I. Kanker tiroid papiler
Ikhtisar.
Karsinoma papiler adalah jenis tumor ganas yang paling umum dari kelenjar tiroid. Ini menyumbang 50-70% kasus. Pada fokus karsinoma papiler, 1/3-1/2 pasien memiliki infiltrasi limfositik. Biasanya tidak ada infiltrasi limfositik pada jaringan tiroid normal di luar lesi. Fokus mikroskopis penyebaran sering terlihat pada spesimen karsinoma papiler yang direseksi cukup jauh dari fokus utama, bahkan di lobus kelenjar kontralateral, dan telah dilaporkan pada 90% spesimen pada pemeriksaan dekat, sehingga sulit untuk membedakan antara penyebaran saluran limfatik intra-kelenjar dan tumor fokal multisentris.
Karsinoma papiler memiliki kecenderungan yang nyata untuk menginfiltrasi kelenjar getah bening regional. Metastasis kelenjar getah bening regional terbukti pada sekitar 50% atau lebih kasus pada saat pembedahan. Tingkat metastasis pada kelenjar getah bening serviks bisa mencapai 90% dengan pemeriksaan yang cermat terhadap spesimen yang dieksisi. Metastasis jauh dari karsinoma papiler biasanya terjadi di paru-paru, tengkorak dan jaringan lunak. Terlepas dari struktur karsinoma papiler metastasis jauh sering merupakan campuran bentuk papiler dan folikel atau didominasi folikel.
Diagnosis.
Karsinoma papiler sering muncul secara klinis sebagai nodul terisolasi di daerah tiroid, kebanyakan berdiameter lebih dari 1 cm. Massa keras, tidak terdefinisi dengan baik, memiliki sedikit mobilitas naik dan turun dengan gerakan menelan, tidak mudah didorong, dan memiliki mobilitas basal yang buruk. Pada ultrasonografi, massa biasanya padat, dengan sedikit yang kistik atau kistik padat. Pada pemeriksaan nuklir, sebagian besar merupakan nodul dingin, dan jarang nodul dingin atau dingin. Karsinoma papiler okultisme juga tidak jarang terjadi, dengan sejumlah kasus yang dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir baik secara nasional maupun internasional.
Namun, sampai 20 tahun yang lalu. Itu juga terutama terbatas pada otopsi. Karsinoma okultisme mengacu pada karsinoma dengan diameter kurang dari 1 cm yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan fisik atau tes lainnya; sering kali didiagnosis hanya setelah pemeriksaan patologis pada spesimen yang diangkat melalui pembedahan dari penyakit lain; atau karsinoma okultisme telah bermetastasis di kelenjar getah bening serviks dan hanya dapat didiagnosis melalui biopsi kelenjar getah bening serviks. Pembesaran kelenjar getah bening serviks sering merupakan satu-satunya manifestasi klinis karsinoma papiler okultisme dengan metastasis kelenjar getah bening. Hingga 57% karsinoma gaib dengan metastasis kelenjar getah bening serviks telah dilaporkan, dan tingkat kelangsungan hidup pasca operasi 10 tahun mereka jauh lebih rendah daripada yang ditemukan melalui pembedahan untuk penyakit tiroid lainnya. Oleh karena itu, penting untuk mewaspadai pembesaran kelenjar getah bening di leher, terutama yang berada di vena jugularis interna. Penting untuk waspada terhadap kemungkinan adanya kanker tiroid yang tersembunyi.
Kadang-kadang, pasien tersebut awalnya hadir dengan metastasis paru atau tulang. Karsinoma metastatik telah terbukti berasal dari tiroid hanya setelah konfirmasi papiler atipikal atau tiroid folikular. Fokus utama yang tersembunyi terdapat pada kelenjar tiroid. Kanker tiroid yang terdeteksi oleh pemeriksaan fisik atau tes lainnya (tidak termasuk patologi), bahkan jika tumor berdiameter sekitar 1 cm, tidak dapat disebut okultisme. Lebih tepat untuk menyebut jenis kanker ini sebagai kanker mikroskopis.
Pengobatan.
Karsinoma papiler terutama diobati dengan pembedahan, dilengkapi dengan hormon tiroid pasca operasi dan terapi I131. Pendekatan pembedahan harus ditentukan oleh stadium tumor, tetapi terdapat kontroversi yang cukup besar. Ada dua bidang utama kontroversi.
1. Berapa luas reseksi kelenjar tiroid yang seharusnya;
2. Apakah akan melakukan diseksi limfatik serviks.
Literatur Eropa dan Amerika menekankan bahwa perawatan bedah tidak memerlukan diseksi limfatik serviks dan bahwa tiroidektomi total adalah prinsip pengobatan. Alasan untuk ini adalah;
1. tingginya insiden multisentrisitas karsinoma papiler;
2, kekambuhan pasca operasi terutama disebabkan oleh metastasis intra-kelenjar yang terhindar dari operasi awal;
3. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup 10 tahun pasca operasi antara pasien dengan dan tanpa diseksi limfatik serviks;
4 . Hal ini dapat menghindari transformasi kanker sisa di kelenjar menjadi kanker yang tidak berdiferensiasi;
5. Memudahkan deteksi dan pengobatan I131 pasca-operasi. Namun, sebagian besar sarjana di Tiongkok dan Jepang menganjurkan tiroidektomi subtotal atau hampir total dan kontur limfatik serviks. Hal ini dapat mengurangi terjadinya komplikasi (hipotiroidisme dan cedera saraf laring) dan menghindari operasi ulang untuk kekambuhan kelenjar getah bening serviks.
Demikianlah. Metastasis intratiroidal dan kelenjar getah bening harus diperhitungkan dalam perkembangan kanker tiroid dan pilihan pendekatan bedah harus didasarkan pada patologi tumor, yaitu stadium tumor, sebagaimana mestinya. Bagian beku intraoperatif umumnya instruktif untuk pemilihan bedah.
Penahapan klinis dan pengobatan.
Karsinoma stadium I (karsinoma okultisme atau mikroskopis).
Nodul kecil pada tiroid, terutama pada pasien remaja, atau nodul terisolasi yang ditemukan baru-baru ini, harus segera diangkat. Jika tidak ada kecurigaan kanker pada inspeksi visual dan tidak ada kelenjar getah bening serviks yang teraba, biasanya hanya diperlukan eksisi subtotal kelenjar tiroid ipsilateral. Selubung yang mendasari diawetkan atau hanya sejumlah kecil jaringan tiroid yang diawetkan. Namun, dalam kasus kecurigaan klinis atau biopsi aspirasi jarum kanker tiroid, eksisi total lobus tiroid pada sisi yang sakit biasanya diindikasikan. Kelenjar getah bening di sulkus paratrakea juga harus diangkat. Ini lebih efektif daripada tiroidektomi subtotal. Meskipun metastasis kelenjar getah bening serviks lebih sering terjadi pada kanker okultisme dan mikroskopis, namun tidak dianggap perlu untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening serviks profilaksis jika tidak ada kelenjar getah bening serviks yang membesar, atau jika pembesaran kelenjar getah bening tidak metastasis seperti yang dikonfirmasi oleh bagian beku intraoperatif. Pembedahan kelenjar getah bening serviks profilaksis umumnya tidak dianggap perlu.
Kanker stadium II.
Pengangkatan lobus tiroid yang terpengaruh adalah tepat pada tahap ini. Disarankan untuk melakukan lobektomi mayor atau hampir total pada kelenjar kontralateral, ditambah diseksi serviks yang disederhanakan dengan mempertahankan otot sternokleidomastoid, vena jugularis interna, dan saraf paraneoplastik. Namun demikian, jika tumornya adalah jenis intraperitoneal. Namun, jika tumor bersifat intraperitoneal dan tidak disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening serviks, diseksi serviks profilaksis dapat ditiadakan dan preparat tiroid dapat diberikan pasca operasi. Sediaan tiroid pasca operasi diberikan untuk menekan sekresi TSH dan mengurangi stimulasi kelenjar tiroid, yang dapat mengurangi tingkat kekambuhan.
Karsinoma stadium III (fokus utama atau kelenjar getah bening serviks tetap melekat).
Eksisi bedah harus lebih lengkap. Eksisi harus mencakup pengangkatan sub-total lobus tiroid yang terkena dan lobus kelenjar kontralateral. Tambahkan diseksi leher klasik ipsilateral (bersama dengan eksisi vena jugularis interna dan otot sternokleidomastoid secara keseluruhan), dan dalam kasus pembesaran kelenjar getah bening serviks kontralateral. Pembersihan leher yang disederhanakan atau pembersihan leher tahap II harus dilakukan pada waktu yang sama. Telah terbukti bahwa setelah reseksi lengkap kanker stadium III, tingkat kelangsungan hidup 10 hari masih bisa mencapai lebih dari 80%.
Kanker stadium IV (dengan metastasis jauh).
Pandangan saat ini lebih mengarah ke pembedahan agresif. Seluruh kelenjar tiroid diangkat dan kelenjar getah bening serviks diangkat secara bilateral. Untuk metastasis jauh, angkat sebanyak mungkin; jika metastasis tidak dapat diangkat, lakukan pemindaian I131 setelah operasi. Jika tumor memiliki serapan yodium, obati dengan I131. Jika tidak ada penyerapan yodium, minumlah sediaan tiroid (sejauh tidak menyebabkan hipertiroidisme yang diinduksi secara medis). Untuk menekan sekresi TSH. Untuk mengurangi ukuran metastasis. Setidaknya memperlambat laju pertumbuhan mereka. Untuk metastasis yang tidak malu-malu. Beberapa orang menganjurkan untuk mencoba TSH untuk merangsang penyerapan yodium bersama dan kemudian mengobati dengan I131 setelah mengkonfirmasi penyerapan yodium pada pemindaian I131.
Kesimpulannya, meskipun beberapa pasien dengan karsinoma tiroid papiler berada pada stadium lanjut, mereka masih harus diobati dengan pembedahan dengan sikap positif dan dalam banyak kasus, hasil yang baik diharapkan setelah eksisi lesi.
Prognosis.
Kanker tiroid papiler memiliki prognosis terbaik dibandingkan dengan jenis kanker tiroid patologis lainnya. Sebagian besar peneliti menyatakan bahwa tingkat kelangsungan hidup 10 tahun secara keseluruhan setelah pembedahan untuk karsinoma papiler adalah sekitar 90%. Namun demikian, tidak jarang ditemukan karsinoma papiler dengan prognosis yang buruk. Prognosis kanker jenis ini terutama terkait dengan faktor-faktor berikut;
1. Usia dan jenis kelamin pasien. Pria berusia 45 tahun atau lebih memiliki prognosis yang lebih buruk.
2. Penilaian jaringan tumor, kanker tiroid terdiferensiasi umumnya diklasifikasikan ke dalam 3 tingkatan.
Tingkat 1, sangat terdiferensiasi; Tingkat II, terdiferensiasi secara moderat; Tingkat III, terdiferensiasi secara buruk. Prognosis terbaik untuk mereka yang memiliki diferensiasi tinggi dan terburuk untuk mereka yang memiliki diferensiasi rendah.
Prognosisnya lebih baik bagi mereka yang menderita penyakit stadium I dan II dan lebih buruk bagi mereka yang menderita penyakit stadium III dan IV. Prognosis tampaknya tidak terkait dengan komposisi struktural tumor, dan beberapa literatur melaporkan bahwa prognosis tidak dipengaruhi oleh pendekatan bedah.
Karsinoma folikel tiroid
Ikhtisar.
Karsinoma folikular tiroid menyumbang 5% hingga 20% dari semua kanker tiroid. Karsinoma folikular menyumbang proporsi kasus yang lebih besar di daerah dengan gondok endemik. Usia rata-rata pasien saat presentasi adalah 45-50 tahun, yang sedikit lebih tua dari usia rata-rata karsinoma papiler. Namun, ada juga bukti yang cukup besar dalam literatur bahwa pasien dengan karsinoma folikel berusia antara 35-40 tahun pada saat presentasi. Tujuh puluh persen karsinoma folikel terdiferensiasi dengan baik dan mereka yang memiliki amplop utuh tidak mudah dibedakan dari adenoma folikel. Pengukuran kandungan DNA intraseluler dapat membantu dalam diagnosis diferensial. Jenis hipodiferensiasi menyumbang sekitar 15% kasus, dan massa sering kali besar (lebih dari 3 cM) dan paling sering terlihat pada wanita di atas usia 40 tahun.
Karsinoma sel eosinofilik, yang terdiri dari eosinofil, menyumbang 3-9% karsinoma folikel dan memiliki prognosis yang buruk. Karsinoma sel jernih, yang terdiri atas sel-sel jernih, lebih jarang terjadi. Ini memiliki tingkat keganasan yang lebih tinggi. Karsinoma folikular menyerang lebih sedikit sistem limfatik dan tingkat metastasis kelenjar getah bening pada saat konsultasi adalah sekitar 10% atau kurang; namun, ia menyerang lebih banyak pembuluh darah dan tingkat metastasis jauh (metastasis pembuluh darah) pada saat konsultasi adalah 15% hingga 20%; ada juga kasus yang jarang terjadi di mana nodul satelit dapat dibentuk oleh penyebaran intra-kelenjar. Karsinoma folikular adalah keganasan tiroid yang paling tidak toleran terhadap yodium, dan jumlah reseptor TsH dalam jaringan karsinoma adalah sekitar 70% dari jaringan tiroid normal; 2 fitur ini harus digunakan untuk pengobatan.
Diagnosis.
Presentasi klinis karsinoma folikular mirip dengan karsinoma papiler. Namun, massa kanker umumnya lebih besar, dengan metastasis kelenjar getah bening lokal yang lebih sedikit dan metastasis yang lebih jauh (ke paru-paru, tulang, hati, dll.), dan adanya metastasis jauh lebih awal daripada deteksi fokus primer.
Diagnosis karsinoma folikular terutama didasarkan pada diagnosis patologis. Namun demikian, diagnosis patologis terkadang bisa sangat sulit. Seringkali sulit untuk membedakan adenoma folikel jinak dari adenokarsinoma folikel pada sitologi tusukan tiroid, dengan tingkat negatif palsu lebih dari 20%, dan hingga 20% kasus dapat salah didiagnosis sebagai adenoma jinak pada irisan es cepat. Amplop, pembuluh darah (termasuk microvessels di dalam massa) dan infiltrat limfatik adalah indikator keganasan tetapi tidak selalu terlihat pada semua spesimen, sehingga penting untuk waspada untuk semua tumor dengan struktur folikel, bahkan jika temuan sitologi atau histologi jinak. Kadar Tg serum dapat membantu dalam diagnosis dan kandungan DNA sel tumor serta ploidi mereka juga dapat digunakan sebagai indikator sekunder. Uji reseptor estrogen dan progesteron juga kadang-kadang digunakan untuk diagnosis banding. Namun, tingkat kepositifan tidak tinggi.
Pengobatan.
Prinsip-prinsip penanganan bedah untuk karsinoma folikular sama dengan karsinoma papiler. Ini juga memiliki aspek khususnya sendiri. Secara umum, tiroidektomi untuk karsinoma folikel harus selengkap mungkin. Jika diagnosis dipastikan, lobus yang terkena ditambah tanah genting harus dieksisi, dan lobus kontralateral harus dieksisi setidaknya untuk sebagian besar kelenjar, lebih disukai sepenuhnya atau hampir sepenuhnya; jika keganasan tidak pasti, eksisi lengkap lobus yang terkena ditambah tanah genting juga lebih disukai. Kesulitan operasi ulang bisa dikurangi.
Kelenjar getah bening di tengah leher harus dibersihkan jika terdapat metastasis di kelenjar getah bening serviks. Jika kelenjar getah bening di luar daerah pertengahan serviks membesar, maka kelenjar getah bening tersebut harus diangkat; namun, metastasis kelenjar getah bening lokal pada karsinoma folikular jarang terjadi, dan sebenarnya kurang dari 10% kelenjar getah bening yang perlu diangkat. Karakteristik biologis karsinoma folikular (serapan yodium, sel tumor yang kaya akan reseptor TSH) menentukan bahwa terapi I131 pasca bedah dan terapi supresi TSH (pemberian tiroksin) merupakan bagian penting dari pengobatannya. Terapi I131 efektif tidak hanya untuk kemungkinan sisa kanker primer, tetapi juga untuk kekambuhan lokal dan metastasis, asalkan jumlah minimum jaringan tiroid tetap ada (nol residu adalah ideal), dan jika sejumlah besar jaringan kelenjar tetap ada, sisa kelenjar harus dimatikan sebelum I131 dapat diterapkan pada jaringan tumor. Jika perlu. Penambahan Co atau sinar-X energi tinggi juga dapat membantu untuk penyinaran eksternal tumor yang tidak dapat dihilangkan seluruhnya.
Pemantauan.
Setelah pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan ajuvan yang relevan, lesi rekuren dan metastasis dapat dideteksi tepat waktu untuk pengobatan yang sesuai. Dalam beberapa tahun terakhir, penentuan Tg serum telah diadopsi sebagai indeks pemantauan penting untuk kanker tiroid yang dibedakan, dan Tg serum umumnya diperiksa ulang setiap 6 bulan dalam waktu 2 tahun setelah operasi, dan setiap 1 – 2 tahun setelahnya. Biasanya diulang setiap 6 bulan selama 2 tahun setelah pembedahan dan setiap 1 – 2 tahun setelahnya. Pada karsinoma folikular, jika pasien telah menjalani tiroidektomi total atau jaringan tiroid sisa telah dibunuh oleh I131 setelah pembedahan, kadar Tg serum harus o. Jika lebih besar dari 0, ini menunjukkan adanya fokus metastasis atau kanker sisa. Pasien dengan karsinoma papiler yang memiliki kadar Tg serum lebih besar dari 10ug/L menunjukkan kemungkinan kekambuhan kanker atau metastasis dan harus diperiksa secara ketat untuk mencari fokus.
Prognosis.
Prognosis karsinoma folikel lebih buruk daripada karsinoma papiler, tetapi secara keseluruhan masih merupakan salah satu prognosis yang lebih baik di antara kanker tiroid. Literatur melaporkan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sebesar 30% hingga 60%. Faktor-faktor yang memengaruhi prognosis adalah;
1. ada atau tidak adanya amplop yang utuh;
2. Tingkat diferensiasi jaringan kanker;
3.Apakah kanker menyerang pembuluh darah di luar massa kanker;
4. Apakah ada metastasis jauh.
Jika keempat faktor tersebut mendukung prognosis, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun bisa lebih dari 80%.
Kanker tiroid yang dibedakan pada anak-anak dan remaja
Ikhtisar.
Ada kontroversi pada banyak aspek kanker tiroid seperti patologi, pengobatan, tindak lanjut dan faktor prognostik, dan pandangan yang berbeda pada jenis dan ruang lingkup pembedahan, peran terapi I131, terapi penekanan hormon tiroid, dan terapi iradiasi eksternal. Ada ketidaksepakatan khusus tentang pengobatan kanker tiroid pada anak-anak dan remaja.