Limfedema tungkai bawah (LLL) adalah salah satu komplikasi yang umum terjadi setelah pembedahan kelenjar getah bening panggul. Insiden yang dilaporkan sangat bervariasi, dari sekitar 1% hingga 49%, karena jenis tumor, luasnya penyakit, kriteria diagnostik, teknik pembedahan, luasnya pembedahan kelenjar getah bening, ketersediaan terapi tambahan pasca operasi dan durasi tindak lanjut [1-3]. Perawatan bedah standar untuk keganasan ginekologi umum seperti kanker ovarium, endometrium, dan serviks, semuanya mencakup pembedahan kelenjar getah bening panggul, dan seiring dengan meningkatnya angka kelangsungan hidup pasien dengan keganasan ginekologi, komplikasi yang terkait dengan pembedahan kelenjar getah bening panggul pascabedah dapat merugikan pasien yang selamat dari kanker. lLL, setelah terjadi, dapat berlangsung lama dan sulit disembuhkan, dengan gangguan fungsi tungkai bawah dan citra tubuh yang rusak dalam hal penampilan, yang secara serius memengaruhi kualitas hidup pasien setelah pembedahan. kualitas hidup pasien setelah operasi. Oleh karena itu, baik ahli onkologi ginekologi maupun penyintas kanker harus menaruh perhatian besar pada pencegahan dan penanganan LLL. 1. Gambaran anatomi drainase limfatik pada tungkai bawah Drainase limfatik pada tungkai bawah dibagi menjadi kelompok dangkal dan dalam. Pembuluh limfatik dangkal menerima getah bening dari kulit dan fasia dangkal, berjalan di sepanjang pembuluh darah dangkal dan disuntikkan ke kelenjar getah bening dangkal setempat; pembuluh limfatik dalam menerima getah bening dari otot, tendon, fasia, tulang, dan persendian, berjalan di sepanjang pembuluh darah dalam dan sebagian besar disuntikkan ke kelenjar getah bening dalam setempat. Kedua jenis pembuluh limfatik ini pada akhirnya menyuntikkan secara langsung atau tidak langsung ke dalam kelenjar getah bening inguinalis. Pembuluh limfatik dangkal dan dalam memiliki cabang lalu lintas yang saling terkait. Kelenjar getah bening inguinalis terletak tepat di bawah ligamentum inguinalis, di dalam segitiga femoralis. Mereka dibagi menjadi dua kelompok, dangkal dan dalam, kelompok dangkal disebut kelenjar getah bening inguinalis dangkal dan kelompok dalam disebut kelenjar getah bening inguinalis dalam. Kelenjar getah bening inguinalis superfisialis, yang terletak di jaringan subkutan yang dangkal pada fasia luas, menerima sebagian besar pembuluh limfatik superfisialis pada dinding perut anterior bagian bawah, bokong, perineum, alat kelamin luar, dan tungkai bawah, yang sebagian besar masuk ke kelenjar getah bening inguinalis dalam dan sebagian lagi masuk ke kelenjar getah bening iliaka eksternal; kelenjar getah bening inguinalis dalam, yang terletak di sekitar akar vena femoralis, menerima saluran keluaran kelenjar getah bening inguinalis superfisialis dan pembuluh limfatik dalam pada tungkai bawah, yang masuk ke kelenjar getah bening iliaka eksternal. Kelenjar getah bening iliaka eksternal menerima getah bening dari tungkai bawah ipsilateral, dinding perut anterior, kandung kemih, rahim, dan vagina. Kelompok medial kelenjar getah bening iliaka umum mengumpulkan getah bening organ panggul, sedangkan kelompok lateral kelenjar getah bening iliaka umum mengumpulkan getah bening tungkai bawah dan dinding panggul. 2. Faktor-faktor yang terkait dengan perkembangan limfoedema ekstremitas bawah setelah limfadenektomi panggul Lokasi tumor Lokasi tumor terkait erat dengan perkembangan LLL setelah limfadenektomi panggul. Di antara pasien dengan keganasan ginekologi, kejadian LLL pasca operasi tertinggi pada pasien dengan kanker vulva, diikuti oleh pasien dengan kanker serviks dan kanker endometrium, dan terendah pada pasien dengan kanker ovarium [4]. Insiden LLL pasca operasi yang dilaporkan pada keganasan ginekologi berkisar antara 5,6% hingga 20,7% untuk kanker ovarium, 1,2% hingga 27,6% untuk kanker endometrium, 1,2% hingga 47% untuk kanker serviks, dan 9% hingga 70% untuk kanker vulva [1,4-6]. Variabilitas dalam laporan ini terutama disebabkan oleh kriteria yang tidak konsisten dalam mendiagnosis LLL dan pengobatan tambahan pasca operasi yang berbeda. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pengobatan Selama pembedahan kelenjar getah bening panggul, jalur limfatik mudah terganggu, struktur anatomi terganggu, dan kemampuan sistem limfatik untuk menyerap kelebihan air dan sel dari cairan jaringan berkurang. jika kapasitas pengangkutan sistem limfatik sangat rendah sehingga tidak dapat menangani cairan limfatik yang meningkat, sistem limfatik yang tidak berfungsi dengan baik akan terjadi dan kista limfoid atau limfoedema akan berkembang. todo dkk. [7] melaporkan bahwa pengangkatan kelenjar getah bening secara intraoperatif lebih dari 31, diseksi kelenjar getah bening spinocerebral dan radioterapi ajuvan pasca operasi merupakan faktor risiko independen untuk pengembangan LLL. Beberapa penelitian juga melaporkan bahwa perkembangan LLL hanya terkait dengan penggunaan radioterapi tambahan pasca operasi [6]. Selain itu, berdiri dalam waktu lama, cuaca panas, dan perjalanan jarak jauh (penerbangan jarak jauh) dapat menjadi predisposisi perkembangan LLL. International Lymphatic Society mengklasifikasikan limfoedema sebagai limfoedema superfisial, dengan tingkat 0 hingga 3: tingkat 0 adalah limfoedema gaib (subklinis), di mana pasien tidak memiliki edema cekung yang terlihat dan mungkin memiliki perasaan berat atau sesak setempat berbulan-bulan atau bertahun-tahun sebelum timbulnya edema; tingkat 1 adalah limfoedema dini, di mana terdapat edema setempat, dengan atau tanpa cekung, dan edema dapat berkurang atau bahkan menghilang dengan peninggian tungkai; tingkat 2 adalah limfoedema awal, di mana terdapat edema setempat, dengan atau tanpa cekung. Tingkat 2 adalah limfoedema sedang, yang tertekan dan tidak dapat dikurangi dengan meninggikan tungkai, dengan penebalan dan pengerasan kulit dan jaringan, atau tanpa depresi jika fibrosisnya parah; Tingkat 3 adalah limfoedema parah (kaki gajah), yang tidak tertekan, dengan penebalan dan pengerasan kulit dan jaringan, dan dengan ekstravasasi cairan limfatik jika kulitnya rusak [8]. Beberapa tahun, sebagian besar terjadi dalam waktu 12 bulan setelah operasi [4]. Onset paling awal dan insiden tertinggi dari kanker serviks pasca operasi telah dilaporkan, mungkin karena perawatan bedah kanker serviks melibatkan pengangkatan tidak hanya kelenjar getah bening panggul tetapi juga jaringan parametrium dan bagian dari vagina, dan radioterapi tambahan diperlukan setelah operasi jika ada faktor risiko tinggi, dan radioterapi itu sendiri dapat menyebabkan limfoedema karena mencegah pembentukan sirkulasi kolateral pada sistem limfatik dan mempercepat fibrosis pada kulit. Oleh karena itu, pemilihan ruang lingkup pembedahan yang tepat, manajemen intraoperatif yang tepat, dan pengamatan dini terhadap gejala yang tepat adalah kunci untuk mengurangi LLL setelah diseksi kelenjar getah bening panggul. (1) Pengawetan kelenjar getah bening iliaka spinosus secara intraoperatif telah dilaporkan dalam beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa dalam perawatan bedah pasien dengan kanker endometrium, mereka yang memiliki lebih dari 11 kelenjar getah bening total yang diangkat memiliki kelangsungan hidup yang lebih baik, tetapi lebih dari 31 kelenjar getah bening total yang diangkat akan memperparah terjadinya LLL [6]. Oleh karena itu, ahli onkologi ginekologi sering dihadapkan pada dilema apakah akan mengangkat lebih banyak kelenjar getah bening untuk meningkatkan prognosis atau lebih sedikit kelenjar getah bening untuk mengurangi kejadian LLL. Namun, untuk kelenjar getah bening iliaka eksternal yang paling distal, yang disebut kelenjar getah bening spinocerebral, yang hampir selalu terlihat secara intraoperatif dan merupakan perpanjangan langsung dari kelenjar getah bening inguinalis dalam atau kelenjar getah bening Cloquet yang mengeringkan tungkai bawah, pengangkatannya kemungkinan akan meningkatkan risiko LLL pasca operasi [9]. Lebih lanjut, sebagian besar literatur melaporkan bahwa kelenjar getah bening spinocerebral tidak pernah bermetastasis pada pasien tanpa metastasis kelenjar getah bening di tempat lain. todo et al [10] melaporkan bahwa dari 508 pasien dengan kanker endometrium risiko menengah atau tinggi yang memerlukan diseksi kelenjar getah bening panggul dan diseksi kelenjar getah bening para-aorta, hanya 2,8% yang memiliki keterlibatan kelenjar getah bening spinocerebral dan dari mereka yang memiliki kelenjar getah bening pelvis yang sangat atau sedang berdiferensiasi negatif. Tidak ada pasien dengan kelenjar getah bening spinocerebral yang positif. Dalam laporan lain, dari 329 pasien (85 dengan kanker serviks, 108 dengan kanker endometrium, 127 dengan kanker ovarium, 3 dengan kanker oviduk, dan 6 dengan kanker endometrium dengan kanker ovarium) yang menjalani pembedahan kelenjar getah bening panggul dan pembedahan kelenjar getah bening para-aorta, 189 kelenjar getah bening spinoserebri diangkat dan 140 kelenjar getah bening spinoserebri dipertahankan, dan insidensi serta tingkat keparahan LLL secara signifikan lebih rendah pada kelompok yang kelenjar getah bening spinoserebri dipertahankan dibandingkan dengan kelompok yang dibedah. Insiden dan tingkat keparahan LLL secara signifikan lebih rendah pada kelompok kelenjar getah bening spinocerebral yang diawetkan daripada kelompok yang direseksi, dengan insiden 37% pada kelompok yang direseksi dibandingkan dengan 6,4% pada kelompok yang diawetkan [2]. Oleh karena itu, untuk mengurangi kejadian LLL, aman dan layak untuk merekomendasikan pengawetan kelenjar getah bening spinocerebral. (2) Omentoplasti intraoperatif dan pembukaan omentum retroperitoneal yang lebih besar kaya akan sirkulasi darah, memiliki kapasitas regeneratif yang tinggi, dan memiliki fungsi resorptif yang baik, sehingga sangat mudah untuk menempel pada jaringan di sekitarnya dan menciptakan sirkulasi kolateral yang luas. Laporan yang berhasil meliputi omentoplasti (J-flap), omentoplasti sederhana, dan fiksasi omentum [11]. Tindakan pencegahan intraoperatif lainnya adalah membuka retroperitoneum setelah diseksi kelenjar getah bening panggul untuk mengurangi pengumpulan cairan limfatik dan memungkinkan kebocoran masuk dengan lancar ke dalam rongga peritoneum untuk diserap oleh peritoneum, sehingga mengurangi kejadian kista limfatik. Insiden LLL dilaporkan sebesar 39,1% pada 184 pasien yang menjalani histerektomi dan pembedahan kelenjar getah bening retroperitoneal, di mana insidensi pada kelompok retroperitoneal terbuka adalah 25,3% (21/83), jauh lebih rendah dibandingkan dengan 50,5% (51/101) pada kelompok retroperitoneal tertutup [12]. (3) Drainase laparoskopi pasca operasi sering ditempatkan setelah diseksi kelenjar getah bening panggul untuk mengalirkan cairan pasca operasi dan mengurangi pembentukan kista limfoid pasca operasi. Ada tiga metode penempatan saluran: transvaginal, transabdominal, gabungan transvaginal dan transabdominal. Secara umum, jika drain transvaginal tidak diangkat tepat waktu setelah pasien mulai buang air besar, ada risiko infeksi retrograde. Hal ini membuat drainase transabdominal menjadi lebih mudah dan memungkinkan drainase yang memadai. Penelitian awal menunjukkan bahwa limfadenografi setelah limfadenektomi panggul tidak menunjukkan visualisasi rongga panggul, tetapi ruang jaringan dan pembuluh limfatik mikroskopis di dinding perut dan dorsum divisualisasikan, terutama proliferasi aktif sirkulasi kolateral yang mengalir secara subkutan ke dinding perut. Namun, infeksi panggul dapat secara serius memengaruhi pembentukan dan pembentukan sirkulasi kolateral limfatik, yang mengakibatkan peningkatan tekanan dan dilatasi pembuluh limfatik lokal, yang menyebabkan limfoedema. Drainase transabdominal tidak hanya menyediakan drainase yang memadai untuk mencegah infeksi, tetapi juga menstimulasi pembentukan sirkulasi kolateral limfatik di dinding perut. Secara umum diterima bahwa drainase pasca operasi bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan limfoedema yang terjadi dalam waktu 3 bulan setelah operasi, dan drainase transabdominal merupakan cara yang lebih baik untuk mencegah LLL [11]. (4) Kontrol ketat terhadap indikasi radioterapi adjuvan pasca operasi Radioterapi pasca operasi dapat meningkatkan risiko limfoedema, dan faktor-faktor seperti dosis, durasi, dan luasnya paparan radiasi juga dapat memengaruhi perkembangan LLL. Dalam sebuah penelitian, kejadian LLL adalah 44.4% dan 15.8% untuk radioterapi pasca operasi ajuvan dan pembedahan saja, masing-masing [12], sedangkan kemoterapi pasca operasi tidak meningkatkan risiko LLL. Oleh karena itu, beberapa penulis menyarankan bahwa untuk mengurangi kejadian LLL, radioterapi ajuvan harus dihindari pasca operasi jika ada pengobatan alternatif yang tersedia [7]. (5) Menerapkan pendidikan kesehatan yang ditargetkan untuk pasien Menyarankan pedoman pencegahan bagi mereka yang berisiko tinggi mengalami limfoedema, termasuk tinjauan pasca operasi secara teratur; pelaporan tepat waktu mengenai perubahan anggota tubuh secara subyektif; kontrol berat badan; olahraga ringan; penggunaan perban elastis secara bijaksana; pencegahan infeksi dan identifikasi tanda dan gejala selulitis pada kulit; menghindari trauma, seperti terjatuh, luka bakar, atau suntikan; menjaga kulit tetap bersih dan mengoleskan pelembap setelah mandi; menghindari duduk atau berdiri dalam waktu lama, menggunakan tindakan kompresi profilaksis seperti perban elastis saat terbang jarak jauh jika diperlukan; hindari pembatasan anggota tubuh seperti mengenakan legging atau celana ketat; dan hindari suhu tinggi atau rendah yang berlebihan. Singkatnya, pasien disarankan untuk melindungi anggota tubuh yang terkena dampak untuk menghindari faktor risiko, menjaga integritas kulit, mencegah infeksi dan mengurangi kerusakan pada sistem limfatik dan pembuluh darah vena, sehingga mencegah limfoedema. 4. Penatalaksanaan limfoedema ekstremitas bawah setelah limfadenektomi pelvis LLL terutama disebabkan oleh gangguan pembuluh limfatik setelah limfadenektomi. LLL biasanya dimulai di paha dan meluas ke kaki, tetapi pada beberapa kasus, edema dimulai di pergelangan kaki. Seiring dengan perkembangan penyakit, tungkai menebal dan mengeras, kulit dan jaringan subkutan menjadi fibrotik, pembengkakan menjadi parah, epidermis menjadi kasar atau bahkan berkutil, dan akhirnya timbul kaki gajah, atau persendian menjadi kurang berfungsi dan sulit berjalan. Sebelum diagnosis, penyebab lain dari limfoedema sekunder harus disingkirkan, misalnya, CT panggul untuk mengetahui adanya kekambuhan tumor dan ultrasonografi multispektral berwarna untuk mengetahui adanya trombosis vena dalam (DVT). (1) Fisioterapi kombinasi Fisioterapi kombinasi, termasuk elevasi tungkai yang terkena, drainase limfatik manual, perban berlapis-lapis, terapi olahraga, dan perawatan kulit, telah menjadi standar perawatan untuk limfoedema dan secara signifikan dapat mengurangi tekanan tinggi pada pembuluh limfatik mikroskopis dan mengurangi oedema [8,13]. Peninggian tungkai yang terkena dapat meringankan oedema pada tahap awal, tetapi efeknya berkurang seiring dengan perkembangan penyakit. Drainase limfatik buatan dicapai dengan pemijatan sentripetal pada tungkai yang mengalami edema dari ujung distal ke ujung proksimal untuk meningkatkan fungsi pembuluh limfatik residual, memungkinkan cairan limfatik masuk ke dalam pembuluh limfatik yang telah dikosongkan dengan pemijatan dan berfungsi, dan dalam pembuluh limfatik pengumpul untuk meningkatkan aliran cairan limfatik, meningkatkan aliran darah lokal, meningkatkan tingkat konsentrasi limfatik dan meningkatkan reabsorpsi protein, sehingga mengurangi pembengkakan tungkai. Perban multi-lapis diaplikasikan dengan bantalan kapas atau bantalan busa dengan kepadatan tinggi di bawah tungkai yang terkena, kemudian dibungkus dengan beberapa lapis perban dengan regangan rendah dan dibungkus terus menerus. Jumlah lapisan perban diperlukan secara bertahap berkurang dari distal ke proksimal untuk memastikan penurunan tekanan secara bertahap dari distal ke proksimal untuk mengurangi pembentukan cairan berlebih di antara jaringan, mencegah refluks cairan limfatik, dan meningkatkan peran pompa otot. Latihan fungsi motorik dilakukan dalam bentuk latihan resistensi, latihan statis, latihan peregangan dan latihan mobilitas sendi aktif. Efektivitas pengobatan bervariasi tergantung pada jenis latihan, durasi dan lamanya pengobatan. Selain itu, perhatian harus diberikan untuk mengurangi gesekan pada kulit dan menghindari infeksi yang disebabkan oleh goresan. Jika kulit rusak atau jika tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, panas atau nyeri tiba-tiba muncul, segera dapatkan pertolongan medis dan rawat kulit secara agresif untuk melawan infeksi. Terapi Kompresi Pneumatik (PCT) efektif pada tahap awal limfoedema, terutama sebelum timbulnya fibrosis subkutan, dan melibatkan kompresi pneumatik intermiten untuk menghilangkan cairan jaringan yang menumpuk. Selama perawatan, perawatan harus dilakukan untuk menjaga tekanan tetap moderat untuk menghindari komplikasi seperti limfangitis dan kelumpuhan saraf peroneal [14]. (3) Perawatan farmakologis Fenilpiridin dan kumarin berikatan dengan protein yang disimpan di interstitium jaringan dan menginduksi degradasi protein, tetapi beberapa pasien mengalami reaksi gastrointestinal setelah digunakan. Fenilpiridin sendiri untuk pengobatan limfoedema memiliki onset yang lambat dan efek yang tidak stabil, sehingga hanya digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan limfoedema tungkai [15]. Di Cina, beberapa ahli juga telah menerapkan bactrim dan mai zhi ling dalam pengobatan LLL dan mencapai hasil yang baik [16]. (4) Perawatan bedah Perawatan bedah dapat digunakan setelah kegagalan perawatan konservatif. Metode eksisi jaringan lesi sekarang sebagian besar digunakan dalam kombinasi dengan metode lain untuk pengobatan kasus-kasus lanjut dan parah karena kelemahannya seperti trauma tinggi, jaringan parut yang jelas dan penyembuhan luka yang buruk. Pembedahan untuk merekonstruksi saluran drainase limfatik, seperti anastomosis sistem vena limfatik dan pencangkokan pembuluh limfatik, terutama bertujuan untuk membuka kembali pembuluh limfatik di bawah tempat obstruksi pasien dan mengembalikan fungsi kembali [17]. Kesimpulannya, LLL adalah komplikasi umum setelah diseksi kelenjar getah bening panggul dan sejauh ini belum ada pengobatan yang memuaskan. Deteksi dini tanda dan gejala yang relevan, diagnosis dini dan definitif, serta tindakan pencegahan dan terapeutik dini diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.