Deng Lei, Ma Zhanzhong, Sun Jianfeng, Li Zhibin, Chen Jingfeng, Zhang Yandong, Departemen Ortopedi, Rumah Sakit Xiyuan, Akademi Pengobatan Tradisional Tiongkok, Tiongkok
[Abstrak] Tujuan Untuk menyelidiki kemanjuran klinis menggunakan fiksasi internal kuku yang dapat diserap dalam pengobatan fraktur pergelangan kaki yang tidak stabil dari sendi tibiofibular inferior Metode Sebanyak 108 fraktur pergelangan kaki diobati dengan sekrup yang dapat diserap dari tahun 2001 hingga 2007, termasuk 36 fraktur pergelangan kaki dengan berbagai tingkat cedera ligamen sendi tibiofibular inferior dan fiksasi internal dengan sekrup yang dapat diserap (TAKIRON PLLA), termasuk fiksasi sendi tibiofibular inferior. Hasilnya menunjukkan penyembuhan fraktur yang baik dan stabilitas rongga pergelangan kaki dengan tingkat yang sangat baik sebesar 89% menurut kriteria JOA (pembengkakan, mobilitas sendi dan perubahan ruang sendi). Kesimpulan Fiksasi internal dengan paku yang dapat diserap memiliki keuntungan dari pengoperasian yang mudah, fiksasi stabil sendi tibiofibular bawah, reposisi dan penyembuhan fraktur yang baik, dan penghapusan operasi sekunder, dan merupakan metode yang lebih baik untuk mengobati fraktur pergelangan kaki yang sebagian tidak stabil pada sendi tibiofibular bawah. Deng Lei, Departemen Traumatologi, Rumah Sakit Xiyuan, Akademi Pengobatan Tradisional Tiongkok
Kata kunci Fraktur pergelangan kaki, cedera sendi tibiofibular bawah, fiksasi internal, sekrup yang dapat diserap
Sekrup PLLA difiksasi pada fraktur pergelangan kaki dengan ruptur syndesmosis
Deng Lei Ma zhan zhong Sun jianfeng Li zhibin Chen jingfeng Zhang yandong
Departemen Ortopedi Rumah Sakit XiYuan Beijing, Akademi Ilmu Kedokteran Tiongkok
[Abstrak
Tujuan Untuk mengeksplorasi efek kuratif klinis menggunakan sekrup biodegradable (PLLA) dalam pengobatan patah tulang sendi pergelangan kaki dengan ruptur syndesmotic tibia-fibula.
Metode Dari tahun 2001 hingga 2007, 108 pasien dengan fraktur sendi pergelangan kaki diobati dengan sekrup bioabsorbable Dari 36 kasus tidak hanya mengalami fraktur malleolar tetapi juga ruptur syndesmotic tibia-fibula, semua fraktur dan ruptur ini diobati dengan sekrup bioabsorbable polylevolactic acid (TAKIRON PLLA).
Hasil Semua dari 36 pasien memiliki rata-rata tindak lanjut 12 (kisaran 6-32) bulan, dan memiliki tingkat yang baik 89% menurut evaluasi JOA termasuk pembengkakan, gerakan sendi dan ruang sendi medial di pergelangan kaki pasien-pasien ini.
Kesimpulan Sekrup PLLA bekerja dengan baik dalam fiksasi syndesmosis pada pasien dengan fraktur pergelangan kaki, keuntungan sekrup PLLA mudah digunakan, fiksasi Ini adalah pilihan yang lebih baik dalam fraktur pergelangan kaki dengan ruptur syndesmosis.
Kata Kunci fraktur pergelangan kaki ruptur syndesmosis fiksasi internal PLLA
Stabilitas sendi tibiofibular bagian bawah menjadi perhatian besar pada fraktur pergelangan kaki, baik dalam pementasan AO maupun Lauge-Hensen. Setelah sendi tidak stabil, sendi ini rentan terhadap perkembangan artritis traumatis, yang dapat mengakibatkan disfungsi pergelangan kaki. Oleh karena itu, penting untuk mengembalikan keselarasan anatomi sendi, terutama stabilitas sendi tibiofibular bawah. Pembedahan sebagian besar dilakukan untuk mencapai fiksasi internal yang kuat dengan implantasi fiksasi internal logam, yang merupakan cara konvensional saat ini. Namun, kerugiannya adalah menyebabkan stress masking atau osteoporosis, dan paku logam yang memperbaiki sendi tibiofibular inferior juga mudah bengkok dan patah, dan benda-benda logam perlu dilepas lagi. Penggunaan sekrup yang dapat diserap sebagai fiksasi internal dapat menghilangkan kekurangan yang disebutkan di atas, sekaligus memastikan fiksasi dan penyembuhan fraktur yang baik. Namun, paku yang dapat diserap tidak cocok untuk fraktur dengan tekanan tinggi karena kekuatannya lebih rendah daripada paku logam. Ke-36 kasus fraktur pergelangan kaki dalam kelompok ini termasuk fraktur pergelangan kaki cedera parsial pada tibiofibula bawah, yang sebagian stabil dan tidak terlalu stres, dan cocok untuk fiksasi dengan sekrup yang dapat diserap.
1. Data klinis
1.1 Terdapat 36 kasus dalam kelompok ini, 28 laki-laki dan 8 perempuan. Usia berkisar antara 18 sampai 68 tahun, dengan rata-rata 42 tahun. Semua adalah fraktur tertutup baru, termasuk 20 kasus cedera akibat jatuh dan 16 kasus cedera lalu lintas. Menurut pengetikan Lauge-Hensen, terdapat 15 kasus rotasi eksternal posterior, 10 kasus rotasi eksternal anterior, dan 11 kasus rotasi eksternal anterior, sementara 13 kasus adalah A, 21 kasus adalah B, dan 2 kasus adalah C. Menurut jumlah fraktur dan tingkat cedera ligamen sendi, terdapat 26 fraktur pergelangan kaki luar pada tingkat penyatuan tibiofibular inferior, 8 fraktur di bawah dan 2 fraktur di atas tingkat penyatuan tibiofibular inferior, dan 26 fraktur cedera ligamen anterior tibiofibular inferior. Terdapat 26 cedera ligamen anterior tibiofibular, 7 cedera ligamen posterior, dan 3 cedera lengkap; 3 kasus fraktur pergelangan kaki internal gabungan, 26 kasus fraktur pergelangan kaki posterior, dan 6 kasus cedera ligamen deltoid pergelangan kaki internal. Rata-rata hari operasi setelah cedera adalah 3 hari (3 jam sampai 7 hari).
1.2 Bahan fiksasi internal adalah TAKIRON Bioabsorbable PLLA, dengan diameter 3,5 mm dan 4,5 mm, dibagi menjadi 2 jenis sekrup kortikal dan kanselus.
1.3 Metode pembedahan Gabungan anestesi lumbal dan kaku. Pertama, pergelangan kaki eksternal direposisi, garis fraktur sebagian besar miring pendek atau spiral, periosteum atau ligamen yang tertanam di garis fraktur dihilangkan, dan penyatuan tibiofibular bawah dicungkil untuk memahami apakah itu anterior atau posterior yang tidak stabil, tetapi bagian ligamen dari penyatuan tibiofibular bawah tidak dijahit untuk diperbaiki. Lubang dibor tegak lurus terhadap garis fraktur dan fiksasi sekrup dipilih sesuai dengan diameter anatomi lokasi fraktur, dengan sekrup 3,5 mm di atas sendi tibiofibular inferior dan sekrup 4,5 mm di bawah sendi tibiofibular inferior. Sekrup resorbable kortikal kemudian dibor ke dalam tibia pada atau 2 cm di atas tingkat sendi tibiofibular inferior dan dipasang untuk menstabilkan sendi tibiofibular inferior dengan keketatan fleksi 90° talus dalam rongga pergelangan kaki. Satu atau dua sekrup yang dapat diserap dipasang di pergelangan kaki medial dan posterior tergantung pada ukuran fraktur, dan tidak ada fiksasi yang dilakukan di pergelangan kaki posterior jika massa fraktur melibatkan kurang dari 1/4 permukaan artikular. Untuk robekan ligamen deltoid pergelangan kaki medial, perbaikan dilakukan dengan penjahitan melalui benang internal fraktur pergelangan kaki medial. Ekor kuku yang menonjol ke dalam kulit digigit. Setelah operasi, fiksasi eksternal dengan bantuan gips dilakukan selama 4 minggu.
2 . Hasil Semua kasus ditindaklanjuti dengan rata-rata tindak lanjut 12 bulan (6 hingga 32 bulan). Menurut standar penilaian fungsi sendi kaki JOA, 32 kasus dalam kelompok ini sangat baik, dengan aktivitas sendi normal, tidak ada rasa sakit, tidak ada deformasi, dan sendi stabil; 3 kasus dapat diterima, dengan rasa sakit sesekali, sedikit deformasi sendi dan sedikit ketidakstabilan saat berjalan, dan rentang aktivitas sendi lebih dari 1/2 dari normal; 1 kasus buruk, dengan rentang aktivitas sendi kurang dari 1/2 dari normal, dan sendi jelas-jelas mengalami deformasi, nyeri saat berjalan dan membutuhkan perlindungan brace. Luka operasi semuanya sembuh dalam satu tahap tanpa reaksi benda asing, dengan tingkat yang sangat baik sebesar 89%.
3. Diskusi
3.1 Sekrup resorbable (PLLA) semakin banyak digunakan pada tulang kanselus periartikular atau fraktur di persimpangannya karena kekuatan biomekaniknya dan keuntungan biokompatibilitasnya yang baik, efek samping yang tidak beracun, non-korosi, tidak ada stress masking, dan tidak perlu operasi ulang untuk melepasnya. Departemen penulis telah berhasil menangani 189 kasus fraktur tuberositas humerus mayor dan fraktur interkondilaris, fraktur tuberositas radial, fraktur navikular karpal, fraktur dasar metakarpal, fraktur patella, fraktur pergelangan kaki, fraktur talus dan navikular, termasuk 108 kasus fraktur pergelangan kaki, dengan menggunakan sekrup yang dapat diserap. Setelah analisis retrospektif, 36 kasus patah tulang pergelangan kaki dengan ketidakstabilan parsial tibiofibular bawah diobati dengan sekrup yang dapat diserap dan mencapai tingkat fungsi yang sangat baik 89%. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan sekrup yang dapat diserap untuk fraktur periartikular telah dilaporkan dalam literatur domestik [1, 2, 3], tetapi penggunaan sekrup yang dapat diserap untuk fraktur pergelangan kaki, terutama jenis ketidakstabilan sendi tibiofibular inferior, telah dilaporkan lebih jarang. Pencarian beberapa analisis retrospektif melaporkan hasil yang baik menggunakan penyatuan tibiofibular bawah dengan fiksasi kuku yang dapat diserap [4, 5]. Dan studi perbandingan acak baru oleh Joha-Pekka dan Thordarson et al [6, 7] lebih lanjut menunjukkan bahwa penggunaan fiksasi paku yang dapat diserap untuk ketidakstabilan pasca-cedera tibiofibular bawah lebih baik daripada paku logam. Ditemukan bahwa karena kekuatan mekanik yang lebih rendah dari penyatuan tibiofibular inferior, stabilitas yang baik dapat dicapai dengan fiksasi kuku yang dapat diserap. Pengalaman penulis adalah bahwa setelah fiksasi sendi tibiofibular inferior dengan paku yang dapat diserap, dapat diperiksa kekencangannya dengan tes penjepitan atau pencungkilan dan rotasi, dan fiksasi plester diterapkan selama 4 minggu setelah operasi.
3.2 Pemilihan indikasi bedah. Jenis-jenis fraktur pergelangan kaki yang tidak stabil dari penyatuan tibiofibular bawah yang termasuk dalam kelompok ini terutama pasca rotasi eksternal rotasi, tipe adduksi pra-rotasi dan tipe rotasi eksternal pra-rotasi, yang setara dengan fraktur A, B, dan beberapa fraktur C dalam pementasan AO. Fraktur ini ditandai dengan berbagai tingkat cedera pada ligamen tibiofibular inferior anterior atau posterior, yang menyebabkan ketidakstabilan dan perpindahan talus ke luar. Jenis cedera ini dapat diperbaiki melalui pembedahan dengan sekrup yang dapat diserap dan mencapai stabilitas biomekanik. Para penulis menemukan selama pembedahan bahwa fiksasi yang kuat dapat dicapai dengan pemilihan sekrup yang dapat diserap yang kompatibel untuk semua fraktur pergelangan kaki kecuali fraktur kominutif. Kelompok kasus ini menunjukkan bahwa stabilisasi pergelangan kaki eksternal dan penyatuan tibiofibular inferior dapat dicapai dengan sekrup yang dapat diserap. Kekuatan lentur awal, kekuatan geser, dan modulus elastisitas sekrup yang dapat diserap (PLLA) melebihi tulang kortikal, sehingga kekuatan fiksasi dapat diandalkan, dan setelah 6 hingga 12 minggu kekuatan mekanik secara bertahap menurun karena fraktur mulai sembuh dan mulai menyerap kembali, suatu proses yang konsisten dengan biologi tulang. Namun, Bostman [8], setelah menganalisis sejumlah besar kasus, menemukan bahwa bahan fiksasi kuku yang dapat diserap menunjukkan reaksi yang merugikan setelah aplikasi, terutama termasuk reaksi benda asing lokal, sinovitis dan degenerasi tulang rawan artikular. David [9] juga melaporkan osteolisis di sekitar implan setelah fiksasi dengan paku yang dapat diserap dan menganggap penting untuk mengurangi cedera termal dan mencegah paku masuk ke dalam sendi. Para penulis makalah ini mencatat bahwa pengeboran harus disiram untuk mendinginkan dan keran penyadapan harus dicocokkan dan tidak terlalu kencang.
Juha-Pekka juga menemukan reaksi benda asing dan menyarankan bahwa proses reaksi ini lambat dan tidak lengkap dan mungkin terkait dengan panjang kuku resorbable yang berlebihan, menyarankan pemilihan kuku resorbable yang cukup panjang sambil menghindari paparan kuku ke dalam sendi atau di bawah kulit.
3.3 Fiksasi fraktur pergelangan kaki eksternal dan ketidakstabilan tibiofibular inferior Studi yang paling meyakinkan oleh Ramsey menunjukkan bahwa pergeseran talus 1 mm ke luar akan menghasilkan pengurangan 42% kontak permukaan sendi tibiofibular, yang pada akhirnya menyebabkan artritis traumatis. Oleh karena itu, stabilisasi tibiofibular bawah dan pergelangan kaki lateral telah diakui sebagai area kritis. Stabilisasi sendi tibiofibular bawah adalah kunci pengobatan dan memerlukan fiksasi simultan dari fraktur pergelangan kaki eksternal dan sendi tibiofibular bawah. Aplikasi sekrup yang dapat diserap (PLLA) untuk pengobatan fraktur pergelangan kaki, termasuk yang dari pergelangan kaki internal, eksternal dan posterior, telah diakui, tetapi bagi mereka yang memiliki persatuan tibiofibular bawah yang tidak stabil, sekrup logam yang digunakan untuk fiksasi, sementara kemungkinan fiksasi dengan sekrup yang dapat diserap telah kurang dilaporkan. Alasan utamanya adalah bahwa sekrup adalah fiksasi point-to-point dan sulit untuk menjaga stabilitas fiksasi terutama pada pergelangan kaki bagian luar tanpa perlindungan pelat. Oleh karena itu, fiksasi pelat dan sekrup sebagian besar digunakan untuk memperbaiki sendi tibiofibular inferior pada saat yang bersamaan. Para penulis menganalisis karakteristik cedera sendi tibiofibular bawah dan menemukan bahwa jenis cedera berkorelasi dengan tingkat cedera. Dengan pengamatan selama operasi, cedera ligamen parsial dapat diperbaiki tanpa jahitan perbaikan jika hanya rotasi tibiofibular bawah yang tidak stabil dan stabil secara lateral, yaitu, jika ada cedera tunggal pada ligamentum lateral anterior atau posterior tibiofibular bawah, dan diperbaiki dan diperbaiki jika ada fraktur stenosis. Pada saat yang sama, satu sekrup yang dapat diserap digunakan untuk memperbaiki sendi tibiofibular bawah pada tingkat fibula ke tibia. Keuntungannya adalah dapat menstabilkan sendi tibiofibular inferior, mereposisi ligamen yang robek, menghindari stress masking dan osteoporosis lokal yang disebabkan oleh plat, dan menghilangkan kebutuhan untuk operasi sekunder. Dalam kasus ketidakstabilan yang disebabkan oleh pecahnya ligamen sendi tibiofibular inferior dan kerusakan membran interoseus yang besar, penulis memperbaiki dua kasus dengan sekrup yang dapat diserap dan kemudian mengembangkan ketidakstabilan rongga pergelangan kaki, yang dianggap disebabkan oleh stres tinggi dan pembusukan kekuatan sekrup, jadi metode fiksasi ini tidak disarankan untuk jenis cedera ini. Pada saat yang sama, keselarasan garis fraktur pergelangan kaki eksternal sebagian besar miring, sehingga satu atau dua sekrup yang dapat diserap dapat diperbaiki untuk mencapai reposisi anatomis. Jika tutup sekrup pergelangan kaki eksternal menonjol di bawah kulit, disarankan agar tutupnya dilepas sebagian untuk menghindari reaksi benda asing lokal dan rasa sakit di masa depan.
3.4 Pada fraktur pergelangan kaki ganda atau tripel, selain penyatuan tibiofibular bawah dan pergelangan kaki eksternal, yang merupakan kunci fiksasi, fraktur pergelangan kaki internal juga memerlukan reposisi anatomis untuk mencapai stabilitas seluruh titik pergelangan kaki. Hal ini karena kekuatan rotasi posterior dan eksternal dapat dengan mudah menyebabkan kerusakan pada ligamentum deltoid, yang pada gilirannya dapat menggeser talus ke luar. Jika cedera pergelangan kaki eksternal disertai dengan pembengkakan dan tekanan yang signifikan di pergelangan kaki medial, radiografi stres harus diambil untuk menentukan apakah ada kerusakan pada ligamen deltoid. Ligamen deltoid harus diperbaiki pada saat yang sama ketika fraktur pergelangan kaki eksternal diperbaiki. Jika fraktur pergelangan kaki medial gabungan, dapat diperbaiki dengan satu atau dua sekrup tulang cancellous yang dapat diserap. Apakah fraktur pergelangan kaki posterior diperbaiki atau tidak tergantung pada seberapa banyak permukaan artikular yang terlibat dalam fraktur dan apakah ada langkah yang signifikan. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan langkah sekecil 2 mm di dalam sendi talar tibialis secara signifikan meningkatkan stres dan meningkatkan kejadian artritis pergelangan kaki. Kami telah meningkatkan stabilitas rongga pergelangan kaki dengan memasang satu hingga dua sekrup tulang cancellous yang dapat diserap pada semua fraktur pergelangan kaki posterior yang melibatkan lebih dari 1/4 permukaan artikular. Perawatan harus dilakukan untuk melindungi vena saphena selama operasi, dan semua sayatan harus dibilas secara memadai sebelum menutup luka untuk menghindari residu debris.
REFERENSI
1. Guo Zhenhe Zheng Xiaoming Yang Jiahui dkk. Diskusi tentang masalah yang berkaitan dengan penerapan paku yang dapat diserap pada fraktur. Jurnal Bedah Ortopedi Cina, 2001, 8(11):1131-1132
2. Hao Yanke, Paku (batang) yang dapat diserap sendiri untuk fraktur pergelangan kaki, Bahan Ortopedi Biologis dan Penelitian Klinis, 2004, 1(2): 42-43
3. Guo WJ, Liu K, Zhuang GX, dkk. Aplikasi paku yang dapat diserap (batang) untuk fraktur intra-artikular. Jurnal Bedah Rekonstruksi Cina. 2006, 20(3):268-271
4. Hovis WD, Kaiser BW, Watson JT, dkk. Pengobatan gangguan syndesmotic pada pergelangan kaki dengan fiksasi sekrup bioabsorbable.JBone Joint S Surg Am.2002; 84: 26-31
5. Sinisaari IP, Luthje PMJ, Mikkonen RHM.Ruptured tibio-fibular syndesmosis; studi perbandingan fiksasi logam ke bioabsorbable Foot Ankle Int 2001; 23: 744-748
6. Juha-Pekka Kaukonen,MD,Tommi Lamberg MD,OLLI Korkala,MD et al Fiksasi Ruptur Syndesmitic pada 38 pasien dengan Fraktur Malleolar. Studi Acak Membandingkan Metallix dan Sekrup B ioabsorbable.J Orthop Trauma.2005,19(6)392-395
7. Thordarson DB, SamuelsonM, Shepherd LE, dkk Fiksasi sekrup bioabsorbable versus stainless steel dari syndesmosis pada fraktur pergelangan kaki rotasi pronasi-lateral; uji coba acak prospektif. Foot Ankle Int 2001; 22.335-338
8. o M Bostman Osteoartritis pergelangan kaki setelah reaksi benda asing terhadap pin dan sekrup yang dapat diserap. studi tindak lanjut tiga tahun hingga sembilan tahun Jbone and joint surg. 1998,80-B(2):333-339
9. David, R, Teo P, Norman Y etalo Laporan kasus Reaksi osteolitik terhadap asam polulevolaktik Fiksasi Fraktur Orthop.2001,24(2):177-179