Sebelum memulai artikel ini, kami ingin memperkenalkan klasifikasi tingkat bukti dan tingkat rekomendasi agar Anda dapat lebih tepat dalam memahami pedoman berikut ini. Metode penilaian dari U.S. Preventive Services Task Force (Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS) dapat digunakan untuk mengevaluasi kualitas bukti untuk pengobatan atau skrining: * Bukti Tingkat I: bukti dari setidaknya satu uji klinis terkontrol acak yang dirancang dengan baik; * Bukti Tingkat II-1: bukti dari uji klinis terkontrol non-acak yang dirancang dengan baik; * Bukti Tingkat II-2 Bukti Level II-2: bukti dari studi kohort atau studi kasus-kontrol yang dirancang dengan baik (sebaiknya studi multisenter); * Bukti Level II-3: bukti dari beberapa studi seri waktu dengan atau tanpa intervensi. Perbedaan yang sangat jelas dalam hasil dari uji coba yang tidak terkontrol kadang-kadang digunakan sebagai bukti untuk tingkat ini; * Bukti tingkat III: pendapat otoritatif dari pengalaman klinis, studi deskriptif atau laporan komite ahli. Kriteria Evaluasi Rekomendasi dari Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS (U.S. Preventive Services Task Force): * Rekomendasi Level A: Bukti ilmiah yang baik bahwa manfaat praktik medis secara substansial lebih besar daripada potensi risikonya. Dokter harus mendiskusikan praktik medis tersebut dengan pasien yang bersangkutan; * Rekomendasi Level B: Setidaknya ada bukti yang cukup bahwa manfaat dari praktik medis tersebut lebih besar daripada potensi risikonya. Dokter harus mendiskusikan praktik medis tersebut dengan pasien yang bersangkutan; * Rekomendasi Level C: Setidaknya ada bukti ilmiah yang cukup bahwa praktik medis tersebut memberikan manfaat, tetapi manfaatnya sangat dekat dengan risiko sehingga rekomendasi umum tidak dapat dibuat. Dokter tidak perlu menawarkan praktik medis ini kecuali ada beberapa pertimbangan individual; * Rekomendasi Level D: Setidaknya ada bukti ilmiah yang cukup bahwa potensi risiko praktik medis lebih besar daripada potensi manfaatnya; dokter tidak boleh melakukan praktik medis ini secara rutin pada pasien yang tidak bergejala; * Rekomendasi Level I: Praktik medis tidak memiliki bukti ilmiah, atau buktinya berkualitas rendah atau saling bertentangan, mis. risiko dan manfaatnya tidak dapat diukur dan Penilaian. Dokter harus membantu pasien memahami ketidakpastian praktik medis tersebut. (Dikutip dari postingan @polluxchen di Tingkat Bukti dan Rekomendasi untuk Pengobatan Berbasis Bukti) Untuk lebih meningkatkan diagnosis dan pengobatan radikulopati diskus lumbal hernia, Komite Pengembangan Pedoman Klinis Berbasis Bukti dari North American Spine Surgery Society (NASS), Komite Pengembangan Pedoman Klinis Berbasis Bukti untuk Radikulopati Diskus Lumbal Herniasi telah meringkas dan mensintesiskan bukti medis klinis yang tersedia. untuk referensi semua ahli bedah ortopedi. Definisi dan riwayat alamiah Pertanyaan 1: Apakah definisi yang paling akurat dari radikulopati diskus hernia lumbal? Suatu kondisi di mana material diskus tidak sejajar di luar batas diskus normal, menekan saraf dan menyebabkan rasa sakit, kelemahan, kelumpuhan ganglion, atau distribusi sensasi yang tidak normal pada dermatom. Konsensus Ahli Kelompok Kerja Pertanyaan 2: Bagaimana perjalanan alami radikulopati lumbal hernia? Karena tidak ada penelitian tentang perjalanan alami radikulopati lumbal hernia, Kelompok Kerja sepakat bahwa sebagian besar pasien dengan radikulopati lumbal hernia akan membaik dengan atau tanpa pengobatan. Atrofi/degenerasi jaringan diskus hernia biasanya terjadi seiring berjalannya waktu. Banyak penelitian (tetapi tidak semua) menunjukkan peningkatan progresif dalam fungsi klinis seiring dengan berkurangnya diskus hernia. Konsensus Ahli Kelompok Kerja Diagnosis dan pencitraan Pertanyaan 3: Riwayat dan temuan pemeriksaan fisik apa yang dapat mendiagnosa radikulopati diskus lumbal hernia? Temuan fisik seperti kekuatan otot, sensasi, tes mengangkat kaki lurus terlentang, tanda Lasegue dan tanda Lasegue kontralateral dapat membantu dalam diagnosis radikulopati lumbal hernia. Tingkat rekomendasi: A Tes angkat kaki lurus terlentang, dibandingkan dengan tes angkat kaki lurus sambil duduk, berguna dalam diagnosis radikulopati lumbal hernia. Tingkat rekomendasi: B Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menentang kegunaan tes dampak batuk, tes Bell, tes tarikan berlebih, tes tarikan saraf femoralis, tes kemerosotan (catatan 1), kinematika lumbal, dan hilangnya refleks dalam diagnosis radikulopati diskus lumbal hernia. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 4: Apa metode yang paling tepat untuk mendiagnosis radikulopati lumbal hernia? Kapan metode ini perlu diterapkan? Tidak ada studi klinis berkualitas tinggi yang menunjukkan manfaat pencitraan untuk diagnosis radikulopati lumbal hernia. Para ahli Kelompok Kerja merekomendasikan MRI sebagai tes pencitraan non-invasif yang paling tepat untuk pasien dengan riwayat penyakit hernia diskus lumbal dan temuan pemeriksaan fisik yang positif. Jika MRI dikontraindikasikan pada pasien, atau jika hasilnya tidak dapat ditentukan setelah pengujian, CT direkomendasikan sebagai segmen pemain sekunder. Konsensus Ahli Kelompok Kerja MRI non-invasif direkomendasikan sebagai tes pencitraan pilihan untuk pasien dengan diagnosis radikulopati diskus hernia lumbal dan adanya riwayat yang sesuai serta temuan pemeriksaan fisik yang positif. Nilai rekomendasi: A CT, mielografi, atau CT mielografi direkomendasikan sebagai tes pencitraan alternatif untuk pasien dengan diagnosis radikulopati lumbal hernia diskus dan adanya riwayat yang sesuai dan temuan pemeriksaan fisik yang positif. Nilai rekomendasi: A Penggunaan studi elektrodiagnostik untuk diagnosis kompresi akar saraf telah menjadi lebih luas dalam praktik klinis, tetapi tes ini tidak mengidentifikasi penyebab kompresi saraf. Kelompok ini percaya bahwa pilihan pertama untuk diagnosis radikulopati diskus hernia lumbal harus tetap menggunakan pencitraan aksial pada area yang sesuai, dan bahwa tes elektroneurologis hanya boleh digunakan sebagai tambahan untuk mengidentifikasi kemungkinan komorbiditas lainnya. Konsensus Ahli Kelompok Kerja Potensi eksitasi somatosensorik dapat digunakan sebagai tambahan pencitraan untuk menentukan adanya kompresi akar saraf, tetapi spesifisitas tes ini untuk mendiagnosis segmen yang terkompresi tidak tinggi. Nilai rekomendasi: B Elektromiografi, kecepatan konduksi saraf dan gelombang F memiliki kepentingan yang terbatas dalam diagnosis radikulopati diskus lumbal hernia. Gelombang refleks H berguna dalam diagnosis radikulopati S1, tetapi tidak terlalu spesifik. Nilai rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang penggunaan motor-excited potentials atau refleks pemendekan jari kaki dalam diagnosis radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: I (Bukti tidak memadai) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang penggunaan pengujian termosensorik atau LCD dalam diagnosis radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak memadai) Indikator prognostik Pertanyaan 5: Apakah indikator prognosis terbaik setelah pengobatan radikulopati lumbal hernia diskus? NASS telah menerbitkan sebuah buku pedoman tentang hal ini yang berjudul: Kompendium Instrumen Hasil untuk Penilaian dan Penelitian Gangguan Tulang Belakang, yang dapat ditemukan di bagian yang relevan dari buku ini. Pertanyaan 6: Apa peran pengobatan dalam manajemen radikulopati lumbal hernia? Penghambat alfa faktor nekrosis tumor tidak direkomendasikan pada pasien dengan radikulopati lumbal hernia. Tingkat rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang penggunaan hormon intravena dosis tunggal, guanfacine, agonis 5-hidroksitriptamin, gabapentin, dan amitriptilin pada pasien radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 7: Apa peran fisioterapi dalam manajemen radikulopati lumbal hernia diskus? Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang penggunaan fisioterapi/latihan rehabilitasi terstruktur sebagai pengobatan tunggal untuk radikulopati lumbal hernia diskus. Tingkat rekomendasi: I (bukti yang tidak memadai) Dengan tidak adanya bukti yang kuat saat ini, Kelompok Kerja merekomendasikan strategi latihan rehabilitasi terstruktur terbatas sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan radikulopati diskus lumbal hernia bergejala ringan hingga sedang. Konsensus Ahli Kelompok Kerja Pertanyaan 8: Apa peran manipulasi tulang belakang dalam pengelolaan radikulopati lumbal hernia? Manipulasi tulang belakang saja dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: C Tidak ada bukti yang jelas yang mendukung atau menentang manipulasi tulang belakang lebih efektif daripada ablasi diskus. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 9: Apa peran traksi (manual atau mekanis) dalam manajemen radikulopati lumbal hernia diskus? Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang penggunaan traksi pada pasien dengan radikulopati lumbal hernia diskus. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 10: Apakah injeksi dural hormone-like yang dipandu oleh mielografi yang disempurnakan (ESI) diperlukan untuk pengobatan radikulopati diskus hernia lumbal? Suntikan mirip hormon dural (ESI) yang dipandu dengan mielografi yang disempurnakan direkomendasikan untuk pengobatan radikulopati diskus lumbal hernia. Nilai rekomendasi: A Pertanyaan 11: Apa peran ESI dalam pengobatan radikulopati diskus hernia lumbal? ESI transtentorial direkomendasikan sebagai opsi pengendalian nyeri jangka pendek pada pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: ESI Interlaminar dapat menjadi pilihan alternatif untuk pengobatan radikulopati diskus hernia lumbal. TINGKAT REKOMENDASI: C Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang kemanjuran ESI transforaminal untuk radikulopati diskus hernia lumbal setelah 12 bulan. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 12: Apakah ada interval waktu atau dosis injeksi yang optimal untuk ESI untuk radikulopati diskus hernia lumbal? Tidak ada literatur klinis yang melaporkan masalah ini. Pertanyaan 13: Apakah rute penyuntikan ESI memengaruhi hasil pengobatan radikulopati lumbal hernia diskus lumbal atau meningkatkan risiko penyuntikan? Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang keunggulan satu rute injeksi di atas yang lain. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 14: Apa peran berbagai intervensi tulang belakang dalam pengobatan radikulopati diskus lumbal hernia? Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang suntikan ozon intradiskal untuk pengobatan radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Diskektomi perkutan endoskopi dapat digunakan sebagai pengobatan untuk radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat Rekomendasi: C Diskektomi perkutan endoskopik pada pasien dengan indikasi yang telah disaring dengan cermat efektif dalam mengurangi penggunaan obat nyeri pasca operasi dan memperbaiki ketidaknyamanan pada pinggang. Tingkat rekomendasi: B Diskektomi perkutan otomatis dapat digunakan sebagai pengobatan untuk radikulopati diskus lumbal hernia. Tingkat rekomendasi: C Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang bahwa diskektomi perkutan otomatis lebih efektif daripada diskektomi terbuka. Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang penggunaan dekompresi diskus ionik (Dekompresi diskus plasma, pada dasarnya setara dengan ablasi frekuensi radio) / mieloplasti pada pasien dengan radikulopati diskus lumbal hernia. Tingkat rekomendasi: I (Bukti tidak cukup) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang penggunaan dekompresi diskus ionik dibandingkan ESI transpedikular. Tingkat rekomendasi: I (Bukti tidak cukup) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang penggunaan injeksi garam hiperbarik dan dekompresi diskus elektrotermal intravertebralis untuk pengobatan radikulopati diskus lumbal hernia. Tingkat rekomendasi: I (Bukti tidak cukup) Pertanyaan 15: Apa peran tindakan terapi tambahan seperti bracing, stimulasi listrik, akupunktur, dan stimulasi listrik transkutan dalam pengobatan radikulopati diskus hernia lumbal? Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang penggunaan tindakan terapeutik tambahan di atas dalam pengobatan radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak memadai) Pertanyaan 16: Berapa besar kemungkinan pasien yang didiagnosis dengan radikulopati diskus hernia lumbal akan memiliki prognosis fungsional yang baik/bagus dalam jangka pendek (kurang dari 6 minggu), jangka menengah (6 minggu hingga 2 tahun) atau jangka panjang (>2 tahun) ketika menerima pengobatan farmakologis atau intervensi yang sesuai? Perawatan farmakologis atau intervensi meningkatkan prognosis fungsional klinis sebagian besar pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: B Trans foraminal ESI meningkatkan prognosis klinis pada sebagian besar pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal. Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang perawatan chiropraktik yang meningkatkan prognosis klinis pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal Nilai rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 17: Apakah ada faktor prediktif (mis. usia, durasi gejala, tingkat keparahan gejala, dll.) yang sesuai dengan diagnosis radikulopati diskus hernia lumbal yang memprediksi hasil jangka pendek (kurang dari 6 minggu), jangka menengah (6 minggu hingga 2 tahun) atau jangka panjang (lebih besar dari 2 tahun)? tahun) atau jangka panjang (>2 tahun) kemungkinan prognosis fungsional yang baik/bagus? Usia pasien (<40 tahun) dan durasi gejala klinis yang lebih pendek (<3 bulan) dikaitkan dengan prognosis fungsional klinis yang lebih baik setelah diskoskopi perkutan. Tingkat bukti: II Bukti penelitian yang tersedia tidak menunjukkan perbedaan prognostik yang signifikan ketika mengobati berbagai jenis radikulopati diskus hernia lumbal dengan ESI perkutan. Tingkat bukti: II/III Bukti penelitian yang tersedia menunjukkan korelasi negatif antara tingkat kompresi akar saraf dan prognosis fungsional klinis. Tingkat bukti: II/III Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk menghubungkan usia pasien dengan efektivitas pengobatan farmakologis atau intervensi. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 18: Berapa rasio kegunaan pengobatan farmakologis atau intervensi untuk radikulopati diskus lumbal hernia? Beberapa penelitian telah menyimpulkan bahwa ESI transvertebralis memiliki rasio utilitas yang baik [46,47]. Perawatan bedah Pertanyaan 19: Apakah ada tanda atau gejala klinis yang menunjukkan prognosis yang baik untuk perawatan bedah radikulopati lumbal hernia diskus? Penilaian pra operasi direkomendasikan untuk pasien dengan radikulopati lumbal hernia diskus yang mengalami depresi. Pasien dengan depresi kejiwaan memiliki prognosis fungsional pasca operasi yang lebih buruk. TINGKAT REKOMENDASI: B Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang korelasi antara durasi gejala pasien sebelum operasi dan prognosis fungsional radikulopati diskus hernia lumbal dengan gejala cauda equina. Nilai rekomendasi: B Pertanyaan 20: Apa peran ESI atau blok saraf selektif dalam pemilihan pasien untuk perawatan bedah selanjutnya? Tidak ada penelitian yang relevan tentang pertanyaan ini. Pertanyaan 21: Kapan waktu terbaik untuk intervensi bedah? Untuk pasien dengan gejala parah yang memerlukan perawatan bedah radikulopati lumbal hernia, pembedahan direkomendasikan dalam waktu 6 bulan. Bukti yang ada menunjukkan bahwa pasien dengan intervensi bedah dini (6 bulan-1 tahun) memiliki pemulihan pasca operasi yang lebih cepat dan prognosis yang lebih baik untuk fungsi neurologis jangka panjang. Tingkat rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang bedah tulang belakang darurat untuk pasien dengan disfungsi motorik akibat herniasi diskus. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak memadai) Pertanyaan 22: Apakah diskektomi lebih baik daripada obat atau terapi intervensi saja untuk pengobatan radikulopati lumbal hernia diskus? Terdapat bukti bahwa diskektomi lebih efektif daripada terapi obat atau intervensi untuk meredakan gejala radikulopati lumbal hernia diskus pada pasien dengan gejala berat yang memerlukan perawatan bedah. Pada pasien dengan gejala klinis ringan, pembedahan atau pengobatan farmakologis/intervensi dapat memberikan perbaikan fungsional jangka pendek dan jangka panjang yang lebih baik. Nilai rekomendasi: B Untuk pasien dengan indikasi yang dipilih secara ketat, diskektomi perkutan otomatis dapat mencapai hasil yang serupa dengan diskektomi terbuka. Namun, catatan ini tidak berlaku untuk semua pasien. Tingkat Bukti: II/III Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang chiropraktik yang ditekan sebagai pengobatan alternatif untuk pasien dengan gejala parah yang memerlukan diskektomi. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 23: Apakah ada situasi klinis tertentu di mana fusi lumbal diperlukan untuk mencapai prognosis fungsional yang baik? Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang fusi tulang belakang pada pasien tertentu dengan radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 24: Apakah ada prognosis klinis yang berbeda atau komplikasi yang terkait dengan pendekatan pembedahan yang berbeda untuk radikulopati diskus hernia lumbal? Ketika seorang pasien diindikasikan untuk pembedahan, reseksi blok tulang untuk dekompresi atau diskektomi radikal untuk dekompresi dapat dipilih, karena tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat reherniasi di antara keduanya. Tingkat rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang osteotomi atau diskektomi untuk menghilangkan nyeri punggung bawah kronis pada pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal yang memerlukan perawatan bedah. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pada pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal yang memerlukan perawatan bedah, perawatan diskoskopi dapat mencapai hasil yang sama dengan operasi diskus terbuka. Tingkat rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang prognosis fungsional yang lebih baik dari sinovektomi medial untuk radikulopati diskus hernia lumbal. Tingkat rekomendasi: I (Bukti tidak cukup) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang pendekatan bedah yang baru untuk pengobatan radikulopati akibat herniasi diskus yang sangat lateral. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti tidak cukup) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang gagasan bahwa diskektomi akses menghasilkan prognosis fungsional yang lebih baik daripada diskektomi terbuka. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti tidak cukup) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang penggunaan glukokortikoid dan/atau fentanil setelah dekompresi lumbal untuk mengurangi rasa sakit perioperatif pada pasien dalam jangka pendek. Kelas Rekomendasi: I (Bukti tidak memadai) Glukokortikoid atau/dan fentanil setelah dekompresi lumbal tidak direkomendasikan untuk mengurangi nyeri pascaoperasi jangka panjang pada pasien. Kelas rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang penggunaan penutup lemak lokal pada lokasi dekompresi setelah dekompresi lumbal. Kelas rekomendasi: I (Bukti tidak cukup) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang penggunaan gel Oxiplex/SP atau ADCON-L pada diskektomi. Kelas rekomendasi: I (Bukti tidak memadai) Pertanyaan 25: Bagaimana prognosis fungsional jangka pendek (1-4 tahun) dan jangka panjang (>4 tahun) untuk perawatan bedah? Pada pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal yang membutuhkan perawatan bedah, operasi dekompresi dapat memberikan pereda gejala jangka pendek yang lebih baik daripada pengobatan farmakologis atau intervensi. Tingkat rekomendasi: B Operasi dekompresi dapat meredakan gejala jangka panjang. Namun, perlu dicatat bahwa pada beberapa pasien (23-28%), nyeri punggung atau kaki kronis dapat terjadi setelah operasi. Tingkat bukti: IV Pertanyaan 26: Apakah ada perbedaan dalam prognosis fungsional klinis atau komplikasi perawatan bedah radikulopati lumbal hernia di antara para penyedia layanan? Tidak ada penelitian yang relevan tentang pertanyaan ini. Nilai perawatan bedah tulang belakang Pertanyaan 27: Apakah manfaat perawatan bedah radikulopati lumbal hernia? Ada sejumlah penelitian yang menunjukkan bahwa perawatan bedah memiliki rasio utilitas yang baik pada pasien yang dipilih secara ketat untuk indikasi bedah. T28: Apakah pendekatan bedah yang berbeda memengaruhi manfaat pengobatan untuk radikulopati lumbal hernia? Tidak ada penelitian yang relevan tentang masalah ini. Pertanyaan 29: Apakah penyedia layanan yang berbeda mempengaruhi manfaat pengobatan untuk radikulopati lumbal hernia diskus? Tidak ada penelitian tentang masalah ini. [Catatan 1: Slump test, yang belum ditemukan terjemahan yang tepat, secara pribadi dipahami sebagai tes lengkungan, di mana subjek mempertahankan lengkungan seluruh tubuh ke depan selama pemeriksaan, memaksimalkan daya tarik pada sumsum tulang belakang untuk mendapatkan tanda positif. Klik di sini untuk membaca lebih lanjut: Pelepasan Saraf