Fistula rektovaginal adalah fistula di mana rektum berkomunikasi dengan vagina, menyebabkan gas, sekresi, atau kotoran keluar dari vagina. Hal ini termasuk dalam kategori “hembusan yin” dan “erosi yin” dalam pengobatan Tiongkok. Fistula rektovaginal adalah salah satu masalah yang lebih sulit untuk diobati dalam pembedahan anorektal. Ada banyak cara untuk mengobati fistula rektovaginal, beberapa di antaranya terlalu rumit, sulit dirawat dan mahal untuk diobati, sehingga sulit diterima oleh pasien. Dalam 10 tahun terakhir, kami telah menggunakan perbaikan trans-perineum untuk menangani fistula rektovaginal sedang dan rendah dan telah memperoleh hasil yang lebih baik. Dari tahun 1996 hingga 2005, kami menangani 15 kasus fistula rektovaginal dengan menggunakan perbaikan transperineum, dengan usia rata-rata 28 tahun (20-74 tahun) dan diameter fistula maksimum 75 px dan minimum 37,5 px. 10 kasus di antaranya telah berkembang sejak masa kanak-kanak, tetapi penyebabnya tidak diketahui; satu kasus adalah seorang lansia yang terluka akibat impaksi tinja dan jari. Empat kasus lainnya termasuk dua pasien dengan kanker rektum dan satu pasien dengan kanker serviks setelah operasi dan radioterapi. Jumlah rata-rata perbaikan sebelum konsultasi adalah 3. Semua pasien menjalani pemeriksaan proktologis pra operasi, proktoskopi, kolonografi, dan pemeriksaan histopatologi pada margin fistula. Tindak lanjut rawat jalan pasca operasi atau melalui telepon. 2. Indikasi: Untuk fistula rektovaginal sedang dan rendah yang sederhana. 3. Kontraindikasi: Peradangan akut pada kantong lokal atau kantong penyimpanan; fistula rektovaginal yang disebabkan oleh radioterapi, penyakit Crohn neoplastik atau rektal. 4. Metode Perbaikan fistula rektovaginal melalui trans-perineum. (i) Persiapan usus rutin pra-operasi (sama seperti pada kanker rektal) dengan anestesi epidural berkelanjutan pada posisi terpotong, desinfeksi handuk secara rutin, dan tiga kali penempatan kasa yodium di rektum vagina, masing-masing didiamkan selama 3 menit. (ii) Lidokain 1% atau saline dengan paricalcitonin dalam larutan 1:5000 digunakan untuk menyusup di sekitar fistula dan submukosa diafragma rektovaginal untuk mengurangi perdarahan. (iii) Sayatan melengkung dibuat dengan pisau di antara anus dan area antecubital, pemisahan subkutan yang tajam antara rektum dan vagina hingga fistula rektovaginal, dan semua jaringan dinding saluran yang terepitelisasi diangkat. Cacat rektum ditutup dengan jahitan terputus menggunakan jahitan sutra No. 0 yang diikuti dengan jahitan internal terputus. Otot levator diperkuat dengan jahitan terputus sutra No. 1. (vi) Dinding vagina posterior ditutup dengan jahitan terputus 3-0 EthiconVicryl yang dapat diserap. (vii) Dinding dikupas jika ada kantong penyimpanan dan rongga ditutup dengan jahitan penuh. (viii) Setelah menempatkan potongan kulit di antara rektum dan vagina untuk mengeringkan dan mengamankan tusukan lainnya, kasa iodofor dioleskan secara eksternal pada luka perineum sebanyak 3 sampai 5 kali, biarkan selama 3 menit setiap kali, lalu luka perineum ditutup dengan jahitan terputus dari sutra No. 4 dan ditutup secara eksternal dengan kain kasa untuk mengencangkannya. Kasa kering ditempatkan di vagina dan tabung karet yang terhubung ke kantong steril ditempatkan di rektum untuk mengeringkan luka, dan perhatian diberikan pada fiksasi. Setelah operasi, mandi air hangat dua kali sehari dengan ramuan obat herbal Cina untuk mengeluarkan racun, melancarkan peredaran darah dan mengatasi stasis darah, mengurangi pembengkakan dan rasa sakit; mengganti kasa intravaginal 1 sampai 2 kali agar sekering mungkin; menempatkan supositoria wasir klorheksidin dalam rektum 1 kapsul setiap hari; berpuasa selama 5 sampai 7 hari dan memberikan terapi suportif serta antibiotik yang efektif; mengontrol buang air besar selama 7 sampai 10 hari; melepaskan potongan kulit biasanya setelah 24 jam dan tabung karet yang dipasang di rektum biasanya setelah 3 sampai 5 hari. Luka perineum diganti setiap hari sampai sembuh dan jahitan dilepas dalam 1 minggu. 5. Hasil Semua pasien dalam kelompok ini sembuh pada stadium I, kecuali mereka yang menderita tumor dan radioterapi dan mereka yang menderita penyakit Crohn. Rata-rata rawat inap di rumah sakit adalah 9 hari (7-13 hari) dan rata-rata masa tindak lanjut adalah 24 bulan (12-30 bulan). Selama masa tindak lanjut, tidak ada kasus kekambuhan yang teridentifikasi dan tingkat keberhasilannya adalah 73%. Fungsi anal pasca operasi dari pasien yang sembuh dalam kelompok ini dievaluasi menurut sistem penilaian inkontinensia anal Parks dan tidak ada inkontinensia anal yang terjadi. Tingkat kepuasan pasien yang sembuh setelah operasi adalah 100% [5]. Terdapat peningkatan yang signifikan dalam indeks kualitas hidup gastrointestinal pasca operasi [6]. Insiden fistula rektovaginal diperkirakan kurang dari 5% dari fistula anal di luar negeri. Ada faktor bawaan dan faktor yang didapat dalam patogenesisnya. Fistula kongenital sering kali disebabkan oleh hipoplasia anorektal, di mana rektum terbuka secara abnormal ke dalam vagina, dan fistula rektovaginal kongenital telah dilaporkan terjadi pada sekitar 12% kasus. (1) infeksi (penyakit Crohn, abses perianal, infeksi kelenjar Bartholin, divertikulitis, limfogranuloma venereum, tukak HIV, TBC, dan lain-lain); (2) trauma (11-20% fistula rektovaginal dilaporkan dalam literatur disebabkan oleh cedera kelahiran, dengan lateralisasi atau robeknya perineum saat persalinan sebagai faktor yang paling sering menyebabkan fistula rektovaginal, diikuti dengan kekerasan dan hubungan seksual yang kasar, trauma, dan lain-lain); dan (3) tumor. (3) infiltrasi tumor (baik rektal maupun ginekologi); dan (4) komplikasi selama pengobatan seperti histerektomi, reseksi anterior rendah, bedah anorektal, dan radioterapi panggul. Dalam hal diagnosis, keberadaan fistula harus dicurigai setiap kali gas atau tinja keluar dari vagina. ① Tentukan penyebabnya: riwayat yang rinci dapat membantu menemukan penyebabnya dan status kontrol usus pasien perlu didokumentasikan. Keberadaan fistula dapat ditentukan dengan menempatkan sumbat kapas pada vagina dan menyuntikkan 1 ml metilen glikol ditambah 39 ml hidrogen peroksida 1% ke dalam rektum, kemudian mengeluarkan sumbat dan mengamati pewarnaannya; vaginografi dapat berguna dalam mendeteksi fistula yang tinggi. Pemeriksaan sfingter harus menjadi langkah penting dalam diagnosis setiap fistula rektovaginal, terutama pada kasus fistula obstetri, di mana inkontinensia tinja dapat disebabkan oleh kerusakan sfingter. Selain itu, gejala inkontinensia dapat tertutupi oleh fistula. Oleh karena itu, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan fisiologis anus (termasuk USG endorektal, manometri rektal dan potensi saraf kemaluan) penting dilakukan untuk mengungkap cedera yang tersembunyi dan mengembangkan rencana perbaikan bedah. 5 Proktoskopi tidak hanya mengidentifikasi fistula rektovaginal, tetapi juga memungkinkan visualisasi mukosa rektum. Biopsi mukosa di tepi fistula, baik dengan atau tanpa lesi, dilakukan untuk menentukan penyebab fistula rektovaginal. Tergantung pada penyebab, ukuran dan lokasi fistula, fistula rektovaginal diklasifikasikan sebagai fistula rektovaginal rendah atau tinggi, sederhana atau kompleks. Fistula rektovaginal rendah memiliki lubang dubur pada atau sedikit di atas garis dentate dan lubang vagina pada ligamentum labialis, sedangkan fistula tinggi memiliki lubang vagina di dekat atau di belakang serviks. Fistula menengah adalah peralihan antara fistula rendah dan tinggi. Fistula sederhana adalah fistula yang rendah dan disebabkan oleh trauma atau infeksi; fistula kompleks adalah fistula yang tinggi, berdiameter besar, yang disebabkan oleh radioterapi, tumor, penyakit radang usus, atau fistula berulang. Ada banyak pendekatan bedah untuk penanganan fistula rektovaginal sederhana yang rendah hingga sedang, termasuk perbaikan transanal, perbaikan transvaginal, perbaikan transperineum, perbaikan trans-sfingter (York dan Mason), perbaikan flap transanal, perbaikan transabdominal, serta pencangkokan dan penambalan jaringan. Konsensus umum adalah bahwa fistula rektovaginal tidak boleh diobati dengan fistulotomi atau sayatan sederhana, karena sayatan pada perineum dapat menyebabkan inkontinensia anus; banyak ahli bedah dan semua ginekolog lebih memilih perbaikan transvaginal untuk fistula rektovaginal. Namun, karena zona tekanan tinggi di sisi rektum, jika pembukaan fistula di rektum tidak sepenuhnya tertutup, kegagalan tidak dapat dihindari, tidak peduli seberapa hati-hati operasi dilakukan di dalam vagina; perbaikan trans-sfingter, perbaikan flap trans-anal, perbaikan trans-perut, serta pencangkokan dan penambalan jaringan, sulit dan berat, dengan banyak komplikasi, biaya tinggi, dan penerimaan pasien yang rendah, terutama di daerah pedesaan. Berdasarkan pengalaman klinis kami selama bertahun-tahun, kami percaya bahwa: (i) Perbaikan trans-perineum untuk fistula rektovaginal tidak terlalu menuntut infrastruktur, tidak terlalu traumatis, lebih cepat pulih, lebih murah, dan lebih cocok untuk dipromosikan di rumah sakit perawatan primer di daerah pedesaan. (ii) Selama perbaikan trans-perineum, otot levator dapat ditarik bersama, yang mengurangi ketegangan lokal dan meningkatkan sirkulasi darah lokal, sehingga meningkatkan kemampuan penyembuhan luka yang diperbaiki. ③Tidak perlu memotong sfingter, menghindari kelainan bentuk penguncian dan inkontinensia anal, dan tidak perlu stoma pelindung. (iv) Perbaikan trans-perineum memungkinkan sfingter yang rusak diperbaiki pada saat yang sama, sehingga mengurangi komplikasi yang terkait dengan beberapa sayatan. Perbaikan trans-perineum memungkinkan rektum dan vagina diperbaiki secara terpisah, sementara fistula rektum dan vagina benar-benar terpisah, sehingga tidak perlu membalikkan pasien saat operasi. (6) Tabung karet yang ditempatkan di dalam rektum setelah pembedahan mengalirkan gas dan cairan dari usus keluar dari tubuh, sehingga juga mengurangi jumlah hipertensi intrarektal yang dapat memengaruhi penyembuhan luka yang telah diperbaiki. Namun, alasan rendahnya tingkat keberhasilan setelah perbaikan fistula rektovaginal yang disebabkan oleh peradangan akut secara lokal atau di kantong penyimpanan; radioterapi, penyakit Crohn neoplastik atau rektal perlu diselidiki lebih lanjut.