GAMBARAN UMUM
Familial hiperkolesterolemia (FH) adalah kelainan metabolik dominan autosomal yang jarang terjadi dengan hiperkolesterolemia berat akibat mutasi gen yang penting untuk katabolisme kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL-C). Insiden penyakit ini adalah sekitar 1/300000 hingga 1/160000, dengan wanita sedikit lebih sering terjadi dibandingkan pria. Pasien secara klinis ditandai dengan peningkatan kadar kolesterol LDL dalam darah, penumpukan kolesterol pada kulit, mata dan tendon, dan kecenderungan timbulnya penyakit kardiovaskular aterosklerotik secara dini.
Etiologi
Penyakit yang disebabkan oleh mutasi murni atau heterozigot pada gen-gen yang berperan penting dalam katabolisme kolesterol LDL. Mutasi fungsional pada empat gen diketahui menyebabkan hiperkolesterolemia familial, yaitu, preprotein convertase Bacillus subtilis protease 9, reseptor LDL, LDL receptor articulating protein 1 (LDLRAP1), dan apolipoprotein B. Mutasi pada gen reseptor LDL merupakan mutasi yang paling sering terjadi.
Gejala
Manifestasi yang paling khas adalah peningkatan kadar kolesterol LDL serum, xantoma kulit, lengkungan kornea, dan penyakit arteri koroner dini.
1. Hiperlipidemia
Konsentrasi kolesterol serum biasanya 6 hingga 8 kali lebih tinggi (600 mg/dl hingga 1200 mg/dl) pada pasien dengan bentuk yang paling murni dibandingkan dengan subjek normal.
2. Tumor kuning
Kolesterol disimpan dalam berbagai jaringan tubuh pasien, dan yang disimpan dalam tendon disebut xantoma tendon, yang lebih sering terjadi pada tendon Achilles dan tendon ekstensor tangan; mudah membentuk xantoma nodular di siku dan di bawah lutut; dan xantoma datar dapat terbentuk di kelopak mata. Seiring bertambahnya usia, xantoma tendon lebih sering terjadi.
3. Lengkungan kornea
Kolesterol menyusup ke dalam kornea untuk membentuk lengkung kornea, yang dapat muncul sebelum usia 10 tahun. Lengkungan kornea juga terlihat pada jenis hiperlipidemia lainnya.
4. Timbulnya aterosklerosis sejak dini
Gejala dan tanda penyakit arteri koroner biasanya muncul sekitar usia 10 tahun. Aorta desendens, aorta abdominalis, aorta torakalis, dan arteri pulmonalis utama rentan terhadap aterosklerosis yang parah, dan plak aneurisma kuning dapat terbentuk di permukaan katup jantung dan endokardium, dan pasien sering meninggal karena penyakit kardiovaskular sebelum usia 30 tahun.
5. Lainnya
Pasien sering mengalami poliartritis berulang dan tenosinovitis, terutama yang melibatkan pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, dan sendi interphalangeal proksimal, yang tidak dapat dikontrol dengan obat anti-inflamasi.
Pemeriksaan
1. Pemeriksaan laboratorium
Konsentrasi kolesterol serum dan kadar kolesterol LDL serum lebih tinggi dari normal.
2. Pemeriksaan pencitraan
(1) Ultrasonografi
Sklerosis akar aorta sering kali dapat dideteksi dengan ekokardiografi. Sklerosis akar aorta berangsur-angsur memburuk, dan dapat disertai dengan kalsifikasi katup aorta dan/atau stenosis arteri koroner utama kiri.
(2) Angiografi koroner
15% pasien mengalami dilatasi aneurisma arteri koroner. Dilatasi aneurisma arteri koroner berkorelasi negatif dengan kadar kolesterol lipoprotein densitas rendah plasma, yang rentan terhadap penyakit aneurisma arteri koroner.
3. Elektrokardiografi
Dapat menunjukkan tanda-tanda iskemia koroner, seperti depresi segmen ST ≥0,1V, atau perpanjangan level segmen ST>0,16 detik, perataan atau inversi gelombang T, dan interval QT yang lama.
4. Pengujian genetik
Tes ini dapat menemukan mutasi gen penyebab utama penyakit yang terkait dengan katabolisme dan metabolisme kolesterol LDL, serta memperjelas diagnosis molekuler pasien.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan apabila kadar LDL-C serum yang tidak diobati >500mg/dl dikombinasikan dengan salah satu dari kondisi berikut ini:
1. Tumor kuning pada kulit atau tendon sebelum usia 10 tahun.
2. Peningkatan serum LDL-C pada orang tua, konsisten dengan hiperkolesterolemia keluarga heterozigot.
Penting untuk dicatat bahwa penyakit ini tidak dapat disingkirkan pada anak-anak yang lebih muda dengan LDL-C yang tidak diobati <500 mg/dl.
Diagnosis banding
Hiperkolesterolemia familial murni perlu dibedakan dari penyakit lain yang menyebabkan xantoma, hiperkolesterolemia, dan penyakit arteri koroner onset dini, seperti glutathionemia dan xantomatosis tendon otak, yang dapat didiagnosis dengan profil fitosterol serum dan analisis genetik. Hiperkolesterolemia lain yang dikombinasikan dengan penyakit jantung koroner onset dini dapat berupa hiperlipidemia poligenik, hiperlipidemia kompleks familial, atau sekunder akibat penyakit lain, yang dapat didiagnosis dan dibedakan melalui pengujian genetik.
Pengobatan
Pendekatan utama meliputi pengaturan pola makan, terapi obat, pengangkatan plasma lipoprotein dan perawatan bedah, yang bertujuan untuk menurunkan kadar LDL-C guna mengurangi risiko penyakit jantung aterosklerotik.
1. Kontrol diet
Diet rendah lemak jenuh, kolesterol dan manfaat kardiovaskular direkomendasikan. Anak-anak yang sedang dalam masa pertumbuhan harus mencoba makan kurang dari 30% lemak per hari, dan mengonsumsi lebih banyak buah dan sayuran untuk menurunkan kolesterol darah.
2. Pengobatan
Bila kolesterol LDL pada anak-anak melebihi 160mg/dl (normal <110mg/dl), status kardiovaskular harus dievaluasi dengan cermat dan obat-obatan seperti sequestran asam empedu dan statin harus diresepkan.
3. Pembersihan plasma LDL
Pembersihan plasma LDL merupakan pilihan untuk hiperkolesterolemia familial murni yang refrakter terhadap pengobatan dan untuk hiperkolesterolemia familial heterozigot dengan penyakit arteri koroner, intoleransi statin atau pengobatan yang tidak efektif.
4. Perawatan bedah
(1) Transplantasi hati
Transplantasi jaringan hati normal adalah pengobatan yang efektif untuk hiperkolesterolaemia familial heterozigot.
(2) Pembedahan lainnya
Dilatasi balon atau pencangkokan bypass arteri koroner untuk mengobati stenosis kardiovaskular untuk memperbaiki kondisi kardiovaskular pasien.
Prognosis
Prognosis hiperkolesterolemia familial yang paling murni adalah buruk. Diet dan pengobatan harus dimulai sedini mungkin, jika tidak, pasien sering mengalami penyakit jantung aterosklerotik dalam usia 20 tahun dan meninggal sekitar usia 30 tahun.
Pencegahan
Untuk pasien dengan diagnosis genetik yang jelas, analisis lipid dan analisis genetik harus dilakukan pada anggota keluarga, intervensi diet dan konseling genetik harus diberikan pada pembawa sifat, dan diagnosis prenatal harus dilakukan ketika ibu memiliki anak lagi, sehingga dapat memfasilitasi egenetika.