Nodul tiroid adalah kondisi klinis yang umum. Pada tahun 1996, American Thyroid Association (ATA) menerbitkan pedoman untuk pengobatan nodul tiroid dan kanker tiroid, dan dalam dekade terakhir, lebih banyak lagi bukti terbaru yang muncul mengenai diagnosis dan pengobatan nodul tiroid dan kanker tiroid yang berbeda. Sebagai tanggapan, ATA menunjuk kelompok kerja untuk meninjau strategi manajemen klinis saat ini untuk kedua kondisi ini dan untuk mengembangkan versi baru pedoman klinis berdasarkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti.
Nodul tiroid
Nodul tiroid adalah lesi yang terisolasi dan teraba di dalam kelenjar tiroid yang dapat dibedakan dari jaringan tiroid di sekitarnya dengan USG. Beberapa lesi yang dapat diraba tidak memiliki kelainan pencitraan yang sesuai, sementara nodul tiroid yang tidak dapat diraba lainnya mudah dideteksi pada USG atau analisis pencitraan lainnya yang mengungkapkan struktur anatomi. Nodul yang tidak dapat dipalpasi memiliki probabilitas yang sama untuk menjadi ganas seperti nodul yang dapat dipalpasi dengan ukuran yang sama. Sebagai aturan umum, hanya nodul berdiameter >1 cm yang harus dievaluasi, karena nodul ini mungkin ganas. Kadar hormon perangsang tiroid serum (TSH) harus diperiksa ketika temuan ultrasonografi mencurigakan, atau ketika pasien memiliki riwayat paparan radiasi kepala dan leher, atau riwayat keluarga yang positif terkena kanker tiroid, juga sebagai respons terhadap diameter 1 cm.
Jika TSH rendah, pemindaian tiroid radionuklida harus dilakukan untuk menentukan apakah nodul tersebut fungsional, isofungsional (“nodul hangat”) atau non-fungsional. Nodul fungsional jarang ganas dan oleh karena itu evaluasi sitologi nodul tersebut tidak diperlukan. Jika TSH serum tidak ditekan, USG tiroid diagnostik harus dilakukan, yang akan membantu mengklarifikasi: apakah memang ada nodul yang konsisten dengan lesi yang dapat diraba, apakah bagian kistik nodul >50%, dan apakah nodul terletak pada aspek posterior tiroid. Dua kondisi terakhir dapat mengurangi akurasi biopsi aspirasi jarum halus (FNA). FNA direkomendasikan bahkan jika TSH meningkat, karena tingkat keganasan pada jaringan tiroid normal mirip dengan nodul pada jaringan yang terlibat dalam tiroiditis Hashimoto.
Kadar tiroglobulin serum meningkat pada sebagian besar gangguan tiroid dan indikator ini tidak sensitif atau spesifik untuk kanker tiroid. Kalsitonin serum adalah indikator yang bermakna, dan pengujian rutin kalsitonin serum dapat meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada kelompok pasien ini dengan deteksi dini hiperplasia sel paratiroid dan karsinoma tiroid meduler. Kalsitonin serum >100 pg/ml tanpa adanya stimulasi menunjukkan kemungkinan kanker tiroid meduler.
FNA adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk menilai nodul tiroid. Secara tradisional, hasil biopsi FNA telah diklasifikasikan ke dalam empat kategori: tidak meyakinkan, ganas, tidak pasti (atau mencurigakan untuk organisme baru) dan jinak. Indeterminate berarti biopsi tidak memenuhi kriteria diagnostik spesifik yang tersedia, dalam hal ini biopsi ulang di bawah panduan ultrasound diperlukan. Beberapa nodul kistik yang tetap tidak terdiagnosis berdasarkan temuan sitologi selama biopsi berulang kemungkinan akan didiagnosis sebagai ganas pada saat pembedahan.
Risiko keganasan pada nodul tiroid multipel sama dengan nodul yang terisolasi. Ultrasonografi harus dilakukan untuk menentukan morfologi beberapa nodul. Jika hanya nodul “dominan” atau nodul terbesar yang dibiopsi dengan aspirasi jarum, kanker tiroid mungkin terlewatkan. Jika USG menunjukkan nodul padat dengan mikrokalsifikasi, hipoekogenisitas dan suplai darah yang melimpah di antara nodul, ini mungkin menunjukkan bahwa nodul tersebut ganas. Bahkan jika nodul tiroid didiagnosis sebagai jinak, pasien perlu ditindaklanjuti karena tingkat negatif palsu FNA bisa setinggi 5% dan ini adalah kelompok pasien yang kecil tetapi tidak dapat diabaikan. Nodul jinak menjadi lebih kecil diameternya, sedangkan nodul ganas bertambah besar, meskipun perlahan-lahan. Pertumbuhan nodul itu sendiri bukan merupakan indikasi keganasan, tetapi merupakan indikasi untuk biopsi ulang.
Pengobatan awal kanker tiroid terdiferensiasi
Pengobatan mendasar kanker tiroid yang dibedakan ditujukan untuk
1. pengangkatan fokus utama tumor, jaringan yang sakit yang telah menyebar di luar selubung tiroid dan kelenjar getah bening serviks yang terlibat
2. Untuk mengurangi tingkat kecacatan yang terkait dengan pengobatan dan penyakit.
3 . Untuk memberikan stadium tumor yang akurat.
4. Untuk memfasilitasi pemberian radioterapi I131 pada waktu yang tepat pasca-operasi.
5. Memfasilitasi dokter untuk secara akurat memantau kekambuhan penyakit dalam jangka panjang setelah operasi.
6. Untuk memfasilitasi minimalisasi risiko kekambuhan tumor dan metastasis.
Pemeriksaan patologis standar menunjukkan bahwa 20% hingga 50% pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi (terutama karsinoma papiler) memiliki keterlibatan kelenjar getah bening serviks, bahkan jika tumor primernya kecil atau terbatas pada kelenjar tiroid. Ultrasonografi pasca operasi dapat mendeteksi kelenjar getah bening yang mencurigakan di leher pada 20-31% pasien, dan rencana bedah dapat diubah sebagai hasilnya. Pementasan tumor yang akurat sangat penting untuk menentukan prognosis dan untuk memandu pengobatan, namun, tidak seperti tumor lainnya, adanya metastasis tidak berarti bahwa lokasi utama kanker tiroid terdiferensiasi tidak dapat diangkat. Metastasis sensitif terhadap radioterapi I131, sehingga bahkan dengan adanya metastasis, tumor tiroid primer dan jaringan di sekitarnya yang mungkin terlibat harus dihilangkan selama pengobatan awal.
Pilihan pembedahan untuk kanker tiroid meliputi lobektomi, tiroidektomi subtotal [pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid yang terlihat dengan hanya sejumlah kecil jaringan (sekitar 1 g) di sekitar area di mana saraf laring berulang memasuki otot krikotiroid] dan tiroidektomi total (pengangkatan semua jaringan tiroid yang terlihat). Tiroidektomi subtotal dengan mempertahankan jaringan tiroid posterior (>1 g) di sisi lesi tidak cocok untuk pengobatan kanker tiroid.
Tiroidektomi sub-total atau total dianjurkan jika
(i) tumor berdiameter >1 cm;
(ii) adanya nodul tiroid yang kontralateral dengan tumor;
(iii) metastasis lokal atau distal;
Pasien dengan riwayat radioterapi kepala dan leher;
Riwayat kanker tiroid terdiferensiasi pada kerabat tingkat pertama pasien. Pasien yang berusia lebih tua (>45 tahun) memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi dan prosedur di atas juga direkomendasikan.
Metastasis kelenjar getah bening lokal hadir pada saat diagnosis pada 20-90% pasien dengan karsinoma tiroid papiler dan lebih sedikit pada pasien dengan jenis tumor lainnya. Diseksi kelenjar getah bening sentral bilateral (zona VI) dapat meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi tingkat kekambuhan kelenjar getah bening. Tiroidektomi total harus dilakukan jika lobus tiroid diangkat karena diagnosis tidak dapat dikonfirmasi atau jika biopsi non-diagnostik mengkonfirmasi lesi ganas. Tiroidektomi total harus dilakukan pada pasien dengan kanker tiroid multipel untuk memastikan pengangkatan lesi secara menyeluruh dan untuk mempersiapkan radioterapi I131.
Komite Bersama Amerika tentang Kanker (AJCC) / Persatuan Internasional Melawan Kanker (UICC) Pementasan TNM
Pementasan pasca operasi kanker tiroid dapat digunakan untuk.
(1) Menentukan prognosis individu pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi;
(ii) memandu terapi ajuvan pasca-operasi, termasuk radioterapi I131 dan terapi penekanan TSH, untuk mengurangi kekambuhan dan mortalitas pada pasien;
(iii) Untuk menentukan waktu dan frekuensi kunjungan tindak lanjut dan untuk memberikan tindak lanjut yang lebih intensif bagi pasien berisiko tinggi;
(iv) membantu pasien berkomunikasi lebih baik dengan dokter mereka.
Sistem klasifikasi AJCC/UICC berdasarkan parameter TNM dapat diterapkan untuk semua jenis tumor, termasuk kanker tiroid, karena menyediakan cara yang efisien dan mudah untuk menggambarkan tingkat tumor. Skema klasifikasi ini juga memperhitungkan sejumlah prediktor hasil, yang paling signifikan adalah adanya metastasis jauh, usia pasien dan luasnya tumor.
Tindak lanjut jangka panjang dari kanker tiroid yang dibedakan
Tujuan tindak lanjut jangka panjang untuk pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi adalah untuk memantau pasien secara ketat untuk kemungkinan kekambuhan, sehingga lesi rekuren dapat dideteksi lebih awal dan deteksi dini kekambuhan dapat membantu dalam pengobatan pasien yang efektif. Isi tindak lanjut bervariasi menurut persistensi lesi atau risiko kekambuhan. American Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union Against Cancer (UICC) TNM staging memprediksi risiko kematian, tetapi bukan risiko kekambuhan tumor.
Untuk menilai prognosis pasien dan menentukan opsi pengobatan, pasien diklasifikasikan ke dalam 3 tingkat menurut risiko kekambuhannya.
Pasien risiko rendah: tidak ada metastasis lokal atau jauh setelah perawatan bedah awal dan pengangkatan penyakit residual, semua tumor yang terlihat secara visual telah diangkat, tumor belum menginvasi jaringan lokal dan tidak ada manifestasi patologis yang sangat invasif atau pembuluh invasif. Jika I131 digunakan, tidak ada serapan I131 di luar tempat tidur tiroid pada saat pemindaian radioiodin seluruh tubuh (RxWBS) setelah operasi awal.
Pasien berisiko menengah: invasi tumor pada jaringan lunak paratiroid yang terlihat dengan mata telanjang pada saat operasi awal, atau tumor dengan patologi invasif atau invasi pembuluh darah.
Pasien berisiko tinggi: invasi tumor pada jaringan perifer yang terlihat dengan mata telanjang pada saat operasi awal, eksisi tumor yang tidak lengkap, metastasis jauh, atau serapan yodium di luar tempat tidur tiroid pada pemindaian I131 setelah pengangkatan sisa lesi tiroid.
Pasien yang telah menjalani tiroidektomi total atau hampir total dianggap bebas penyakit jika semua kondisi berikut ini ada: tidak ada bukti klinis tumor, tidak ada bukti pencitraan tumor (tidak ada serapan yodium di luar tempat tidur tiroid pada pemindaian seluruh tubuh pasca operasi, pemindaian diagnostik terbaru, dan ultrasonografi leher), dan jika tidak ada antibodi yang mengganggu, tidak ada serapan yodium selama supresi dan stimulasi dengan TSH. Tiroglobulin (Tg) terdeteksi.
Pengukuran kadar Tg serum adalah metode penting untuk memantau lesi residual atau metastasis dan sangat sensitif dan spesifik untuk kanker tiroid, terutama setelah tiroidektomi total dan pengangkatan lesi residual. Tes ini paling sensitif setelah penghentian hormon tiroid atau stimulasi dengan hormon perangsang tiroid manusia rekombinan (rhTSH). Sejumlah kecil tumor residual tidak dapat dideteksi dengan menguji Tg selama penekanan sekresi TSH dengan hormon tiroid.
RxWBS diagnostik adalah metode tindak lanjut yang paling berguna ketika tidak ada atau hanya sejumlah kecil jaringan tiroid normal yang tersisa setelah pengobatan. Setelah pengobatan radioiodin, sensitivitas RxWBS berkurang, oleh karena itu, pasien berisiko rendah tanpa fokus tumor sisa klinis, Tg yang tidak terdeteksi selama supresi tiroksin dan USG leher negatif tidak memerlukan RxWBS. USG leher adalah metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi metastasis leher pada pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi. Kadang-kadang metastasis dapat dideteksi pada USG leher bahkan sebelum serum Tg terdeteksi sebagai respons terhadap stimulasi TSH.
Kemanjuran terapi supresi tirotropin saat ini masih kontroversial. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa terapi penekanan hormon tiroid mengurangi kejadian kejadian klinis yang besar selama tindak lanjut jangka panjang pada pasien kanker tiroid, tetapi tingkat optimal penekanan tiroid dengan levothyroxine (LT4) tidak diketahui. Penekanan TSH yang berkelanjutan (≤0,05 mU / L) menghasilkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan yang lebih lama dibandingkan dengan tingkat TSH yang lebih tinggi (≥1 mU / L). Dalam analisis multivariat, tingkat penekanan TSH merupakan prediktor independen kekambuhan tumor. Sebaliknya, penelitian besar lainnya menunjukkan bahwa stadium penyakit, usia pasien, dan status pengobatan I131 semuanya merupakan prediktor independen prognosis penyakit, sedangkan tingkat penekanan TSH tidak.
Jika metastasis ditemukan selama masa tindak lanjut, terapi I131 biasanya tidak membantu. Untuk tumor yang menyerang saluran pernapasan bagian atas dan saluran pencernaan bagian atas, perawatan bedah ditambah terapi ajuvan [I131 dan/atau radioterapi sinar eksternal (EBRT)] direkomendasikan. Hasil akhir pasien ditentukan oleh apakah fokus tumor dapat dihilangkan seluruhnya dan fungsi fisiologis pasien yang terkait dapat dipertahankan, dan apakah tumor dapat dihilangkan dari trakea atau esofagus yang diserang secara dangkal. Apabila tumor telah menginvasi jaringan trakea yang lebih dalam (misalnya, langsung ke dalam lumen), maka diperlukan trakelektomi atau oesofagektomi faring. Pengobatan yang kurang invasif diindikasikan untuk pasien yang tidak dapat disembuhkan, dan penggunaan stent trakea atau trakeotomi untuk pasien tersebut dapat meningkatkan kualitas hidup mereka. Untuk pasien dengan gejala asfiksia atau hemoptisis, perawatan laser dapat dilakukan sebelum operasi radikal atau perawatan paliatif.
Meskipun terapi I131 efektif pada banyak pasien, namun dosis optimal belum ditentukan.
Ada tiga metode pengobatan I131.
(1) Pengobatan dosis tetap empiris;
(ii) Penentuan dosis pengobatan berdasarkan toleransi radiasi darah dan tubuh dan batas atas toleransi radiasi untuk jumlah tumor tertentu;
(iii) untuk pasien dengan metastasis jauh atau keadaan khusus lainnya (misalnya gagal ginjal), atau yang memang memerlukan stimulasi rhTSH, maka titrasi dosis harus digunakan. Belum ada penelitian yang dilakukan untuk membandingkan regresi setelah penggunaan metode-metode ini. Penggunaan yodium radioaktif dalam pengobatan kanker tiroid menjadi lebih luas dan praktisi harus lebih memahami risiko jangka panjang penggunaannya, seperti efek terapi pada kelenjar ludah dan efek jangka panjangnya pada sistem reproduksi pria dan wanita dengan kanker tiroid yang dapat disembuhkan, serta risiko penyakit sekunder seperti tumor parotis, tumor gastrointestinal, tumor kandung kemih, dan kanker usus besar setelah pengobatan.
Alih-alih menekan metastasis, penggunaan rhTSH dapat mempercepat pertumbuhan metastasis tumor. Tanpa mengganggu penyerapan yodium, lithium menghambat pelepasan yodium dari kelenjar tiroid dan karenanya dapat berkontribusi pada retensi I131 dalam jaringan tiroid normal dan sel tumor. Satu studi menemukan bahwa lithium meningkatkan dosis radiasi rata-rata I131 yang terakumulasi dalam metastasis tumor dengan faktor 2, padahal awalnya tumor ini melepaskan yodium pada tingkat yang lebih cepat.
Jika Tg terdeteksi tanpa stimulasi, atau jika Tg >2 ng/ml jika distimulasi, pencitraan leher dan dada, seperti ultrasonografi leher dan CT spiral dada tipis (5-7 mm), harus dilakukan untuk mencari metastasis tumor. Meskipun yodium intravena dapat membantu membedakan metastasis dari tumor, pemindaian yang ditingkatkan dengan yodium harus dihindari jika terapi yodium radioaktif direncanakan untuk beberapa bulan setelah pemeriksaan. Jika hasil pemindaian negatif, perawatan bedah dapat menyembuhkan penyakit, tetapi terapi radioiodin empiris (100-200 mCi) juga harus dipertimbangkan setelah operasi.
Hanya ada sedikit penelitian tentang kemoterapi untuk pasien dengan kanker tiroid diferensiasi resisten yodium stadium lanjut. Doxorubicin dalam dosis sedang (60-75 mg/m2 setiap 3 minggu) efektif (sebagian besar efektif sebagian atau stabil) pada lebih dari 40% pasien, tetapi durasi efeknya tidak pasti.
Outlook
Pembedahan dan terapi yodium radioaktif seperti yang dijelaskan dalam pedoman ini dapat mengobati sebagian besar pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi, tetapi ada sejumlah kecil pasien yang tumornya tumbuh dengan cepat, bermetastasis secara luas dan bahkan mengancam jiwa, dan untuk siapa pengobatan eksperimental dapat diindikasikan. Pemahaman saat ini tentang patogenesis molekuler dan sitologi kanker tiroid telah menyebabkan evaluasi klinis dari berbagai terapi yang ditargetkan, termasuk penghambatan onkogen, regulasi pertumbuhan atau apoptosis, penghambatan angiogenesis, imunomodulasi dan terapi gen.