Herniasi diskus lumbal mengacu pada degenerasi dan penonjolan jaringan diskus intervertebralis tubuh dan gejala klinis yang ditimbulkannya, seperti nyeri pinggang dan tungkai. Sebagai penyakit umum yang menyebabkan nyeri punggung bawah dan tungkai, terdapat standar industri yang jelas untuk diagnosis klinis penyakit ini, yaitu empat elemen atau kondisi dasar berikut ini harus ada pada waktu yang sama untuk memastikan diagnosis: Pertama, pasien sadar akan nyeri punggung bawah, nyeri tungkai atau nyeri punggung dan tungkai, dengan gejala yang paling khas adalah linu panggul yang menjalar, atau pada kasus-kasus awal yang tidak lazim, hanya nyeri punggung bawah, atau kram punggung dan pinggul, atau “tendon yang menggantung” pada tungkai bawah. “Rasa sakitnya ditandai dengan sensasi yang lebih nyaman di pagi hari, dan memburuk setiap kali batuk, bersin, atau bahkan buang air besar atau tertawa. Bukti-bukti tersebut lebih membantu dalam memastikan diagnosis. Keempat, kondisi utama nyeri pinggang lainnya seperti spondilolistesis lumbal, stenosis tulang belakang lumbal, ankylosing spondylitis, osteoporosis, regangan pinggang lumbal (fasciitis), nekrosis kepala femoralis, dan lain-lain harus disingkirkan. Seperti yang dapat dilihat, diagnosis herniasi diskus lumbal sebenarnya merupakan proyek sistemik yang kompleks, dan merupakan keputusan yang dibuat oleh dokter setelah mengintegrasikan faktor-faktor yang relevan seperti riwayat kesehatan, gejala, tanda fisik dan pemeriksaan pencitraan, dan bahkan setelah perawatan. Lintasan pemikiran melibatkan penegasan – penyangkalan – penegasan kembali, sebuah kesimpulan dari penyangkalan. Jika diagnosis “herniasi diskus lumbal” dibuat semata-mata berdasarkan temuan “diskus hernia” pada film CT atau MRI, ini salah dan berat sebelah dan pasti akan mengarah pada perlakuan yang salah, termasuk kemungkinan operasi yang salah. Ini adalah pelajaran yang mendalam. Bagi dokter, ini adalah tanda kurangnya pengetahuan dan pengalaman; bagi pasien, bahaya salah penanganan bahkan lebih besar lagi. Oleh karena itu, penting untuk menarik perhatian pasien akan perlunya membangun akal sehat minimal sejak awal agar tidak disesatkan dan diperlakukan secara salah! Jadi, mengapa kesalahpahaman di atas masih ada sampai sekarang? Menurut pendapat saya, alasan utama kesalahpahaman tersebut adalah sebagai berikut. Pertama, tidak ada kesadaran akan keberadaan obyektif dari “herniasi lumbal tanpa gejala”. “Herniasi lumbal tanpa gejala” berarti bahwa diskus yang mengalami herniasi ditemukan pada pencitraan (CT atau MRI), tetapi tidak secara langsung menyebabkan gejala klinis seperti nyeri punggung dan tungkai. Fenomena ini relatif umum dalam praktik klinis, dan penelitian di dalam dan luar negeri telah menemukan bahwa herniasi diskus lumbal tanpa gejala ditemukan pada 30% hingga 50% orang normal. Hal ini menunjukkan bahwa herniasi diskus tidak selalu menyebabkan gejala nyeri punggung bawah dan tungkai yang khas, dan dari sekian banyak penyebab umum gejala nyeri punggung bawah dan tungkai pada orang paruh baya dan lanjut usia, herniasi diskus hanya menyebabkan sekitar 1/5 dari rasa sakit. Jadi, mengapa studi pencitraan seperti CT atau MRI menunjukkan diskus hernia dengan kompresi akar saraf tetapi tidak menunjukkan gejala nyeri? Kita tahu dari penelitian yang relevan bahwa akar saraf yang normal dilindungi oleh membran jaringan ikat, yang dengan sendirinya memiliki elastisitas tertentu dan dapat menghasilkan efek penghindaran elastis tertentu pada tekanan eksternal. Hanya jika tekanan pada akar saraf melebihi rentang penghindaran elastisitasnya, dan ketika terjadi edema inflamasi pada akar saraf, rasa sakit akan muncul. Dasar fisiologis dari herniasi diskus lumbal tanpa gejala juga terletak pada mekanisme kapasitas cadangan kanal tulang belakang, yaitu tolerabilitas hunian mekanis jaringan diskus yang mengalami herniasi di dalam kanal tulang belakang dan efek kompensasi tubuh pada jaringan diskus yang mengalami herniasi. Eksperimen tambahan juga telah mengkonfirmasi bahwa kompresi mekanis tidak secara langsung menghasilkan neuralgia radikuler, yang terutama disebabkan oleh edema inflamasi sekunder. Herniasi diskus lumbal tanpa gejala menunjukkan tidak adanya penyakit dan tidak memerlukan pengobatan, sedangkan apakah penyebab sebenarnya dari pasien dengan gejala nyeri punggung bawah adalah karena herniasi diskus harus dipertimbangkan dengan cermat dan berdasarkan prosedur diagnostik yang sesuai dengan kriteria diagnostik untuk herniasi diskus lumbal. Istilah “diskus hernia tanpa gejala” juga mencakup pasien dengan diskus hernia bergejala yang telah disembuhkan dengan perawatan non-bedah. Tujuan akhir dari semua perawatan non-bedah adalah mencoba mengubah “diskus hernia” yang bergejala menjadi “diskus hernia” yang tidak bergejala, dan selama tujuan ini dapat dicapai, maka secara klinis dapat dikatakan “sembuh”. “Jaringan diskus hernia kemudian dapat didiamkan “in situ” (dengan nukleus pulposus hernia masih ada) dan berdamai dengan organisme kita, dan identitasnya akan diubah dari “elemen buruk” yang mudah menguap dan berbahaya Identitas nukleus pulposus secara alami berubah dari “elemen buruk” yang mudah berubah dan berbahaya menjadi “orang baik”. Inilah yang kita sebut sebagai “diskus diam” (silentdisc), yang pada dasarnya adalah “herniasi diskus lumbal tanpa gejala”. Semua fakta ini menunjukkan bahwa nukleus pulposus yang mengalami herniasi tidak sepenuhnya patogen. Oleh karena itu, beberapa ahli telah mengemukakan gagasan bahwa “jaringan nukleus pulposus yang mengalami herniasi tidak berbahaya”, yaitu jaringan diskus yang mengalami herniasi pada tulang belakang lumbal manusia tidak berbahaya pada tahap tertentu dan sampai batas tertentu selama tidak menimbulkan gejala klinis seperti nyeri, atau nyeri menghilang setelah pengobatan pada pasien yang bergejala, dan pada sebagian besar kasus, jaringan ini tidak perlu diangkat melalui pembedahan dan kemudian diistirahatkan. Peringatan dari fenomena umum herniasi lumbal tanpa gejala ini terutama terletak pada kenyataan bahwa dalam beberapa kasus herniasi lumbal telah dikonfirmasi oleh CT atau MRI, tetapi mungkin bukan penyebab sebenarnya dari nyeri punggung dan tungkai dan dapat membatasi dan menyesatkan pemikiran klinis dokter yang merawat, sehingga mengabaikan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendetail. Faktanya, degenerasi fisik tanpa gejala seperti itu umum terjadi pada populasi normal, misalnya, batu tanpa gejala, taji tulang tanpa gejala, infark serebral tanpa gejala, hipertensi tanpa gejala, aterosklerosis tanpa gejala, dll. Kedua, kurangnya kesadaran akan keragaman penyebab utama nyeri punggung bawah. Penelitian awal di luar negeri menunjukkan bahwa ada lebih dari 150 penyebab utama nyeri punggung bawah, di mana herniasi diskus lumbal hanya menyumbang sekitar 20%. Selain itu, penyebab nyeri punggung bawah pada pasien klinis mungkin relatif sederhana atau multifaktorial, terutama pada orang tua di mana sebagian besar nyeri punggung bawah memiliki beberapa penyebab utama dan mungkin merupakan penumpukan beberapa penyebab nyeri. Kesalahpahaman klinis yang umum terjadi saat ini adalah bahwa pasien dikirim untuk pemeriksaan CT atau MRI tanpa berpikir panjang selama mereka mengeluhkan nyeri punggung bawah dan tungkai, sementara anamnesis yang mendetil dan pemeriksaan fisik yang cermat diabaikan, dengan hasil bahwa prosedur diagnostik klinis dengan mudah disederhanakan atau bahkan dibalik. Faktanya, dengan popularitas pencitraan medis modern dan pemeriksaan tambahan lainnya, keterampilan pemeriksaan klinis dasar dan pemikiran diagnostik klinis para dokter menjadi lebih menuntut. Seorang dokter yang berpengalaman harus dapat menentukan diagnosis awal atau arah diagnostik setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan pencitraan tambahan berikutnya hanya mengkonfirmasi diagnosis klinis dan arah diagnostik, termasuk diagnosis eksklusi yang diperlukan. Dalam kasus diagnosis klinis herniasi lumbal, keberadaan obyektif dari “herniasi lumbal tanpa gejala” dan “keragaman penyebab utama nyeri lumbal” memberikan tantangan yang kuat untuk diagnosis klinis penyebab utama nyeri lumbal. Bayangkan seorang dokter yang gagal mengikuti prosedur diagnostik yang relevan untuk anamnesis dan pemeriksaan fisik, tetapi hanya mengaitkan gejala nyeri pinggang pasien dengan perubahan pencitraan yang positif, yang menyebabkan kesalahan diagnostik. Sebagai contoh, dokter yang tidak berpengalaman mudah disesatkan dan terganggu oleh diskus lumbal hernia yang sederhana dan tidak bergejala, atau salah mendiagnosis kondisi nyeri punggung bawah yang serius seperti tumor. Selain itu, ketika kondisi utama nyeri punggung bawah lainnya hidup berdampingan dengan diskus hernia, lebih mudah disesatkan oleh pencitraan “diskus hernia” dan lalai untuk mendiagnosis ulang penyakit penyerta lainnya, yang mengakibatkan diagnosis yang terlewat. Oleh karena itu, penting untuk tidak hanya menghubungkan diskus hernia dengan gejala nyeri pinggang pasien, karena hal ini secara tidak sengaja menyederhanakan diagnosis klinis penyakit ini dan dapat mengabaikan penyebab sebenarnya, yang mungkin termasuk apa yang disebut nyeri pinggang ganas seperti tumor primer atau sekunder pada tulang belakang lumbal. Oleh karena itu, pasien dengan nyeri kaki lumbal tidak boleh didiagnosis sebagai herniasi diskus lumbal dengan mudah dalam praktik klinis, dan juga tidak boleh terikat dengan pemeriksaan tambahan, melainkan dengan pemeriksaan fisik yang terperinci dan tindak lanjut yang cermat terhadap riwayat medis. Banyak pasien mengunggah film pencitraan mereka melalui situs web ini dengan harapan mereka dapat didiagnosis oleh dokter melalui internet. Faktanya, ini bukanlah ide yang baik, karena diagnosis kondisi nyeri punggung dan kaki seperti herniasi diskus lumbal harus didasarkan pada kombinasi beberapa faktor, yang terpenting adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik, sehingga pasien harus mengunjungi klinik secara langsung. Selain itu, sebagian besar pasien di klinik rawat jalan hanya membawa hasil pencitraan resonansi magnetik (MRI) atau film CT, berpikir bahwa karena mahal dan jelas, maka hasilnya pasti bagus. Pendekatan yang benar adalah melakukan apa pun yang dicurigai oleh dokter untuk memastikan diagnosis awalnya dan untuk menyingkirkan diagnosis terkait, daripada meletakkan kereta sebelum kuda dan membaca laporan setelahnya, jika tidak, akan mudah disesatkan oleh film. Dalam hal ini, “film” seperti “pembohong”, dan bukan hanya dokter yang “mudah tertipu”, tetapi juga pasien, karena empat kriteria diagnostik yang disebutkan di awal artikel meliputi Empat kriteria diagnostik yang disebutkan di awal bab ini termasuk “diagnosis eksklusi”. Oleh karena itu, rontgen yang paling umum untuk diagnosis klinis nyeri punggung bawah, termasuk herniasi lumbal, tidak boleh dilewatkan, bahkan dalam kasus herniasi lumbal yang didiagnosis dengan jelas. Menurut statistik yang tidak lengkap, sekitar 20-30% pasien dengan herniasi diskus lumbal memiliki kombinasi ketidakstabilan lumbal, skoliosis, cembung anterior yang dangkal atau tidak ada, penyempitan ruang tulang belakang yang sakit, sakralisasi tulang belakang lumbal atau lumbarisasi sakral tulang belakang lumbal, tulang belakang lumbal yang tergelincir, patah tulang lengkung, pembentukan taji tulang, atau spondilolistesis. Semua itu adalah penyebab langsung rasa sakit atau secara tidak langsung terlibat dalam pembentukan rasa sakit, dan memiliki nilai referensi dalam menentukan penyebabnya, menilai kondisi dan memandu pengobatan. Tanpa sinar-x, tidak mungkin untuk mengambil “pandangan holistik” dari tulang belakang lumbal dan untuk membuat penilaian yang paling obyektif dan komprehensif tentang penyebab nyeri, dengan konsekuensi langsung bahwa kesalahan diagnosis dan kurang diagnosis dapat terjadi. Dalam hal ini, meskipun rontgen yang paling umum tidak secara langsung menunjukkan jaringan diskus yang mengalami herniasi, rontgen masih sangat diperlukan untuk diagnosis nyeri lumbal seperti herniasi diskus lumbal dan tidak boleh diabaikan. Oleh karena itu, dari sudut pandang praktis, kombinasi pencitraan tambahan yang direkomendasikan untuk nyeri punggung bawah dan tungkai adalah X-ray plus CT, yang memungkinkan kombinasi diagnosis lokal dan global, diagnostik dan eksklusi. Tentu saja, kombinasi ini didasarkan pada kecurigaan adanya herniasi diskus lumbal dan kebutuhan untuk menyingkirkan penyebab utama nyeri punggung bawah lainnya. Karena MRI lebih berguna untuk jaringan lunak tulang belakang lumbal dan memiliki pemindaian yang besar dan tidak berbahaya, maka MRI lebih berguna untuk pasien yang ragu-ragu (misalnya dugaan tumor tulang belakang) atau yang tidak dapat menjalani CT (misalnya wanita hamil). Secara kebetulan, diagnosis klinis kondisi ortopedi tertentu seperti fraktur, dislokasi dan tumor terutama didasarkan pada temuan pencitraan, meskipun pasien tidak memiliki gejala klinis seperti nyeri, sedangkan diagnosis klinis kondisi degeneratif tertentu seperti spondilosis servikal, osteoartritis, spondilolistesis lumbal, stenosis tulang belakang lumbal, dan herniasi diskus lumbal terutama didasarkan pada presentasi pasien Diagnosis klinis penyakit degeneratif seperti spondilosis serviks, osteoartritis, spondilolistesis lumbal, stenosis tulang belakang lumbal, dan herniasi diskus lumbal terutama didasarkan pada gejala klinis “khas” yang ditunjukkan oleh pasien, dengan mengacu pada riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan pencitraan, terutama tidak hanya berdasarkan temuan pencitraan. Keempat, diskus lumbal yang mengalami herniasi harus diangkat melalui pembedahan atau invasif minimal. Praktik klinis menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan herniasi diskus lumbal dapat pulih dengan memuaskan melalui perawatan non-bedah yang aktif, teratur, sistematis dan tepat waktu, dengan beberapa pasien dianggap “sembuh” selama rasa sakitnya hilang dan fungsinya dipulihkan sesuai dengan standar industri saat ini dari Kementerian Kesehatan dan Administrasi Pengobatan China, dan bahkan secara lokal. “Sembuh”! Semua perawatan non-bedah pada dasarnya efektif tanpa mengubah ruang yang ditempati oleh jaringan diskus hernia di kanal tulang belakang, yaitu “diskus hernia dapat diobati tanpa memindahkan nukleus pulposus”, yaitu metode non-bedah mengobati “diskus hernia” dan bukan “diskus hernia”. Dengan kata lain, pendekatan non-bedah mengobati “herniasi lumbal” daripada “herniasi lumbal”, yang berbeda dengan pendekatan medis Barat yang mengangkat (menghilangkan) jaringan diskus yang mengalami herniasi melalui pembedahan atau metode invasif minimal. Jadi, bagaimana mekanisme pengobatan non-bedah yang efektif? Penelitian oleh sejumlah ahli telah menunjukkan bahwa teori “nukleus pulposus yang tidak berbahaya” dari perawatan non-bedah untuk herniasi diskus lumbal adalah bahwa perawatan non-bedah untuk herniasi diskus lumbal bukanlah tentang mereposisi nukleus pulposus yang mengalami herniasi, tetapi tentang melonggarkan perlekatan akar saraf, membuka blokade sirkulasi darah lokal, memperbaiki lingkungan kimiawi lokal lesi, dan menghilangkan reaksi inflamasi yang steril. Saat ini, sebagian besar ahli percaya bahwa patologi herniasi lumbal yang menyebabkan nyeri punggung dan tungkai hanyalah salah satu aspek dari nukleus pulposus yang menonjol yang menekan akar saraf, tetapi yang lebih penting, itu adalah pelepasan lokal zat kimia yang mengandung glikoprotein dan histamin yang menstimulasi akar saraf dan jaringan di sekitarnya, menyebabkan serangkaian reaksi inflamasi aseptik seperti eksudasi, perlekatan, degenerasi jaringan, dan perubahan sirkulasi lokal. Pada pasien dengan herniasi diskus lumbal yang disembuhkan dengan berbagai perawatan non-bedah, diskus yang mengalami herniasi masih dapat terlihat pada tinjauan pencitraan, terutama di masa lalu, karena kriterianya tidak didasarkan pada apakah diskus yang mengalami herniasi diposisikan ulang, ditarik kembali, atau menghilang. Ringkasan dan wawasan (1) “Herniasi diskus lumbal” sama sekali tidak sama dengan “herniasi diskus lumbal”. Yang pertama adalah degenerasi fisiologis alami dari jaringan diskus intervertebralis manusia (yang secara sederhana dapat diartikan sebagai penuaan, karena diskus adalah jaringan non-vaskular terbesar dalam tubuh dan merupakan yang pertama dari semua jaringan manusia yang mulai menua dan mengalami degenerasi pada awal masa remaja); yang terakhir adalah penyakit yang terpisah, tetapi terkait dengan yang pertama. Singkatnya, diskus lumbal hernia dengan gejala seperti nyeri adalah penyakit dan memerlukan perawatan medis, sedangkan diskus hernia tanpa gejala (misalnya kadang-kadang terdeteksi oleh CT atau MRI) tidak memerlukan perawatan; herniasi diskus lumbal yang bergejala dapat (terutama dalam waktu dekat) tetap ada setelah gejalanya hilang dengan perawatan non-bedah yang aktif, teratur, tepat waktu, dan sistematis, tetapi jaringan diskus yang mengalami hernia dapat tetap berada di tempatnya. Hal ini tidak boleh diperlakukan sebagai “penyakit”. (2) Pasien dengan nyeri punggung bawah tidak boleh hanya memikirkan “diskus hernia”, tetapi harus berpikir lebih luas dan mengikuti prosedur diagnostik dan diagnostik diferensial untuk nyeri punggung bawah dan memilih tes pencitraan yang sesuai di bawah bimbingan dokter. Dari sudut pandang lain, pasien dengan herniasi lumbal dapat mengambil peran sebagai orang normal di masyarakat, bahkan jika mereka adalah “orang baik” dalam keadaan fisiologis setelah rasa sakitnya hilang melalui perawatan non-bedah, dan tidak perlu memikirkan diskus yang menonjol di tulang belakang lumbal setiap saat, dan tidak melihatnya sebagai “bom waktu” yang terkubur di dalam tubuhnya. “Orang baik” akan dapat menjalankan peran sosial yang normal dan tidak perlu memikirkan diskus yang menonjol di tulang belakang lumbal sepanjang waktu, apalagi melihatnya sebagai “bom waktu” di dalam tubuh. Tidak jarang kita bertemu dengan pasien, terutama yang memiliki tonjolan besar, yang, meskipun gejala nyeri mereka telah hilang, masih terus-menerus khawatir bahwa diskus yang menonjol akan “jatuh”, atau bahkan mereka akan tiba-tiba “lumpuh” suatu hari nanti. (3) Pasien yang telah sembuh dari herniasi lumbal, jika mengalami nyeri lumbal lagi di kemudian hari, tetap perlu dilakukan diagnosis nyeri lumbal yang benar sesuai dengan kriteria diagnostik dan mencari tahu sumber nyeri, sehingga tidak bisa begitu saja dianggap sebagai herniasi lumbal lagi, karena ada kemungkinan “nyeri lumbal ini bukan nyeri lumbal yang sama”. Dengan kata lain, “kambuhnya” nyeri punggung dan kaki berikutnya mungkin bukan akibat diskus. Sebagai contoh, jika seorang pasien yang sebelumnya pernah mengalami herniasi diskus dirawat dan disembuhkan dan kemudian terkilir lagi setelah beberapa waktu, diagnosisnya adalah “keseleo lumbal akut” hanya jika kriteria diagnostik untuk “herniasi diskus lumbal” tidak terpenuhi.