Kemajuan dalam pengelolaan kanker tiroid dan nodul tiroid dan pengobatan Tiongkok
Bagaimana prosedur pembedahan untuk kanker tiroid, apakah saya harus menjalani tiroidektomi total atau mempertahankan sebagian kelenjar tiroid? Apakah saya memerlukan 131 perawatan yodium setelah pembedahan? Berapa banyak Euthyroxine (tablet levothyroxine) yang harus saya konsumsi? Kadar TSH saya normal, apakah saya perlu meningkatkan dosis obat saya? Apakah nodul tiroid jinak atau ganas? Apakah saya perlu operasi untuk nodul tiroid? Berapa tahun saya harus minum obat Tiongkok? Ada begitu banyak pertanyaan, mari kita lihat.
1. Pengobatan awal kanker tiroid terdiferensiasi
1.1 Tujuan pengobatan mendasar dari kanker tiroid terdiferensiasi (1) Untuk mengangkat fokus utama tumor, jaringan yang sakit yang telah menyebar di luar selubung tiroid dan kelenjar getah bening serviks yang terlibat; (2) Untuk mengurangi tingkat kecacatan yang berhubungan dengan pengobatan dan penyakit; (3) Untuk memberikan stadium tumor yang tepat; (4) Untuk memfasilitasi pengobatan yodium 131 elektif setelah operasi; (5) Untuk memfasilitasi dokter untuk secara tepat memonitor kekambuhan penyakit dalam jangka panjang setelah operasi; (6) Untuk memfasilitasi (6) untuk meminimalkan risiko kekambuhan tumor dan metastasis.
1.2 Pemeriksaan patologis standar menunjukkan bahwa 20% hingga 50% pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi (terutama karsinoma papiler) memiliki keterlibatan kelenjar getah bening di leher. Kelenjar getah bening yang mencurigakan dapat dideteksi di leher pada ultrasonografi pasca operasi pada 20% hingga 31% pasien, dan rencana pembedahan dapat berubah sesuai dengan itu. Pementasan tumor yang akurat sangat penting untuk menentukan prognosis dan memandu pengobatan, tetapi tidak seperti tumor lainnya, adanya metastasis tidak berarti bahwa lokasi utama kanker tiroid terdiferensiasi tidak dapat diangkat. Metastasis sensitif terhadap terapi yodium 131, sehingga bahkan dengan adanya metastasis, lokasi tumor tiroid primer dan jaringan apa pun yang mungkin terlibat harus diangkat selama pengobatan awal.
Pementasan pasca operasi kanker tiroid dapat digunakan untuk: (1) menentukan prognosis pasien dengan kanker tiroid yang terdiferensiasi; (2) memandu terapi adjuvan pasca operasi, termasuk terapi yodium 131 dan terapi penekan TSH, untuk mengurangi kekambuhan dan mortalitas; dan (3) menentukan waktu dan frekuensi tindak lanjut, dengan tindak lanjut yang lebih intensif untuk pasien berisiko tinggi.
1.3 Pementasan
Komite Bersama Amerika tentang Kanker (AJCC)/Persatuan Internasional Melawan Kanker (U ICC) mengklasifikasikan pementasan TNM tiroid
T1 Diameter tumor ≤2 cm
T2 Diameter tumor primer 2 hingga 4 cm
T3 Tumor primer berdiameter > 4 cm, terbatas pada kelenjar tiroid atau dengan ekstensi kecil di luar kelenjar tiroid
T4a Tumor menyebar di luar selubung tiroid dan menyerang jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus atau saraf laring berulang
T4b Tumor menyerang fasia prevertebral, membungkus arteri karotis atau pembuluh mediastinum
TX Tumor primer dengan ukuran yang tidak diketahui, tetapi tidak meluas ke luar kelenjar tiroid
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening
N1a Tumor bermetastasis ke zona VI [kelenjar getah bening pra-trakea, paratrakea, dan laring anterior (Delphian)
N1b Metastasis tumor ke kelenjar getah bening serviks unilateral, bilateral, kontralateral atau mediastinum atas
NX Tidak ada penilaian intraoperatif kelenjar getah bening
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 dengan metastasis jauh
MX Tidak ada metastasis jauh yang dievaluasi
Stadium Usia pasien < 45 tahun Usia pasien ≥ 45 tahun Tahap I Setiap T, N dan M0 T1, N0, M0 Tahap II Setiap T, N dan M1 T2, N0, M0 Stadium III T3, N0, M0; T1, N1a, M0; T2, N1a, M0; T3, N1a, M0 Fase IVA T4a, N0,M0 ; T4a,N1a,M0 ; T1,N1b,M0 ; T2,N1b,M0 T3,N1b,M0 ; T4a, N1b, M0 Fase IVB T4b, N apa saja, M0 Stadium IVC Setiap T, Setiap N, M1 2. Tindak lanjut jangka panjang dari kanker tiroid terdiferensiasi Tujuannya adalah untuk memantau pasien secara cermat untuk kemungkinan kekambuhan dan untuk mendeteksi lesi berulang sedini mungkin. Isi tindak lanjut bervariasi menurut persistensi lesi atau risiko kekambuhan. Prognosis pasien dan rencana pengobatan harus dinilai menurut risiko kekambuhan. Pasien risiko rendah: tidak ada metastasis lokal atau jauh setelah perawatan bedah awal dan pengangkatan penyakit residual, semua tumor yang terlihat telah diangkat, tumor belum menginvasi jaringan lokal dan tidak ada patologi yang sangat invasif atau invasi pembuluh darah. Jika 131 I digunakan, tidak ada serapan 131 I di luar tempat tidur tiroid pada saat pemindaian radioiodin seluruh tubuh (RxWBS) setelah operasi awal. Pasien berisiko menengah: pada saat operasi awal, invasi tumor pada jaringan lunak paratiroid terlihat dengan mata telanjang, atau ada patologi invasif atau invasi pembuluh darah. Pasien berisiko tinggi: invasi visual jaringan perifer pada saat pembedahan awal, eksisi tumor yang tidak lengkap, metastasis jauh, atau serapan yodium di luar tempat tidur tiroid pada pemindaian 131 yodium setelah pengangkatan sisa lesi tiroid. Pasien yang telah menjalani tiroidektomi total atau subtotal dianggap bebas penyakit jika semua kondisi berikut ini ada: bukti klinis tumor, tidak ada bukti pencitraan tumor (tidak ada serapan yodium di luar tempat tidur tiroid pada pemindaian seluruh tubuh pasca operasi, pemindaian diagnostik terbaru, dan ultrasonografi leher), tidak terdeteksi selama supresi dan stimulasi dengan TSH tanpa adanya antibodi yang mengganggu Tiroglobulin (Tg). Kadar Tg serum adalah metode penting untuk memantau lesi residual atau metastasis dan sangat sensitif dan spesifik untuk kanker tiroid, terutama setelah tiroidektomi total dan pengangkatan lesi residual. Tes ini paling sensitif setelah penarikan hormon tiroid atau stimulasi dengan hormon perangsang tiroid manusia rekombinan (rhTSH). Sejumlah kecil tumor residual tidak dapat dideteksi dengan menguji Tg selama penekanan sekresi TSH dengan hormon tiroid. Pemindaian radioiodin seluruh tubuh diagnostik (RxWBS) adalah metode tindak lanjut yang paling berguna ketika tidak ada atau hanya sejumlah kecil jaringan tiroid normal yang tersisa setelah pengobatan. Sensitivitas RxWBS berkurang setelah pengobatan yodium radioaktif 131, oleh karena itu, pasien berisiko rendah tanpa fokus tumor sisa klinis, Tg yang tidak terdeteksi selama supresi tiroksin dan USG leher negatif tidak memerlukan RxWBS. USG leher adalah metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi metastasis leher pada pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi. Kadang-kadang metastasis dapat dideteksi pada USG leher bahkan sebelum serum Tg terdeteksi sebagai respons terhadap stimulasi TSH. Kemanjuran terapi supresi tirotropin saat ini masih diperdebatkan. Telah disarankan bahwa terapi penekanan hormon tiroid dapat mengurangi kejadian kejadian klinis yang besar selama tindak lanjut jangka panjang pada pasien kanker tiroid, tetapi tingkat optimal penekanan tiroid dengan levothyroxine (LT4) tidak diketahui. Penekanan TSH yang berkelanjutan (≤0,05 mU / L) menghasilkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan yang lebih lama dibandingkan dengan tingkat TSH yang lebih tinggi (≥1 mU / L). Dalam analisis multivariat, tingkat penekanan TSH merupakan prediktor independen kekambuhan tumor. Dalam penelitian besar lainnya, stadium penyakit, usia pasien, dan pengobatan 131 yodium adalah prediktor independen prognosis penyakit, tetapi bukan penekanan TSH. Jika metastasis tumor ditemukan selama masa tindak lanjut, terapi 131 iodin biasanya tidak membantu. Untuk tumor yang menyerang saluran pernapasan bagian atas dan saluran pencernaan bagian atas, pembedahan dengan terapi ajuvan [terapi yodium 131 dan/atau radioterapi sinar eksternal (EBRT)] direkomendasikan. Hasil akhir pasien ditentukan oleh apakah tumor dapat dihilangkan seluruhnya dan fungsi fisiologis yang terkait tetap dipertahankan, dan apakah tumor dapat dihilangkan dari trakea atau esofagus yang diinvasi secara dangkal. Trakelektomi atau reseksi faringo-esofagus diindikasikan bila tumor telah menginvasi jaringan trakea yang lebih dalam (misalnya, langsung ke dalam lumen). Pengobatan yang kurang invasif direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat disembuhkan, dalam hal ini penggunaan stent trakea atau trakeotomi dapat meningkatkan kualitas hidup mereka. Untuk pasien dengan gejala asfiksia atau hemoptisis, perawatan laser dapat dilakukan sebelum operasi radikal atau perawatan paliatif. Meskipun terapi 131 yodium telah terbukti efektif pada banyak pasien, dosis optimal belum ditentukan. Terapi 131 yodium dapat diberikan dengan tiga cara: (1) terapi dosis tetap empiris; (2) dosis ditentukan oleh toleransi radiasi darah dan tubuh serta batas atas toleransi radiasi untuk jumlah tumor tertentu; (3) pada pasien dengan metastasis jauh atau keadaan khusus lainnya (misalnya gagal ginjal), atau pada pasien yang tidak dapat menerima radiasi; (4) pada pasien dengan metastasis jauh atau keadaan khusus lainnya (misalnya gagal ginjal), atau pada pasien yang tidak dapat menerima radiasi. (3) Untuk pasien dengan metastasis jauh atau keadaan khusus lainnya (misalnya gagal ginjal), atau yang memang memerlukan stimulasi rhTSH, metode titrasi dosis harus digunakan. Meningkatnya penggunaan radioiodin dalam pengobatan kanker tiroid memerlukan pemahaman yang lebih baik tentang risiko jangka panjang yang terkait dengan penggunaannya, seperti efek terapi pada kelenjar ludah, efek jangka panjang pada sistem reproduksi pria dan wanita dengan kanker tiroid yang dapat disembuhkan, dan risiko penyakit sekunder seperti tumor parotis, tumor gastrointestinal, tumor kandung kemih, dan kanker usus besar setelah pengobatan. Penggunaan rhTSH tidak hanya gagal menekan metastasis, tetapi juga dapat mempercepat pertumbuhannya. Tanpa mengganggu penyerapan yodium, lithium menghambat pelepasan yodium dari kelenjar tiroid, sehingga berkontribusi pada retensi 131 I dalam jaringan tiroid normal dan sel tumor. Telah ditemukan bahwa lithium meningkatkan dosis radiasi 131 I rata-rata yang terakumulasi dalam metastasis tumor dengan faktor 2 dan tumor melepaskan yodium lebih cepat. Jika Tg terdeteksi tanpa stimulasi, atau jika Tg > 2 ng/ml distimulasi, pencitraan leher dan dada, seperti USG leher dan CT spiral dada bagian tipis (5-7 mm), harus dilakukan untuk mencari metastasis tumor. Meskipun yodium intravena dapat membantu mengidentifikasi metastasis, pemindaian yang ditingkatkan dengan yodium harus dihindari jika terapi yodium radioaktif direncanakan dalam beberapa bulan setelah pemeriksaan. Jika pemindaian negatif, pembedahan dapat menyembuhkan penyakit, tetapi pengobatan yodium 131 empiris (100-200 mCi) juga harus dipertimbangkan setelah pembedahan.
Hanya ada sedikit penelitian tentang kemoterapi untuk pasien dengan kanker tiroid diferensiasi resisten yodium stadium lanjut. Doxorubicin sedang (60-75 mg/m2 setiap 3 minggu) efektif pada lebih dari 40% pasien (kebanyakan efektif sebagian atau stabil), tetapi durasi kerjanya tidak pasti.
3. Nodul tiroid
Setelah nodul tiroid diidentifikasi, riwayat lengkap harus diambil dan pemeriksaan tiroid dan kelenjar getah bening serviks yang berdekatan harus dilakukan. Riwayat transplantasi sumsum tulang, paparan radiasi kepala dan leher atau seluruh tubuh, riwayat keluarga kanker tiroid pada kerabat tingkat pertama, pertumbuhan massa yang cepat dan suara serak dapat mengindikasikan nodul ganas; kelumpuhan pita suara, pembesaran kelenjar getah bening serviks ipsilateral ke nodul dan fiksasi relatif ke jaringan di sekitarnya juga dapat mengindikasikan nodul ganas.
Biasanya, hanya nodul berdiameter > 1 cm yang harus dievaluasi, karena nodul tersebut mungkin ganas. Nodul berdiameter < 1 cm juga harus dievaluasi jika temuan USG mencurigakan, jika pasien memiliki riwayat paparan radiasi kepala dan leher, atau jika ada riwayat keluarga yang positif menderita kanker tiroid. Kadar hormon perangsang tiroid serum (TSH) harus diperiksa untuk nodul berdiameter > 1 cm. Jika TSH rendah, pemindaian tiroid radionuklida harus dilakukan untuk menentukan apakah nodul tersebut fungsional, isofungsional (‘hangat’) atau tidak berfungsi. Nodul fungsional jarang ganas, sehingga evaluasi sitologi nodul tersebut tidak diperlukan. Jika TSH serum tidak ditekan, USG tiroid diagnostik harus dilakukan untuk membantu mengklarifikasi apakah memang ada nodul yang konsisten dengan lesi yang dapat diraba, apakah bagian kistik nodul > 50%, dan apakah nodul terletak di posterior tiroid. Dua kondisi terakhir dapat mengurangi akurasi biopsi aspirasi jarum halus (FNA). FNA direkomendasikan bahkan jika TSH meningkat, karena tingkat keganasan nodul pada jaringan tiroid normal mirip dengan nodul pada jaringan yang terlibat dalam tiroiditis Hashimoto. Kadar tiroglobulin serum meningkat pada sebagian besar gangguan tiroid, tetapi indikator ini tidak sensitif atau spesifik untuk kanker tiroid. Kalsitonin serum merupakan indikator yang bermakna untuk deteksi dini hiperplasia sel paratiroid dan karsinoma tiroid meduler bila diukur secara rutin.
Biopsi aspirasi jarum halus (FNA) adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk menilai nodul tiroid. Secara tradisional, hasil biopsi FNA telah diklasifikasikan sebagai tidak meyakinkan, ganas, tidak pasti (atau mencurigakan untuk pertumbuhan baru) dan jinak. Indeterminate berarti biopsi tidak memenuhi kriteria diagnostik spesifik yang tersedia, dalam hal ini biopsi ulang di bawah panduan ultrasound diperlukan. Nodul kistik yang tidak dapat didiagnosis pada biopsi berulang berdasarkan temuan sitologi kemungkinan akan didiagnosis sebagai ganas pada saat pembedahan.
Risiko keganasan pada nodul tiroid multipel sama dengan nodul yang terisolasi. Ultrasonografi harus dilakukan untuk menentukan morfologi beberapa nodul, karena kanker tiroid mungkin terlewatkan jika hanya nodul ‘dominan’ atau nodul terbesar yang dibiopsi dengan aspirasi jarum. Jika USG menunjukkan nodul padat dengan mikrokalsifikasi, hipoekogenisitas atau suplai darah yang melimpah di antara nodul, ini mungkin menunjukkan bahwa nodul tersebut ganas. Pasien yang didiagnosis dengan nodul tiroid jinak perlu ditindaklanjuti, karena tingkat negatif palsu FNA bisa mencapai 5%. Nodul jinak menjadi lebih kecil diameternya, sedangkan nodul ganas bertambah besar, mungkin secara perlahan-lahan. Pertumbuhan nodul itu sendiri bukan merupakan indikasi keganasan, tetapi merupakan indikasi untuk biopsi ulang.
4. Kemajuan dalam pengobatan pengobatan Tiongkok
Adenokarsinoma papiler adalah pasien yang paling sering terlihat, diikuti oleh karsinoma folikuler, karsinoma meduler bahkan lebih jarang dan karsinoma yang tidak berdiferensiasi adalah yang paling jarang.
4.1 Pandangan dari teks-teks kuno
Dalam pengobatan Tiongkok, penyakit ini diklasifikasikan sebagai “tumor empedu”. Pada dinasti Song, ini diklasifikasikan sebagai “tumor empedu”. “Formula Tiga Penyebab” Chen Wuzhe: “Yang memiliki kulit keras dan tidak bisa digerakkan disebut galls batu; yang warna kulitnya tidak berubah disebut galls daging; yang uratnya terbuka disebut galls tendon; yang uratnya merah saling bertautan disebut galls darah; yang tumbuh dengan kesedihan disebut galls gas”. Batu empedu mirip dengan kanker tiroid. Sheng Ji Zong Lu dari Dinasti Song: “Batu dan lumpur diperoleh dengan makan dan minum di pegunungan dan perairan”. Orang-orang kuno menyadari bahwa terjadinya galls terkait dengan faktor lingkungan. Bukti dan pengobatan tumor empedu: “Tumor empedu sebagian besar disebabkan oleh kegembiraan dan kemarahan yang tidak terkendali, kekhawatiran dan pikiran yang berlebihan, dan menjadi penyakit. Qi dan darah seseorang beredar di seluruh tubuh dan sering kali ingin bebas dari stagnasi.
Kurangnya regulasi yang tepat mengakibatkan stagnasi qi dan darah, yang mengakibatkan galls dan tumor”. Risalah tentang Tumor Empedu Risalah tentang Tumor Empedu mengatakan: “Gejala-gejala tumor empedu wanita bukanlah akibat dari Yin dan Yang, tetapi akibat stagnasi darah, Qi keruh, dan dahak di lima jeroan”.
Risalah tentang Tumor Empedu Risalah tentang Tumor Empedu mengatakan: “Bagi mereka yang memiliki Qi awal yang sebenarnya, Hai Zao Yu Hu Tang dan Liu Jun Wan; bagi mereka yang mengalami defisiensi Qi berkepanjangan, Amber Black Dragon Dan dan Sepuluh Minuman Qi yang Mengalir Penuh, dipilih dan diminum, secara alami akan menyusut dan berangsur-angsur mereda; jika dalam waktu yang lama nanah dan darah runtuh dan bocor tanpa henti, tidak diobati”, dll.
4.2 Keuntungan pengobatan Tiongkok dalam hubungannya dengan pengobatan kanker tiroid
Secara umum, pengobatan Tiongkok dapat digunakan untuk mendukung kebenaran dan menghalau kejahatan, artinya, menurut teori “racun defisiensi menyebabkan kanker”, penyakit ini dapat diobati dengan menggunakan metode defisiensi tonik dan detoksifikasi, dan formula detoksifikasi defisiensi tonik dan anti-kanker dapat diterapkan secara fleksibel pada penyakit ini melalui penambahan dan pengurangan.
(1) Kanker tiroid pasca operasi diobati dengan TCM untuk memperbaiki gejala klinis dan menurunkan kadar tiroglobulin serum: Ramuan Cina yang bermanfaat bagi Qi dan menyehatkan Darah, melembutkan nodul keras dan membubarkan nodul, serta menyegarkan sirkulasi Darah dan menghilangkan stasis darah memiliki efek yang signifikan pada pasien kanker tiroid pasca operasi dalam hal memperbaiki gejala klinis dan menurunkan kadar tiroglobulin serum.
(2) Untuk mengontrol metastasis kanker tiroid, mengurangi nyeri metastasis dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan metastasis ke dinding dada kiri dan paru-paru kiri kanker tiroid.
(3) Melembutkan bekas luka yang timbul di leher setelah operasi kanker tiroid.
(4) Mengurangi efek samping kemoterapi untuk kanker tiroid
Pengobatan komplementer kanker tiroid dengan TCM dapat menutupi kekurangan pembedahan, terapi radiasi, dan kemoterapi. Setelah operasi, obat herbal Tiongkok dapat mencegah kekambuhan dan metastasis serta memperbaiki gejala klinis pasien; setelah radioterapi dan kemoterapi, obat herbal Tiongkok dapat mengurangi efek samping radioterapi dan kemoterapi; bagi mereka yang memiliki metastasis dan tidak dapat menjalani operasi atau radioterapi atau kemoterapi, obat herbal Tiongkok dapat digunakan untuk mengatur keseimbangan lingkungan internal tubuh dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien dengan kanker.