Abstrak: Cedera rektum dan fistula rektovaginal relatif jarang terjadi dalam praktik klinis, tetapi jika terjadi, hal ini dapat menyebabkan kerusakan fisik dan psikologis yang besar pada pasien. Cedera ini bisa sulit ditangani secara klinis, dan jika tidak ditangani dengan baik, cedera ini bisa berlangsung lama atau bahkan menyebabkan komplikasi serius, yang dapat memengaruhi kualitas hidup pasien di kemudian hari. Oleh karena itu, cedera rektum dan fistula rektovaginal harus ditangani secara aktif. Setelah didiagnosis, pasien harus ditangani pada waktu yang tepat dan dengan prosedur pembedahan yang tepat sesuai dengan penyebab, lokasi, kondisi lokal, dan kondisi umum pasien, untuk mengurangi komplikasi, meningkatkan angka kesembuhan, dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Kata kunci: cedera rektum; fistula rektovaginal; diagnosis; perawatan bedah Cedera rektum dan fistula rektovaginal jarang terjadi pada praktik klinis, tetapi ketika terjadi, keduanya dapat menyebabkan kerusakan fisik dan psikologis yang besar pada pasien. Kondisi ini sulit ditangani secara klinis, dan jika tidak ditangani dengan baik, kondisi ini dapat berlangsung lama dan bahkan menyebabkan komplikasi serius, yang dapat memengaruhi kualitas hidup pasien secara serius di kemudian hari. Karena rektum terletak di ujung saluran pencernaan, dekat dengan ceruk sakral panggul dan dilindungi oleh panggul yang kokoh, maka kejadian cedera rektum pada trauma abdomen, baik pada masa damai maupun pada masa perang, relatif rendah. Misalnya, cedera rektum pada tentara kita selama serangan balik pertahanan diri melawan Vietnam hanya menyumbang 5,5% -12,9% dari trauma abdomen [1]. Insiden cedera rektum pada total cedera usus besar juga rendah di sebagian besar laporan literatur. Cedera rektum di atas retroperitoneum menyumbang sekitar 9,17% dari cedera usus besar dan cedera rektum di bawah retroperitoneum menyumbang sekitar 8% dari cedera usus besar. Karena isi rektum terbentuk feses, kandungan bakteri tertinggi, lebih banyak celah jaringan di sekitar rektum, dan cedera rektum sering dikombinasikan dengan cedera uretra dan sakrokoccygeal, sehingga sekali cedera, sangat mudah menginfeksi, dan mudah menyebar ke jaringan di sekitarnya, menyebabkan kesulitan dalam pengobatan. (a), etiologi cedera rektal 1, trauma rektal (1) trauma tembus (seperti luka tembak, luka tusuk benda tajam, luka sisipan benda berbentuk tongkat saat jatuh dari ketinggian, dll.), merupakan penyebab paling umum dari cedera rektal, terhitung lebih dari 95% [2]. (2) trauma tidak tembus (seperti cedera akibat benda tumpul) (3) berkuda melintasi cedera 2, cedera medis (1) cedera endoskopi atau bedah listrik (2) pemeriksaan barium enema (3) cedera bedah panggul (4) cedera bedah lainnya 3, benda asing dubur: seperti gigi palsu, gigi tiruan, atau pecahan tulang ikan, dan benda asing tajam lainnya yang tertelan ke dalam cedera dubur. (1), poin diagnosis cedera rektum 4, sebagian besar perut bagian bawah, riwayat trauma perineum atau riwayat endoskopi rektum. 5, di atas lipatan peritoneum cedera rektal dapat muncul nyeri perut tiba-tiba, tekanan perut, nyeri rebound, ketegangan otot perut dan manifestasi lain dari cedera usus besar. 6, lipatan peritoneum di bawah cedera rektal sering dapat muncul: (1) sakit perut bagian bawah, buang air besar, kesulitan buang air kecil; (2) perdarahan cairan dari anus, merupakan tanda penting untuk mendiagnosis cedera rektal; (3) perineum, bokong, luka terbuka femoralis dengan kebocoran tinja; (4) nyeri tekanan sakrokosmos, pembengkakan perineum, dll; (5) pemeriksaan jari rektal, lengan jari yang terlihat dengan darah segar, cedera tingkat rendah dapat ditemukan pada cedera (5) pemeriksaan jari dubur, darah segar di lengan jari, cedera tingkat rendah dapat ditemukan di lokasi cedera, ukuran dan jumlah luka. (7) Sering dikombinasikan dengan cedera kandung kemih, uretra, dan vagina, kelainan seperti residu tinja dalam urin dan urin yang keluar dari anus dapat terlihat. 8 . Pemeriksaan laboratorium: leukositosis darah dapat ditemukan, dan pada kasus yang parah, penurunan sel darah merah, hemoglobin dan volume spesifik leukosit. 9 . Mikroskopi anorektal: lokasi dan luasnya cedera rektum rendah serta tingkat keparahannya dapat dilihat dengan jelas. 10 . Pemeriksaan sinar-X: cedera rektum di atas refleks peritoneum terkadang disertai dengan gas bebas di rongga perut. Radiografi panggul dapat menunjukkan ada tidaknya patah tulang dan benda asing. Dilarang keras menyuntikkan udara, barium, dan zat lain ke dalam saluran anus untuk menghindari percepatan penyebaran infeksi. (ii) Pengobatan cedera rektum Tindakan utama untuk pengobatan cedera rektum meliputi pengalihan feses, perbaikan lokasi cedera, irigasi rektosigmoid distal, dan drainase presakral yang memadai [1]. Setelah didiagnosis, cedera rektum harus ditangani dengan pembedahan dini, dan pilihan pengobatan yang berbeda harus dipilih sesuai dengan penyebab, lokasi, dan tingkat keparahan cedera. 1, cedera rektal di atas refleks peritoneum: lakukan diseksi untuk menemukan jeda, jika cederanya ringan, maka perbaiki; jika cedera serius, lakukan anastomosis ujung ke ujung setelah reseksi; sesuai dengan kondisi umum pasien, tingkat kebersihan usus dan tingkat kontaminasi abdomen untuk memutuskan apakah akan melakukan pengalihan kolostomi proksimal pengalihan (umumnya lebih disukai stoma sigmoid) untuk memastikan kelancaran penyembuhan anastomosis, menjadi 3-6 bulan setelah operasi, tahap kedua stoma kembali Stoma akan dikembalikan pada tahap kedua setelah 3-6 bulan. 2, cedera rektal di bawah refleks peritoneum: jika cedera terbatas pada mukosa dapat dibilas setelah dibalut dengan kain kasa petroleum jelly, jika cedera melibatkan lapisan otot dapat dibersihkan dan dijahit; seperti cedera lapisan penuh rektal dan keterlibatan jaringan perirectal, harus di rektum setelah perineum dan eksisi bagian tulang ekor, pengangkatan benda asing, patah tulang, perbaikan hemostatik kerusakan. Namun, perbaikan tidak boleh dipaksakan. Tabung drainase harus ditempatkan di sekitar dubur untuk drainase yang memadai setelah operasi. Jika terjadi pecahnya sfingter anus, maka harus dijahit. Untuk memastikan drainase pasca operasi yang memadai, sayatan perineum dapat dibiarkan terbuka dan diganti pasca operasi. Untuk cedera rektum yang besar dan kontaminasi yang serius, kolostomi proksimal harus dilakukan. 3 . Cedera rektum obat sebagian besar terjadi di atas refleks peritoneum, jika dapat ditemukan tepat waktu, dapat segera diperbaiki dengan pembedahan, jika persiapan usus telah dilakukan dan kontaminasi tidak berat, kolostomi proksimal tidak dapat dilakukan. 4, aplikasi perioperatif antibiotik spektrum luas. 5. Perawatan cedera rektal yang terlambat terutama ditujukan untuk penyempitan rektum, inkontinensia anus, dan cacat parsial pada dinding rektum. II. Fistula rektovaginal Fistula rektovaginal adalah saluran patologis yang terbentuk di antara dinding rektum anterior dan dinding vagina posterior (lihat Gambar 1). Ini adalah penyakit spesifik yang secara klinis jarang terjadi tetapi sangat berbahaya. Pembentukannya rumit, dan jika tidak ditangani dengan benar, dapat dengan mudah kambuh atau meninggalkan gejala sisa yang dapat membebani pasien wanita tidak hanya secara fisiologis tetapi juga, dan yang lebih penting, secara psikologis, secara serius mempengaruhi kualitas hidup mereka [3]. （Pasien dengan fistula rektovaginal mengalami keluarnya feses melalui vagina, terutama saat diare atau mencret, dan terkadang disertai keputihan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan presentasi klinis yang khas dan pemeriksaan rektovaginal. Dalam beberapa kasus, hal ini dapat dikonfirmasi lebih lanjut dengan pemeriksaan colok dubur, fistulografi, endoskopi, atau pewarnaan melanoma. Fistula rektovaginal dapat dibagi menjadi dua kategori, bawaan dan didapat, tergantung pada penyebabnya. Fistula rektovaginal kongenital biasanya merupakan kombinasi dari kelainan anorektal bawaan. Penyebab fistula rektovaginal yang didapat lebih kompleks dan meliputi: 1) trauma (misalnya cedera tembus rektovaginal); 2) infeksi (misalnya abses perektal); 3) tumor (misalnya kanker rektal atau serviks); 4) penyakit radang usus (misalnya penyakit Crohn); dan 5) cedera yang disebabkan oleh medis: cedera kelahiran adalah yang paling umum [4]. Selain itu, dalam praktik klinis di bidang ginekologi, bedah kolorektal, dan bahkan radioterapi onkologi, cedera medis apa pun yang mengganggu struktur septum rektovaginal dan menyebabkan terbukanya rektum dan vagina dapat menyebabkan fistula rektovaginal. （Tujuan pengobatan fistula rektovaginal adalah untuk menutup fistula agar tidak kambuh lagi, melindungi sfingter ani, dan mempersingkat waktu penyembuhan. Pengobatan konservatif sering kali tidak berhasil karena fistula berkepanjangan dan sering kali dikombinasikan dengan berbagai tingkat peradangan lokal akibat rangsangan jangka panjang dari tinja yang mengandung banyak bakteri, dan karena jaringan parut fibrosa sering kali terbentuk di sekitar fistula. Perbaikan melalui pembedahan adalah satu-satunya pengobatan untuk fistula rektovaginal, tetapi waktu pembedahan harus dipilih dengan hati-hati. Waktu pembedahan untuk atresia ani kongenital yang dikombinasikan dengan fistula rektovaginal sangat kecil, dan pada kasus-kasus di mana buang air besar sulit dilakukan setelah lahir, enterostomi pengalihan dapat dilakukan pada periode neonatal. Jika fistula tampak dekat dengan lubang vagina, anoplasti dapat dilakukan setelah usia 4 hingga 5 tahun. Jika fistula vagina berukuran besar dan feses keluar dengan bebas, pembedahan dini tidak diperlukan, tetapi lebih tepat dilakukan pada usia 3 hingga 5 tahun. Untuk fistula rektovagina yang didapat, terutama yang berasal dari medis, penting untuk tidak segera dioperasi karena pasien sangat menginginkannya. Pembedahan harus menunggu sampai semua peradangan mereda dan bekas luka melunak, 3 bulan setelah cedera atau perbaikan dilakukan. Jika fistula berukuran besar, tunggulah selama 6 bulan. Juga penting bahwa semua peradangan dikeringkan dengan benar. Masih ada kontroversi mengenai apakah enterostomi pengalihan sementara harus dilakukan sebelum prosedur perbaikan. Namun, sebagian besar ahli percaya bahwa meskipun pengalihan enterostomi memberikan beban tambahan pada pasien, namun hal ini meningkatkan kemungkinan penyembuhan. (iii) Pilihan pendekatan bedah untuk fistula rektovaginal Pilihan pendekatan bedah sangat penting jika fistula rektovaginal ingin diperbaiki dengan sukses dalam satu kali kunjungan. Ada banyak pilihan pembedahan untuk memperbaiki fistula rektovaginal, tetapi masih menjadi pertanyaan bagaimana memilih prosedur terbaik untuk kasus tertentu, dengan kerusakan paling sedikit dan hasil terbaik. Selain kondisi umum pasien, pilihan prosedur harus mempertimbangkan penyebab, lokasi dan ukuran fistula, serta pengalaman dokter bedah. Fistula rektovaginal kongenital sering kali memerlukan bedah plastik seperti anoplasti untuk diperbaiki. Sebagian besar kasus yang disebabkan oleh cedera kelahiran (persalinan yang tidak ditangani dengan baik) adalah fistula rektovaginal rendah dan sering kali diperbaiki oleh dokter kandungan dan ginekolog dengan menggunakan rute transvaginal khusus. Untuk cedera lain yang diakibatkan secara medis, dokter bedah atau dokter kandungan-ginekolog akan berfokus pada lokasi fistula dan menggabungkan pengalaman mereka dengan berbagai pilihan pembedahan, termasuk perbaikan sfingter transabdominal, transanal, perineum, transvaginal, dan transanal (misalnya, prosedur Mason [5]). Perbaikan transabdominal diindikasikan untuk fistula rektovaginal yang tinggi dan menengah (terutama yang tinggi). Untuk perbaikan fistula sederhana dapat dilakukan dengan eksisi visual langsung pada fistula dengan jahitan berlapis. Namun, fistula kompleks atau fistula yang terjadi setelah radioterapi memerlukan anastomosis manset colo-anal Parks atau proktokolektomi tarik dubur transabdominal (prosedur Maunsell-Weir). Kedua prosedur ini benar-benar memisahkan dinding vagina dari rektum, sepenuhnya menghilangkan faktor terpenting dalam pembentukan fistula, dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi untuk prosedur satu tahap, tetapi rumit dan memiliki tingkat komplikasi pembedahan yang tinggi. Perbaikan transanal dan perineum diindikasikan untuk fistula rektovaginal tingkat rendah. Fistula transanal dapat diperbaiki dengan eksisi fistula dengan jahitan berlapis, tetapi metode yang lebih diterima secara luas adalah Endorectal Advancement Flap [6], yang pertama kali digunakan oleh Noble pada tahun 1902 untuk mengobati fistula rektovaginal dan dilaporkan oleh Laird pada tahun 1948 sebagai metode yang 100% menyembuhkan. Para penulis terbaru [4, 6] percaya bahwa metode ini sebaiknya dipilih untuk fistula rektovaginal tingkat rendah. Perbaikan trans-perineum sekarang jarang digunakan. Hampir semua dokter kandungan dan ginekolog serta beberapa ahli bedah lebih memilih perbaikan transvaginal untuk fistula rektovaginal sedang dan rendah (terutama rendah). Pada tahun 2003, Rahman et al[7] melaporkan tingkat kesembuhan 100% untuk 39 fistula rektovaginal kecil yang disebabkan oleh cedera kelahiran selama periode 15 tahun dengan menggunakan metode yang pertama. Namun, perbaikan transvaginal secara keseluruhan seringkali tidak mencapai hasil yang memuaskan. Prosedur Mason pada awalnya dirancang untuk perbaikan fistula rektouretra, tetapi kemudian digunakan terutama untuk eksisi lokal tumor rektum bagian bawah dan tengah, dan pada tahun 1998, Qiu Huizhong [5] adalah orang pertama yang melaporkan bahwa empat kasus fistula rektouretra yang refrakter berhasil diperbaiki dalam satu kunjungan, menunjukkan keunggulan prosedur Mason dalam perbaikan bedah fistula rektouretra bagian bawah dan tengah. Komplikasi yang paling serius setelah prosedur Mason adalah inkontinensia anal dan fistula kulit rektum. Komplikasi ini dapat dihindari dengan persiapan usus yang ketat sebelum operasi dan kontrol diet pasca operasi, sayatan yang benar dan perbaikan anatomi sfingter ani eksternal. Kesimpulannya, perbaikan bedah fistula rektovaginal tetap menjadi tantangan bagi dokter bedah. Dokter bedah harus terbiasa dengan berbagai pendekatan bedah dan memilih prosedur terbaik untuk pasien pada waktu yang tepat untuk memaksimalkan peluang keberhasilan perbaikan, dengan mempertimbangkan kasus spesifik.