, mungkin pertama-tama menunjukkan karakteristik seperti HS dan kemudian mengambil karakteristik keloid. Meskipun keduanya memiliki fibroblast (FB) yang padat, fibroblast keloid (KFB) memiliki tingkat proliferasi yang lebih tinggi dan serat kolagennya lebih tebal dan lebih tebal, dan jelas bergelombang dan tidak terorganisir, sedangkan pada HS serat kolagen relatif sejajar dengan permukaan kulit.
3. Patogenesis
3.1 Perubahan dalam faktor pertumbuhan: Perkembangan keloid diduga terkait dengan peningkatan aktivitas faktor pertumbuhan (transfer faktor pertumbuhan-β, TGF-β, TGF-β).
) dan perubahan dalam matriks ekstraseluler (fibronektin, asam hialuronat, glikan dimerik).
3.2 Perbedaan dalam faktor pertumbuhan: Faktor pertumbuhan transfer-β (TGF-β) dan faktor pertumbuhan yang diturunkan dari trombosit (PDGF) keduanya diproduksi selama penyembuhan luka, tetapi kedua ekspresi tersebut meningkat secara abnormal pada K Fibroblas keloid (KFB) sensitif terhadap respon TGF-β, dan jumlah TGF-β secara signifikan meningkat di zona proliferatif dan deposisi kolagen K. Selain itu, efek sinergis reseptor PDGF dan TGF-β ditingkatkan 4 hingga 5 kali lipat dalam KFB.
3.3
Perbedaan dalam matriks ekstraseluler: Matriks ekstraseluler mengatur aktivitas biologis faktor pertumbuhan, dan pada K, matriks ekstraseluler menunjukkan kelainan, dengan peningkatan jumlah fibronektin (FN) dan glikan dimerik dan penurunan jumlah asam hialuronat, yang biasanya diekspresikan dalam penyembuhan luka. Di K, regulasi disfungsional mereka dikaitkan dengan fenotip fibrillar yang abnormal. Proteoglikan abnormal yang dihasilkan oleh K ini menyebabkan perubahan abnormal dalam struktur matriks ekstraseluler dan kolagen.
Ada tiga penjelasan mengapa faktor pertumbuhan K tidak normal: (i) keterkaitan epitel-matriks mungkin terlibat dalam terjadinya K; (ii) saluran proliferasi yang memungkinkan sel embrionik dewasa yang tidak aktif diaktifkan untuk diaktifkan pada keloid; dan (iii) pada keloid, hipoksia dapat memicu pelepasan faktor pertumbuhan vaskular, meningkatkan proliferasi sel endotel, dan menyebabkan fibroblas memproduksi lebih banyak kolagen.
3.4
Teori pembaharuan kolagen: Disregulasi metabolisme kolagen menghasilkan deposisi kolagen yang masif di K Mikroskop cahaya dan elektron menunjukkan sejumlah besar kolagen di K. Bundel kolagen tidak teratur, tebal dan bergelombang, dan memiliki karakteristik “nodul kolagen”. Rasio kolagen tipe I terhadap tipe III secara signifikan lebih tinggi pada K. Kolagen terutama diproduksi oleh fibroblas dan sel endotel, sementara KFB memiliki kapasitas yang lebih besar untuk produksi pro-kolagen, penghambat kolagenase.
alpha-globuling dan plasminogen activity inhibitor -1, keduanya meningkat pada K, sementara enzim yang mendegradasi kolagen berkurang.
3.5
Ketegangan: Ketegangan mekanis memengaruhi proliferasi fibroblast dan mendorong sintesis kolagen. Studi in vitro dan in vivo telah mengonfirmasi bahwa ketegangan tidak hanya mendorong produksi kolagen, tetapi juga memengaruhi struktur dan pengaturan kolagen dan memengaruhi remodelling kulit. Telah ditunjukkan bahwa sayatan yang sejajar dengan dermis jarang memicu jaringan parut dan sayatan pada persendian sering kali memiliki jaringan parut. Jaringan parut yang lebih jarang terjadi pada orang tua disebabkan oleh fakta bahwa kulit mereka kurang rileks dan tegang. Ketegangan memainkan peran yang lebih signifikan dalam pembentukan bekas luka proliferatif daripada jaringan parut keloid.
3.6 Teori kelainan kekebalan genetik:
K merupakan predisposisi ras berkulit gelap dan memiliki riwayat keluarga sebagai genotipe poligenik. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang dengan K, sering terdapat golongan darah A dan adanya antigen leukosit manusia B14, B21, BW35, DR5 dan DQW3. Pasien dengan keloid sering memiliki riwayat hipoalergi dan peningkatan imunoglobulin E dalam darah.
3.7 Teori reaksi kelenjar kortikal: Setelah kerusakan kulit, unit kelenjar sebasea folikel rambut bersentuhan dengan sirkulasi tubuh, di mana respon imun terhadap limfosit T dipicu. Sitokin interleukin dan TGF-β dilepaskan, menstimulasi kemotaksis sel mast dan mendorong produksi kolagen di FB. Dengan perluasan K, batas-batas unit sebasea folikel rambut terganggu dan kondisinya memburuk.
Keloid terjadi di area dengan banyak kelenjar sebasea, seperti dada, bahu dan area suprapubik. Hal ini juga memungkinkan untuk menjelaskan mengapa keloid tidak terjadi pada hewan tetapi hanya pada manusia. Yang pertama dikaitkan dengan pengurangan sekresi kelenjar sebasea, sedangkan yang kedua dikaitkan dengan penghambatan fungsi kelenjar sebasea. Oleh karena itu, adalah mungkin untuk mencegah perkembangan keloid jika unit sebasea dari folikel rambut dihilangkan sebelum operasi.
4. Pengobatan
4.1 Kortikosteroid: Injeksi deferensone-A intra-lesi saat ini merupakan terapi yang paling efektif dan telah banyak digunakan dalam pengobatan keloid. 10 mg/ml deferensone-A yang disuntikkan ke dalam K
Pengobatan ini efektif bila disuntikkan ke dalam K Ia bekerja dengan menghambat proliferasi fibroblas normal dan keloid, menghambat sintesis kolagen, meningkatkan produksi kolagenase, mengurangi produksi inhibitor kolagenase, menyebabkan perubahan ultrastruktur kolagen dan pemesanan fibril kolagen, dan juga mendegradasi nodul kolagen yang khas di K.
4.2 Eksisi bedah:
Tingkat kekambuhan keloid dengan eksisi sederhana setinggi 40% hingga 100%. penggunaan subeksisi (di dalam keloid) bersama dengan pemisahan laten subkutan mengurangi tingkat kekambuhan karena lebih sedikit manipulasi kolagen yang distimulasi. tingkat kekambuhan dapat dikurangi jika jahitan subkutan dilakukan setelah eksisi K untuk mengurangi ketegangan jahitan kulit. penggunaan seutas sutra tunggal, sama dengan mengurangi respons inflamasi, dapat mengurangi kekambuhan. Pengangkatan jahitan pasca operasi dini juga dapat mengurangi tingkat kekambuhan.
4.3
Radioterapi: radioterapi digunakan sebagai terapi ajuvan setelah reseksi bedah, dan efisiensinya bisa mencapai 65% hingga 99%. Terapi radiasi dapat secara langsung merusak fibroblas dan mempengaruhi struktur kolagen dan susunan serat kolagen. Studi in vitro telah mengidentifikasi bahwa radioterapi dapat menginduksi apoptosis KFB. Inisiasi radioterapi pascaoperasi dini tidak menyebabkan dehiscence luka, meskipun tidak dianjurkan untuk anak-anak dan wanita hamil, dan harus digunakan dengan hati-hati jika ada organ internal yang penting di sisi lesi yang lebih dalam.
4.4
Gel silikon: Film gel silikon efektif untuk keloid dan dapat diterapkan sendiri atau pada luka setelah eksisi K. Penggunaannya memerlukan aplikasi terus menerus selama lebih dari 12 jam per hari, sebaiknya 24 jam terus menerus, dan perawatan harus dilanjutkan selama 4-6 bulan pasca operasi, selain waktu yang dihabiskan untuk membersihkan area setiap hari. Mekanisme kerja gel silikon adalah bertindak sebagai membran kedap air yang menjaga kulit dalam keadaan terhidrasi dan berfungsi serupa dengan stratum korneum kulit normal. Penggunaan selaput gel silikon dapat menyebabkan perubahan lokal seperti lembab, ruam dan eritema, yang dapat mereda dan dapat diaplikasikan kembali selama aplikasi ditangguhkan selama beberapa hari.
4.5
Terapi kompresi: Terapi kompresi yang digunakan setelah eksisi keloid dapat menunjukkan efeknya dalam mengurangi tingkat kekambuhan. Penggunaan kompresi setelah eksisi K di daun telinga telah menghasilkan hingga 80% tidak adanya kekambuhan. Mekanisme kerjanya mungkin berupa perubahan ketegangan luka. Mungkin juga tekanan menginduksi iskemia jaringan, mendorong degradasi kolagen dan mengubah aktivitas biologis fibroblas.
4.6
Perawatan laser: Kemanjuran laser pada keloid tidak jelas. Ada tingkat kekambuhan 50% setelah eksisi K dengan laser CO2 saja. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa keloid> 75% efektif dengan laser pewarna berdenyut yang dipompa flash 585 nm.
4.7 5-Fluorouracil: 5-FU adalah golongan antimetabolit yang menghambat proliferasi fibroblast dan mempengaruhi proliferasi keloid. Ada data pada 1000 kasus di mana 5-FU digunakan untuk suntikan K, dengan beberapa efek penghambatan awal, tetapi kemudian kambuh dan kebutuhan untuk suntikan terus menerus. Metode yang digunakan adalah 50mg/ml 5-FU disuntikkan ke K setiap 3 minggu hingga 10 suntikan. Penambahan suntikan 5-FU setelah operasi pengangkatan K telah ditindaklanjuti selama 6 bulan dengan hasil yang baik. Ada juga metode perendaman luka dengan 5-FU selama 5 menit setelah pengangkatan K sebelum menutup luka, yang juga dikatakan efektif.
4.8
Interferon: Ini adalah sitokin yang disekresikan terutama oleh limfosit T dan memiliki efek penghambatan pada fibrosis. IFN-γ dan IFN-α2b telah digunakan untuk mengobati keloid. IFN-α2b memiliki efek enzimatik yang lebih luas dan menyesuaikan kadar kolagen, dan injeksi ke dalam K
Ini bisa dilembutkan dan diperkecil ukurannya, tetapi ada tiga laporan yang menyatakan bahwa hal itu tidak berpengaruh. Sebaliknya, eksisi laser K yang diikuti dengan injeksi IFN-α2b menghasilkan tingkat kesembuhan 66% setelah 3 tahun masa tindak lanjut. Satu kelompok studi komparatif, di mana reseksi K
Tingkat kekambuhan setelah pengangkatan K adalah 46% dengan IFN-α2b dan hanya 15% dengan defensone-A. Aplikasi interferon dapat menghasilkan sindrom seperti flu seperti demam, sakit kepala dan nyeri otot.
4.9
Perawatan lainnya: ada banyak perawatan lain untuk keloid, seperti retinoid, calcium channel blocker, cryotherapy, penicillamine, colchicine, bleomycin, imiquimod, cyclosporine, dll. Terapi kombinasi: eksisi bedah + injeksi hormon, terapi laser + injeksi hormon, eksisi bedah + radioterapi, eksisi bedah + terapi kompresi, eksisi bedah + film gel silikon dan eksisi bedah + 5-FU, dll.
Contoh 1: Keloid daun telinga kanan
Contoh 1: eksisi keloid auricular kanan + injeksi tretinoin
Contoh 2: keloid yang tertinggal setelah operasi caesar perut