Fistula rektovaginal pasca operasi adalah komplikasi yang relatif jarang terjadi pada kanker rektum bagian bawah, dengan angka kejadian kurang dari 1% dalam praktik klinis. Penulis, berdasarkan pengalaman klinis dan literaturnya, merangkum pengalaman-pengalaman berikut ini sebagai referensi. 1. Pemisahan dan manipulasi intraoperatif yang hati-hati untuk mencegah terjadinya fistula rektovaginal Cedera pada pembedahan dan anastomosis pada vagina selama pembedahan kanker rektum rendah merupakan penyebab penting terjadinya fistula rektovaginal, sehingga meminimalkan cedera intraoperatif merupakan aspek penting. Pertama, pemisahan yang hati-hati harus dilakukan selama operasi untuk menghindari kerusakan pada dinding vagina. Saat melakukan reseksi mesenterika total, sfingter harus sepenuhnya terbuka di sisi anterior rektum selain sisi posterior dan kedua sisi untuk mencapai pembebasan rektum yang memadai; kedua, saat menutup tunggul rektum dengan alat penutup atau saat memotong rektum distal secara laparoskopi dengan pemotong linier, asisten dapat diminta untuk meletakkan jari di dalam vagina untuk melakukannya sebelum menembak Ketiga, selama anastomosis, asisten juga perlu mengangkat vagina untuk mengurangi kemungkinan cedera, dan jika pengangkatan tidak jelas, anastomosis dapat dilakukan dari aspek posterior rektum untuk menghindari keterlibatan vagina parsial di lokasi anastomosis. Mayoritas fistula rektovaginal pasca operasi terjadi selama reseksi anterior rendah untuk kanker rektum dan berhubungan dengan penggunaan anastomosis tipe cincin, yang digunakan pada 53 (93%) dari 57 pasien yang diteliti oleh Rex et al. Enam dari 16 kasus fistula rektovaginal yang dilaporkan oleh Kosugi dkk. disebabkan oleh kebocoran anastomosis, yang membentuk abses lokal yang menekan dan menembus dinding vagina posterior, sehingga menciptakan fistula rektovaginal. Kelima, jika reseksi mesenterika total dilakukan, kecuali jika anastomosisnya sangat pasti, ileostomi profilaksis biasanya diperlukan untuk mengurangi kejadian fistula anastomosis dan pembentukan abses pelvis serta mencegah terjadinya fistula rektovaginal. 2. Jika ditemukan kerusakan vagina setelah anastomosis, maka anastomosis harus diangkat dan kolpotomi dilakukan kembali Setelah anastomosis dilakukan, cincin anastomosis harus diperiksa dengan cermat untuk mengetahui jaringan dinding vagina. Penulis mengoleskan gentian violet pada dinding vagina bagian belakang setelah persiapan vagina sebelum melakukan operasi rektum rendah, yang dapat dengan mudah dideteksi setelah dinding vagina terluka secara tidak sengaja selama operasi karena anastomosis atau penutupan. Sebagai alternatif, pemeriksaan vagina dapat dilakukan dan jika ada cedera vagina, dapat terlihat adanya perlekatan antara rektum dan vagina, hal ini perlu diwaspadai dan dianggap sebagai kemungkinan cedera vagina. Jika ditemukan cedera vagina, perbaikan intraoperatif saja tidak terlalu memuaskan dan membutuhkan pembebasan dan pengangkatan anastomosis lebih lanjut. Jika tunggul rektum dapat dipotong dengan penutupan intraabdomen dengan alat penutup yang diikuti dengan anastomosis, fungsi anus setelah anastomosis mungkin lebih memuaskan, atau jika anastomosis tidak dapat diselesaikan secara intraabdomen, anastomosis rekto-anal dengan penarikan keluar anus dapat dilakukan. Setelah anastomosis ini selesai, ileostomi atau kolostomi melintang, dan waktu pengembalian stoma biasanya dipilih 3-6 bulan setelah operasi. Dengan penanganan yang tepat, kemungkinan terjadinya fistula rektovaginal pasca operasi sangat rendah. Jika tidak ditemukan cedera rektum intraoperatif dan terjadi fistula rektovaginal pascaoperasi, kami biasanya menggunakan stoma transperineum dan membiarkannya sembuh dengan sendirinya. Kosugi dkk. melaporkan tingkat kesembuhan sebesar 42,9% untuk fistula rektovaginal setelah kanker rektum dengan hanya menggunakan stoma pengalihan, dan semua pasien yang sembuh dengan sendirinya adalah pasien dengan kebocoran anastomosis yang diperumit oleh abses yang mengakibatkan fistula rektovaginal, sedangkan mereka yang mengalami kerusakan pada dinding vagina tidak mendapatkan manfaat dari stoma. Pasien-pasien dengan fistula rektovaginal sederhana, ketika penyebabnya jelas merupakan fistula anastomosis yang diperumit oleh abses, dapat diobati secara non-operatif dan diobservasi tanpa memerlukan stoma pengalihan, sedangkan pasien-pasien yang mengalami cedera pada dinding vagina, reseksi dinding vagina parsial, atau yang penyebabnya tidak diketahui, harus menjalani stoma pengalihan yang memerlukan perbaikan bedah elektif. Kunci untuk memperbaiki fistula rektovaginal adalah dengan merekonstruksi dinding rektum anterior dan mengembalikan ‘zona tekanan tinggi’ di area rektum dan saluran anus. Perbaikan saja, bahkan dengan adanya stoma, tidak mungkin berhasil karena adanya bekas luka operasi di sekitar anastomosis, adanya peradangan kronis, dan terbatasnya jaringan yang tersedia untuk diperbaiki, karena perbaikan langsung akan mengakibatkan ketegangan yang berlebihan dan suplai darah yang tidak memadai ke jaringan. Nakagoe dkk. melaporkan empat kasus perbaikan perineum yang berhasil pada fistula rektovaginal setelah pembedahan untuk kanker rektum kecil, tetapi tingkat keberhasilan perbaikan perineum pada fistula rektovaginal tidak tinggi. Untuk jenis fistula rektovaginal ini, baik flap fasia labia mayora atau interposisi otot femoralis tipis dapat dipilih, tetapi flap fasia labia mayora sulit untuk melakukan prosedur ini jika anastomosis diposisikan 2 cm di atas garis dentate karena jaringan yang lebih sedikit dan panjang flap yang terbatas. Adapun tingkat keberhasilan prosedur transfer otot labia mayora, laporannya tidak konsisten dan secara umum dianggap 67-94%. Penggunaan interposisi otot femoralis, yang lebih panjang dan memiliki lebih banyak jaringan, dapat memperbaiki fistula rektovaginal dengan anastomosis yang lebih tinggi, tetapi tingkat keberhasilannya kurang dilaporkan dengan baik dan secara umum diperkirakan sekitar 80%. Meskipun tingkat kegagalan setelah operasi interposisi adalah sekitar 30-50%, operasi ini dapat menjadi pilihan karena mudah diterima oleh pasien yang menjalani operasi trans-perineum. 4. Jika operasi interposisi gagal, diperlukan fistulotomi transabdominal dan anastomosis tarik usus besar Jika operasi interposisi gagal, diperlukan fistulotomi transabdominal dan anastomosis tarik usus besar, yang sangat invasif, sulit dilakukan dan memiliki banyak komplikasi bedah, tetapi hasil setelah operasi lebih baik dan tingkat keberhasilannya dapat mencapai lebih dari 90%, dan Rex dkk. bahkan melaporkan tingkat keberhasilan hingga 100% untuk reanastomosis. Prosedur ini sering digunakan sebagai pilihan terakhir dalam pengobatan fistula rektovaginal, dan jika masih tidak berhasil, diperlukan ileostomi permanen. Meskipun fistula rektovaginal merupakan komplikasi yang relatif jarang terjadi setelah pembedahan untuk kanker rektum stadium rendah, namun jika terjadi, fistula ini sulit ditangani dan dapat memengaruhi waktu pemulihan pasien setelah pembedahan. Pencegahan fistula rektovaginal lebih penting daripada pengobatan, dan manajemen intraoperatif yang cermat sangat penting, sehingga jika fistula rektovaginal terjadi, hal ini dapat dideteksi dan dikelola secara intraoperatif.