1. Penyerapan dan metabolisme yodium
Presentasi pada Pertemuan Tahunan ke-84 Asosiasi Tiroid Amerika (ATA), yang baru saja berakhir, telah memberikan cahaya baru pada kedokteran nuklir dalam pengelolaan kanker tiroid. Artikel ini akan menguraikan kemungkinan pembaruan pada bagian kedokteran nuklir dari draf awal Pedoman ATA 2014 untuk Penatalaksanaan Nodul Tiroid dan Kanker Tiroid, termasuk penyerapan yodium dan metabolisme, studi pencitraan baru pada kanker tiroid, terapi radioaktif 131I dan penilaian risiko pra-pengobatan, agresivitas kanker tiroid dan prognosis pasien, kanker tiroid yang tahan terhadap yodium, dan kedokteran nuklir.
Dalam sebuah studi tentang mekanisme pengambilan yodium dalam tiroid, Twyffels et al. mengidentifikasi transporter yodium apikal sel folikel yang berbeda dan memediasi pengambilan yodium yang diaktifkan oleh pembawa ion kalsium (ionomycin/kalsium). Para peneliti telah menunjukkan pada tingkat sitologi bahwa penyerapan yodium dapat diatur oleh ekspresi penghambat spesifik anoktamin terutama oleh hormon perangsang tiroid (TSH). Temuan ini menunjukkan bahwa penyerapan yodium dapat dimediasi oleh target spesifik selain transporter natrium-iodin (NIS). Tidak jelas apakah distribusi anoctamin secara histologis spesifik seperti NIS, tetapi penelitian ini mengarah pada pengakuan bahwa distribusi 131I in vivo tidak hanya mewakili distribusi NIS, tetapi adanya inhibitor atau penghambat anoctamin di alam atau dalam obat-obatan juga dapat mempengaruhi kemanjuran 131I.
Sebuah studi tentang ekskresi yodium urin dan perubahan indikator fungsi tiroid serum setelah injeksi kontras yodium pada orang dewasa yang sehat menunjukkan bahwa setelah suntikan kontras yodium yang melebihi dosis harian yodium yang direkomendasikan lebih dari beberapa ribu kali, puncak ekskresi yodium urin terjadi 1,1 minggu setelah injeksi dan kembali normal pada 5,2 minggu. Studi ini menjawab pertanyaan lama bagi praktisi kedokteran nuklir, yaitu seberapa cepat setelah CT yang disempurnakan layak untuk melakukan tes dan perawatan yang berkaitan dengan radionuklida seperti 131I? Meskipun wawasan tentang efek kontras pada ekskresi yodium urin pada keadaan hipertiroid dan hipotiroid masih diperlukan, bukti ini menunjukkan bahwa penundaan yang ada dalam pemeriksaan atau pengobatan 131I pada pasien setelah injeksi kontras yodium mungkin terlalu lama, dan bahwa lebih banyak bukti mudah-mudahan dapat memajukan waktu tunggu untuk pengobatan 131I pada pasien tersebut dari sebelumnya 2-3 bulan menjadi 6 minggu.
2. Penelitian baru tentang pencitraan kanker tiroid
Pada pertemuan tahunan ATA, seorang akademisi Italia melaporkan tentang studi analog TSH rekombinan manusia (rhTSH) berlabel 99mTc pada kanker tiroid diferensiasi metastasis yang berdiferensiasi buruk (DTC). Hasil penelitian menunjukkan bahwa meskipun DTC metastatik yang berdiferensiasi kehilangan kemampuannya untuk menyerap yodium, mereka cenderung mempertahankan kemampuannya untuk mengekspresikan reseptor TSH.
Baik tes in vitro dan in vivo dalam penelitian ini menunjukkan serapan tinggi spesifik reseptor TSH oleh 99mTc-TR1401, menjadikan penggunaan pencitraan 99mTc-TR1401 untuk mendeteksi dan melokalisasi DTC yang didediferensiasi sebagai pilihan pencitraan alternatif ketika lesi tidak dapat dideteksi oleh positron emission tomography (PET).
3. Pengobatan 131I dan penilaian risiko pra-pengobatan
131I telah menjadi standar perawatan untuk DTC selama lebih dari setengah abad. Sebuah studi tentang hubungan antara kombinasi pembedahan dengan 131I dan manfaat kelangsungan hidup pada 5000 pasien menunjukkan bahwa pengobatan 131I pasca operasi pada pasien DTC berisiko tinggi dikaitkan dengan manfaat kelangsungan hidup, sementara pengobatan 131I pasca operasi pada pasien berisiko rendah tidak meningkatkan manfaat kelangsungan hidup. Hasil ini menunjukkan bahwa indikasi terbaik untuk terapi 131I tetap merupakan upaya di masa depan.
Sebuah studi oleh seorang peneliti Kanada dengan tindak lanjut selama 6 tahun menunjukkan bahwa kadar tiroglobulin terstimulasi pasca operasi (sTg) dan hasil USG leher akan berguna dalam menentukan apakah akan melanjutkan dengan terapi 131I. Misalnya, hasil USG leher negatif ditambah sTg membantu dalam menentukan waktu kelangsungan hidup bebas kekambuhan (RFS) selama 6 tahun ke depan pada 85% dari mereka yang memiliki tumor berdiameter> 4cm, 89% dari mereka yang berusia> 45 tahun dan 67% dari mereka yang memiliki metastasis kelenjar getah bening pusat, sehingga menghemat biaya terapi 131I tindak lanjut yang tidak perlu dan risiko paparan radiasi. Studi perintis ini memberikan penekanan yang lebih besar pada pentingnya penilaian dinamis dan perannya dalam keputusan pengobatan selanjutnya, dan pada peran intervensi terapeutik seperti pembedahan dalam meningkatkan prognosis pasien, memberikan data baru bagi dokter untuk mengindividualisasikan pengobatan pasien dengan 131I.
4. Agresivitas dan prognosis kanker tiroid
Saat ini, dalam studi tentang hubungan antara invasif dan prognosis kanker tiroid, Johns? Profesor Mingzhao Xing, seorang sarjana Tiongkok di Rumah Sakit Johns Hopkins, telah berada di garis depan penelitian tentang hubungan antara invasivitas dan prognosis kanker tiroid. Xing baru-baru ini menemukan bahwa kelainan ganda pada telomeric reverse transcriptase akan memicu hasil klinis yang lebih buruk pada pasien DTC, sehingga mendorong orang untuk memikirkan pentingnya TERT dalam agresivitas kanker tiroid dan target terapeutik selanjutnya.
5. Disposisi kanker tiroid yang tahan terhadap yodium
Kanker tiroid yang tahan terhadap yodium selalu menjadi tempat yang sulit dan panas untuk diagnosis dan pengobatan. Rose (Rose) dkk. menerbitkan hasil uji klinis double-blind acak fase III pada sorafenib untuk DTC yang maju secara lokal dan metastasis di The Lancet. Studi ini mengonfirmasi bahwa sorafenib memperpanjang periode kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) pasien hampir satu faktor dibandingkan dengan kelompok plasebo (10,8 bulan versus 5,8 bulan).
Pada pertemuan tahunan ini, lebih banyak perhatian diberikan pada indikasi penggunaan inhibitor tirosin kinase (TKI) seperti sorafenib. Pertanyaan-pertanyaan seperti kapan memulai TKI, apakah harus digunakan lebih awal, dan bagaimana menangani pasien lansia yang lemah yang tidak dapat menggunakannya masih belum terjawab, mengingat efek samping yang disebabkan oleh TKI seperti sindrom tangan-kaki, dan fakta bahwa pasien dapat menunjukkan periode penyakit stabil yang lebih lama bahkan dalam keadaan refraktori yodium. Dalam hal pilihan pengobatan penyelamatan bagi pasien yang gagal dalam terapi target lini pertama dengan sorafenib, sebuah studi oleh Dadu dkk. menunjukkan bahwa pengobatan penyelamatan dengan TKI lain seperti sunitinib dan levatinib akan memperpanjang kelangsungan hidup keseluruhan pasien-pasien ini dari 28 bulan menjadi 58 bulan dengan sorafenib saja.
Selain itu, sebuah studi dari Korea menunjukkan bahwa 131I yang dikombinasikan dengan penerapan terapi lithium diharapkan dapat meningkatkan responsifitas kanker tiroid refrakter yodium terhadap terapi 131I dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien (126, 2 bulan vs 105, 4 bulan).
6. Uraian singkat tentang kemungkinan pembaruan pedoman baru tentang kedokteran nuklir
ATA menerbitkan pedoman tentang diagnosis dan pengobatan nodul tiroid dan kanker tiroid pada tahun 2006 dan 2009, dan versi revisinya. Dalam 5 tahun terakhir, ATA akan memperbarui pedoman ini lagi pada tahun 2014 sebagai tanggapan terhadap meningkatnya insiden global kanker tiroid dan semakin banyaknya bukti penelitian tentang kanker tiroid. Draf pertama dari pedoman yang diperbarui ini dijelaskan dan ditafsirkan dalam sesi ini, dan diharapkan dapat mempengaruhi pengambilan keputusan dalam pengobatan DTC dengan 131I dengan cara-cara berikut.
1. Penilaian pasca-operasi seperti menentukan persistensi penyakit pasca-operasi atau status bebas penyakit akan lebih mempengaruhi keputusan 131I. Dalam penilaian pasca operasi, lebih banyak penekanan diberikan pada pentingnya kadar Tg pasca operasi dalam menilai persistensi penyakit, kondisi tiroid sisa dan memprediksi kekambuhan; dan diusulkan bahwa pencitraan seluruh tubuh 131I diagnostik pasca operasi akan membantu membantu dalam menentukan kondisi tiroid sisa yang tidak dapat ditentukan dengan pembedahan atau USG.
Dalam stratifikasi risiko kekambuhan sebelum pengobatan 131I, molekul seperti BRAF, yang terkait erat dengan agresivitas dan prognosis pasien, diharapkan dimasukkan sebagai faktor pembobotan yang penting dalam penilaian dan stratifikasi risiko, seperti memasukkan mereka yang memiliki tumor lebih besar dari 1 cm dengan mutasi BRAFV600E dan TERT dalam stratifikasi risiko tinggi, dan mereka yang memiliki mutasi BRAFV600E yang terbatas pada tiroid dalam stratifikasi risiko menengah.
3. Dalam hal rekomendasi dosis 131I, dosis pengobatan 131I yang direkomendasikan untuk pasien berisiko rendah dan menengah adalah 1110 MBq (30 mCi), berdasarkan kombinasi uji klinis multisenter berkualitas tinggi baru-baru ini dan meta-analisis terbaru.
4. Konsep penilaian dinamis setelah intervensi dengan pengobatan (termasuk pembedahan dan 131I) dan faktor-faktor lain serta signifikansinya dalam memandu tindak lanjut pengobatan pasien disoroti.