Akupunktur yang dimodifikasi dengan manipulasi untuk pengobatan stenosing tenosynovitis ibu jari memiliki keuntungan dari operasi yang sederhana dan aman, kemungkinan pendarahan dan infeksi yang rendah, sayatan kecil, tidak ada penjahitan dan kemanjuran yang pasti.
Stenosing tenosynovitis ibu jari adalah kondisi klinis yang umum dalam bedah tangan, paling sering terlihat pada pekerja manual, dan juga dikenal secara klinis sebagai “jari gertakan” atau “jari pemicu”. Penyebab utamanya adalah seringnya fleksi dan ekstensi ibu jari, yang menyebabkan seringnya gesekan antara tendon fleksor dan selubung tendon, yang mengakibatkan kongesti dan oedema serta penebalan tendon fleksor, yang mengurangi ruang gerak tendon fleksor, dan secara bertahap mengubah tendon fleksor menjadi bentuk labu dengan bagian tengah yang tipis dan sisi yang tebal, sehingga menghasilkan suara letupan. Manifestasi utama adalah nodul yang menyakitkan di sisi palmar sendi metakarpofalangeal ibu jari, yang membatasi fleksi dan ekstensi ibu jari dan menyebabkan banyak ketidaknyamanan dalam kehidupan dan pekerjaan. Untuk pengobatan penyakit ini, di masa lalu, sebagian besar cara pengobatan seperti pijat, obat topikal dan penutupan lokal digunakan, kursus pengobatannya panjang dan mudah kambuh; akupunktur saat ini merupakan cara yang sangat efektif untuk mengobati penyakit ini; Namun, banyak dokter saat ini membuat pisau sendiri untuk perawatan bedah, seperti pisau kait, berbagai jenis pisau pendorong dan pemotong, tetapi semuanya memiliki satu atau beberapa cacat, dan sulit untuk membentuk standar operasi terpadu. Sebagian pasien diobati dengan insisi bedah, eksisi slide tenosinovial dan pelepasan selubung tendon yang sempit, tetapi pengobatan bedah lebih invasif dan rentan terhadap adhesi pascaoperasi, yang memengaruhi efikasi dan dapat dengan mudah menyebabkan cedera saraf selama operasi. Hal ini dilaporkan di bawah ini.
1. Data dan metode
1.1 Data klinis
Semua 80 kasus adalah pasien rawat jalan di departemen kami, termasuk 18 laki-laki dan 62 perempuan; usia berkisar antara 36 hingga 65 tahun; 13 kasus bilateral, 26 kasus sisi kiri dan 41 kasus sisi kanan; durasi terpendek dari penyakit ini adalah 2 bulan dan terpanjang adalah 4 tahun. Semua mengalami nyeri, tekanan dan nodul pada sendi metakarpofalangeal. Terdapat 42 kasus fleksi dan ekstensi, dan 28 kasus atresia. Fisioterapi sebelumnya, terapi tertutup dan pengobatan oral diterima pada 49 kasus. Semua pasien memenuhi kriteria diagnostik untuk stenosing tenosynovitis yang ditetapkan oleh Administrasi Negara Pengobatan Tradisional Tiongkok.
Sun Kang mengklasifikasikan pasien menurut derajat stenosing tenosynovitis sebagai I.: nyeri terbatas pada sisi palmar sendi metacarpophalangeal dengan nyeri tekan, tetapi tidak ada letupan dan aktivitas fleksi dan ekstensi aktif yang normal. ii.: letupan selama fleksi dan ekstensi jari yang terkena, tetapi berkurang atau menghilang setelah aktivitas, dan aktivitas fleksi dan ekstensi aktif dapat diselesaikan. iii.: seringnya letupan atau reproduksi pencekikan selama fleksi dan ekstensi jari yang terkena, dengan keterbatasan yang nyata dari aktivitas fleksi dan ekstensi aktif. Pada kelompok pasien ini, terdapat 54 kasus pasien II (67,5%) dan 26 kasus pasien Ill (32,5%).
1.2 Kriteria diagnostik: Ketika jari yang terkena ditekuk, tiba-tiba tetap pada sudut semi-lentur, dan ketika jari ditekuk lagi dengan paksa, jari yang terkena dapat dirasakan melompat tiba-tiba setelah diblokir; pemukulan tendon dapat diraba di sisi palmar sendi metakarpofalangeal jari yang terkena, dan ketika gerakan fleksi dan ekstensi selesai, terdengar suara jari yang meletup pada saat yang sama; pada tahap selanjutnya dari penyakit ini, karena Jika tendon sangat bengkak dan selubung tendon menebal, jari yang terpengaruh mungkin mengalami kesulitan dalam ekstensi aktif, dan mungkin terdapat titik-titik tekanan yang signifikan di lokasi atresia.
1.3 Kontraindikasi Semua episode penyakit visceral yang parah; mereka yang menderita hemofilia atau kecenderungan perdarahan lainnya; mereka yang memiliki tekanan darah tinggi atau rendah; mereka yang menderita diabetes; mereka yang sangat lemah atau tidak kooperatif secara emosional; mereka yang mengalami infeksi kulit lokal, nekrosis otot atau abses dalam.
1.4 Perawatan: Penjelasan rinci pra-operasi dengan pasien tentang kemungkinan kondisi intra dan pasca-operasi dan perawatan yang sesuai; penjelasan tentang manipulasi intra-operasi, rasa sakit pasca-operasi di daerah operasi dan pentingnya latihan fungsional. Jika pengobatan dengan pemotong dorong tidak efektif, pembedahan terbuka dapat digunakan, dan jika infeksi berkembang, maka akan diobati secara terpisah. Persetujuan pasien diperoleh dan formulir persetujuan ditandatangani sebelum melanjutkan. Konfirmasikan bahwa tidak ada infeksi aktif di area operasi dan bahwa pasien tidak memiliki penyakit kardiovaskular atau serebrovaskular akut.
Langkah-langkah pendekatan satu sayatan.
1. pemilihan sayatan: panjang total slide selubung tendon ibu jari kira-kira 11 mm. ujung proksimal slide adalah 6 mm dari tepi distal otot interoseus mayor, dan lingkaran slide membungkus tendon dengan ketebalan kira-kira 0,2 mm. sayatan dipilih pada garis tengah longitudinal tendon fleksor hallucis longus, 10 mm dari ujung proksimal otot interoseus mayor, dan sayatan longitudinal sepanjang 2 mm.
2 Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan tungkai yang terkena diculik, telapak tangan menghadap ke atas, dan kelima jari dipisahkan di atas meja operasi dengan bantal empuk di pergelangan tangan. Pasien diminta untuk melenturkan dan merentangkan jari yang terkena beberapa kali, dan operator menegaskan kembali titik tekanan yang paling jelas pada sendi metakarpofalangeal jari yang terkena dan tatahan nodal keras subkutan dengan sensasi memantul di bawah tangan, yang merupakan tempat sempit yang dilewati tendon yang menebal. Tandai dengan pena Maker. Disinfeksi secara rutin, letakkan handuk dan kenakan sarung tangan steril. Ambil jarum suntik 5ml dengan sekitar 1,5ml lidokain 2% dan 2,5ml saline dan tusuk pada titik lokalisasi untuk anestesi lokal, setelah anestesi gerakkan jari yang terkena secara pasif, jika jari yang terkena sudah melekat dan tidak ada letupan yang terjadi, untuk mengembalikan letupan, tempatkan posisi nodal pada ujung distal selubung tendon stenotik dan kemudian buat sayatan 2-3mm pada titik sayatan dengan pisau ujung bedah steril searah dengan arah tendon. Dokter bedah memegang kain kasa steril di tangan kiri, menyeka pendarahan, dan kemudian memegang pisau pemotong dorong di tangan kanan, menusuk dari sayatan dengan kulit pada sudut 3O derajat, diikuti dengan perasaan jatuh, bagian ini menunjukkan bahwa pisau jarum telah mencapai jaringan subkutan. Lanjutkan menusukkan jarum, sehingga sisi ventral pemotong dorong meluncur ke sisi palmar tendon, bukan ke dalam tendon, arahnya tidak boleh menyimpang dari garis tengah longitudinal tendon fleksor jari, untuk menghindari kerusakan saraf. Area ini menunjukkan bahwa pisau jarum telah mencapai lapisan superfisial selubung tendon. Pertahankan arah ini ke ujung distal tes, Anda dapat merasakan rasa resistensi di bawah pemotong dorong setelah ujung tumpul pisau telah diperiksa di bawah kereta sempit, pertahankan posisi pemotong dorong, dengan lembut dan paksa dorong tes ke ujung distal, Anda dapat merasakan rasa elastisitas di bawah tangan, setelah dorongan ringan untuk melonggarkan gaya dapat merasakan pemotong dorong dipantulkan kembali oleh kereta. Pada titik ini dapat ditentukan bahwa pemotong dorong terjebak pada gerbong sempit terhadap tendon fleksor, di sepanjang arah penyelarasan tendon dari ujung proksimal ke ujung distal tendon tetap dekat dengan tendon untuk terus meluncur untuk memotong jaringan selubung tendon yang menebal, pada titik ini suara “berceloteh” pemotongan melalui selubung tendon dapat didengar, tangan operator memiliki rasa resistensi yang jelas terhadap pemotongan jaringan yang keras, panjang potongan dapat dirasakan sekitar 10mm. Pasien diinstruksikan untuk melenturkan dan memanjangkan jari yang terkena tanpa pembatasan gerakan atau letupan, dan kemudian jarum ditarik. Luka ini panjangnya kira-kira 2-3mm dan tidak memerlukan penjahitan. Pendarahan intraoperatif harus kurang dari 5 ml, dan luka harus dibalut dengan kasa steril lokal. Langkah-langkah operasi spesifik dapat dirangkum sebagai berikut: satu probe, dua percobaan, tiga pemotongan dorong. Pertama, selidiki apakah sisi ventral pisau pemotong dorong menempel erat pada tendon; kedua, coba apakah bilah pisau pemotong dorong tersangkut di gerbong yang sempit; ketiga, dorong pisau secara longitudinal di sepanjang garis tengah tendon ke arah ujung distal.
1.5 Manajemen pasca operasi dan tindak lanjut: Setelah operasi, pasien diinstruksikan untuk menekan luka selama 1O menit sendiri, dan operator membantu pasien untuk menyelesaikan hiperekstensi dan fleksi ekstrim dari jari yang terkena beberapa kali, dan pasien diinstruksikan untuk mematuhi latihan fleksi dan ekstensi harian dari jari yang terkena. Pasien diberitahu bahwa akan ada rasa sakit yang signifikan setelah anestesi hilang dan bahwa ia dapat minum obat anti-inflamasi oral dan penghilang rasa sakit dan terus berolahraga. Pada hari pertama setelah pembedahan, luka diganti dan balutan tipis diterapkan untuk memfasilitasi latihan fungsional. Luka harus ditinjau kembali pada hari ketiga dan ketujuh pascaoperasi di klinik rawat jalan untuk mengamati apakah pemulihan luka dan latihan fungsional memuaskan, dan pasien tidak boleh melakukan pekerjaan yang menyebabkan penyakit asli selama 1 bulan. Di antara mereka, 76 kasus ditindaklanjuti selama lebih dari 15 hari, sesuai dengan kriteria kemanjuran diagnostik untuk kondisi medis Tiongkok yang ditetapkan oleh Administrasi Negara Pengobatan Tradisional Tiongkok.
2. Kriteria efikasi
Menurut standar terpadu yang ditetapkan oleh Administrasi Negara Pengobatan Tradisional Tiongkok, jika jari yang terkena tidak mengalami pembengkakan dan nyeri pada sisi telapak tangan, tidak ada nyeri tekan, aktivitas ekstensi dan fleksi sukarela normal, tidak ada suara letupan dan pencekikan, dianggap sembuh; jika pembengkakan dan nyeri lokal pada jari yang terkena berkurang, ada sedikit rasa sakit saat jari yang terkena bergerak, atau ada sedikit suara letupan tetapi tidak ada pencekikan, dianggap membaik; jika gejala klinis tidak membaik, dianggap tidak valid.
3. Hasil
Semua sayatan sembuh pada tahap I setelah operasi, tanpa komplikasi seperti infeksi atau cedera saraf jari; waktu operasi 5-8 menit; perdarahan intraoperatif kurang dari 5 ml. 76 kasus ditindaklanjuti selama rata-rata 15 hari, dan 2 kasus hilang. 2 kasus menolak latihan fungsional setelah operasi karena tidak dapat mentolerir rasa sakit, mengakibatkan keterbatasan fleksi dan ekstensi jari yang signifikan, dan kemanjuran dievaluasi sesuai dengan standar terpadu yang ditetapkan oleh Administrasi Negara Pengobatan Tradisional Tiongkok: setelah 1-6 bulan masa tindak lanjut, 72 kasus sembuh, 4 kasus meningkat, dan 3 kasus sembuh. 72 kasus sembuh, 4 kasus membaik, 2 kasus tidak sembuh dan 2 kasus hilang untuk ditindaklanjuti, dengan efisiensi keseluruhan 95%.
4. Diskusi
4.1 Anatomi selubung tendon fleksor ibu jari. Selubung tendon ibu jari terdiri atas selubung sinovial yang mengelilingi tendon dan selubung fibrosa yang melilit selubung sinovial. Selubung sinovial tendon ibu jari adalah silinder berlapis ganda, dengan lapisan dalam yang melekat pada permukaan tendon dan lapisan luar yang melekat pada permukaan dalam selubung fibrosa, dengan sejumlah kecil cairan sinovial dalam rongga di antara kedua lapisan untuk mengurangi gesekan selama pergerakan tendon. Selubung melekat pada periosteum tulang jari dan sisi-sisi kapsul sendi interphalangeal, membentuk kanal fibrosa tulang untuk menahan selubung sinovial tendon.
4.2 Etiologi tenosinovitis stenosis tendon fleksor ibu jari. Tenosinovitis stenosis tendon fleksor ibu jari berkembang pada awal selubung fibrosa tendon fleksor ibu jari, di mana serat annular yang lebih tebal dan kepala metakarpal membentuk kanal berserat yang relatif sempit, dan tendon fleksor ibu jari distimulasi secara mekanis saat lewat, yang meningkatkan gesekan, dan kepala metakarpal ditinggikan, yang dengan mudah membentuk stenosis annular, yang mengakibatkan cedera inflamasi pada tendon dan selubung miosinovial, yang cenderung membentuk nodul seiring waktu. Stagnasi darah dan qi menyebabkan ketidaknyamanan pada jari yang terkena, dan menyebabkan kesulitan dalam bergerak dan kekakuan di pagi hari. Akibat oedema inflamasi, eksudasi, hiperplasia jaringan lunak dan adhesi, saraf di sekitarnya terstimulasi, menyebabkan spasme vaskuler otot, iskemia dan hipoksia pada jaringan yang lesi dan peningkatan zat penyebab nyeri, yang mengakibatkan nyeri yang terus-menerus pada jari yang terkena. Penyakit ini disebabkan oleh terbentuknya pembesaran berbentuk tombak atau labu yang sulit untuk dilewati.
4.3 Pengobatan stenosing tenosynovitis tendon fleksor ibu jari Pengobatan stenosing tenosynovitis tendon fleksor ibu jari sebagian besar dapat diatasi dengan pengobatan non-bedah, dan pengobatan bedah layak dilakukan apabila pengobatan non-bedah tidak efektif atau berulang.
Stenosing tenosynovitis ibu jari diobati dengan memotong ligamentum annular yang menebal (selubung tendon geser) pada sendi metakarpofalangeal jari yang terkena, sehingga kanal fibrosa yang sempit menjadi luas dan tendon fleksor serta selubung tendonnya menjadi lentur dan memanjang dengan bebas.
Karena pemotong dorong beroperasi dalam ‘kebutaan’ relatif, terdapat risiko komplikasi yang tidak diinginkan jika seseorang tidak terbiasa dengan anatomi yang relevan dan tidak melakukan prosedur dengan benar. Dalam literatur, telah dilaporkan bahwa perawatan dengan pisau jarum dapat mengakibatkan komplikasi serius seperti pecahnya tendon fleksor, perlekatan tendon pascaoperasi yang parah, kambuhnya infeksi selubung kotor dan kerusakan saraf perifer, serta infeksi. Misalnya, lima kasus cedera setelah perawatan pisau jarum dilaporkan di mana tendon fleksor panjang ibu jari ditemukan pecah selama eksplorasi bedah; tiga kasus hilangnya sensasi pada satu sisi ibu jari ditemukan mengalami kerusakan saraf selama eksplorasi.
Poin-poin berikut ini harus diperhatikan selama perawatan klinis (1) asepsis yang ketat untuk mencegah infeksi lokal dan septikemia; (2) mengenal tingkat anatomi dan posisi yang akurat untuk menghindari cedera pada tendon fleksor, saraf dan pembuluh darah; (3) mata pisau harus tajam dan potongannya harus menyeluruh untuk memotong sepenuhnya selubung tendon yang sempit sehingga jari yang terkena dapat bergerak bebas tanpa hambatan; (4) latihan fungsional pascaoperasi dini untuk mencegah adhesi. Perawatan manual harus lembut dan tepat. (5) Pembalut tekanan pasca-operasi untuk mengurangi pendarahan.
Kesimpulannya, pengobatan satu langkah tenosinovitis stenosis ibu jari dengan pisau pemotong dorong memiliki keuntungan dari operasi sederhana, keamanan, reproduktifitas standarisasi, kemungkinan perdarahan dan infeksi yang rendah, sayatan kecil, tidak ada penjahitan, dan kemanjuran yang tepat, dll. Ini adalah metode yang direkomendasikan.