Varikokel adalah stagnasi aliran darah pada vena spermatika yang mengakibatkan pleksus trapezius (pleksus vena, pemanjangan abnormal, pelebaran dan tortuositas) dari korda spermatika.
I. Prevalensi
Prevalensi varikokel adalah 10-15% dari populasi pria, sebagian besar pada orang dewasa muda, di mana 21-41% di antaranya terlihat karena infertilitas. Kondisi ini kebanyakan terjadi di sisi kiri, tetapi tidak jarang berkembang secara bilateral, tetapi dalam beberapa tahun terakhir telah ditemukan bahwa kejadian varikokel bilateral dapat mencapai lebih dari 40% penyakit. Varikokel jarang terjadi pada remaja prapubertas.
Etiologi dan patologi
Vena spermatika terdiri dari vena spermatika internal dan eksternal serta vena vas deferens.
Pleksus spermatika yang tertinggal yang dibentuk oleh vena testis dan epididimis menyatu menjadi 1-2 vena spermatika internal di kanal inguinalis, yang berlanjut ke atas di retroperitoneum, vena spermatika kiri memasuki vena ginjal kiri pada sudut kanan, sedangkan yang kanan memasuki vena kava inferior pada sudut akut sekitar 5cm di bawah vena ginjal kanan. Vena spermatika eksternal terdiri dari vena otot levator, yang meninggalkan vena spermatika di cincin luar kanal inguinalis dan memasuki vena dinding perut inferior, vena dinding perut superior, vena pubis superfisial, dan vena pubis dalam, akhirnya bergabung ke dalam vena iliaka eksternal. Vena vas deferens memasuki panggul dengan vas deferens di cincin kanal inguinalis internal dan bergabung dengan vena iliaka internal.
Vena dalam korda spermatika memiliki jalur yang panjang, dan jika katupnya tidak berkembang dengan baik, rusak atau tidak lengkap, dan otot polos atau serat elastis di dinding vena lemah, hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan internal dan penyumbatan aliran darah, sehingga varikokel lebih mudah berkembang. Alasan tingginya insiden varises di sisi kiri adalah: 1. Vena spermatika kiri lebih panjang 8-10 cm dari kanan, dan tekanan vena di sisi kiri lebih besar daripada di kanan. 2. Vena spermatika kiri disuntikkan ke vena ginjal kiri pada sudut kanan. 3. Vena spermatika kiri disuntikkan ke vena ginjal kiri pada sudut kanan. 4. Vena spermatika kiri disuntikkan ke vena ginjal kiri pada sudut kanan. 5. Vena spermatika kiri disuntikkan ke vena ginjal kiri pada sudut kanan. Arteri iliaka komunis kanan dapat menekan vena iliaka komunis kiri, menghalangi kembalinya vena vas deferens kiri, membentuk apa yang disebut fenomena penjepitan distal. Vena spermatika interna kiri mungkin tertekan oleh kolon sigmoid yang membuncit. 7. Penyakit vena spermatika itu sendiri: kelemahan dinding vena dan jaringan ikat di sekitarnya atau keterbelakangan otot levator. 8. Postur tubuh orang yang tegak lurus mempengaruhi refluks vena spermatika.
Tumor intra-abdominal atau retroperitoneal, hidronefrosis, atau pembuluh darah heterogen yang menekan vena spermatika superior juga dapat menyebabkan aliran darah yang buruk, yang dapat menyebabkan varikokel. Khususnya, pada tumor ginjal, selain kompresi mekanisnya sendiri, trombosis kanker pada vena ginjal atau vena kava inferior dapat terjadi, yang menyebabkan varises.
Mekanisme varikokel menyebabkan infertilitas tidak jelas. Hampir 40% pria infertil memiliki varikokel, dan pada sekitar setengah dari pasien ini, hasil tes air mani membaik setelah operasi. Varikokel dapat menyebabkan infertilitas karena faktor-faktor berikut: 1. Stagnasi darah di vena spermatika meningkatkan suhu lokal testis dan degenerasi tubulus spermatogenik mempengaruhi spermatogenesis; 2. Stagnasi darah mempengaruhi sirkulasi darah di testis dan akumulasi CO2 di jaringan testis mempengaruhi spermatogenesis; 3. Darah dari vena ginjal kembali dari vena spermatika interna kiri, yang mengembalikan metabolit yang disekresikan oleh kelenjar adrenal dan ginjal seperti steroid, Steroid dapat menghambat spermatogenesis, katekolamin dapat menyebabkan toksisitas testis kronis, dan 5-hidroksitriptamin dapat menyebabkan vasokonstriksi, sehingga terjadi pelepasan sperma prematur; 4. Varikokel di sisi kiri dapat mempengaruhi fungsi testis kanan, karena terdapat banyak cabang lalu lintas di pembuluh darah antara testis secara bilateral, dan racun di vena spermatika kiri Inggris dapat mempengaruhi spermatogenesis di testis kanan.
Biasanya, pemeriksaan semen harus rutin dilakukan pada pasien dengan varikokel dalam praktik klinis. Hasilnya menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mengalami penurunan jumlah sperma, berkurangnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma yang belum matang dan akromegalik, dan pada kasus yang parah, tidak ada sperma.
Studi perubahan histologis pada testis pasien dengan varikokel telah menunjukkan deskuama-tion epitel spermatogenik varikokel dan penurunan progresif dalam pengaturan spermatosit dan spermatogonia. Pada kasus yang parah, spermatogonia hilang dan hanya sel pendukung (sel Sertoli) yang tersisa, dan terlihat sel raksasa berinti banyak. Dinding tubulus seminiferus berkaca-kaca, lumen menyempit, beberapa sel Leydig di interstitium mengalami degenerasi dan yang lainnya berproliferasi, dan terdapat perubahan sklerotik pada pembuluh darah. Gangguan produksi sperma terjadi terutama pada tahap spermatosit primer dan spermatosit dan lebih jelas pada sisi yang terkena.
Presentasi klinis
Riwayat: Varikokel primer mungkin memiliki riwayat infertilitas pria; varikokel sekunder mungkin memiliki riwayat penyakit primer seperti tumor ginjal dan hidronefrosis.
Gejala: Skrotum yang terkena terutama membuncit dalam posisi berdiri, dengan perasaan bengkak dan nyeri yang terlokalisasi, yang dapat menjalar ke perut bagian bawah, selangkangan atau punggung bawah, dan gejalanya sebagian besar diperparah setelah aktivitas atau berdiri lama, dan diringankan atau hilang setelah berbaring saat istirahat. Derajat varises mungkin tidak konsisten dengan gejalanya, kadang-kadang disertai dengan gejala neurologis.
Tanda-tanda: Dalam posisi berdiri, skrotum membengkak pada satu sisi, testis terkulai, dan massa varises seperti cacing terlihat atau teraba. Ketika skrotum dipegang dalam posisi telentang atau ketika skrotum diangkat, massa vena yang melebar menyusut dan terisi kembali dalam posisi berdiri. Varikokel sekunder tidak menyusut dalam posisi berdiri dan kadang-kadang ginjal yang membesar dapat teraba.
IV. Gejala
Pasien dengan tanda dan gejala yang jelas mudah didiagnosis. Derajat varikokel biasanya diklasifikasikan ke dalam tiga derajat: derajat 1: varises tidak dapat diraba secara lokal, tetapi dapat diraba ketika pasien menahan napas dan meningkatkan tekanan perut, tes yang dikenal sebagai tes Valsava; derajat 2: varises dapat dipalpasi dalam posisi berdiri normal tetapi memiliki penampilan yang normal; derajat 3: varises terlihat di permukaan skrotum dan massa cacing tanah yang lembut dapat dipalpasi.
Varikokel primer dapat menghilang dalam posisi horizontal, tetapi jika tidak menghilang varikokel sekunder harus dicurigai. Dalam kasus ini, pemeriksaan yang cermat pada perut lumbal ipsilateral, USG B-mode, IVU atau CT atau MRI harus dilakukan untuk menentukan apakah penyakit ini disebabkan oleh tumor retroperitoneal atau kompresi tumor ginjal.
Tes Valsava juga negatif, tetapi pemeriksaan ultrasonografi, pemindaian nuklir, atau Doppler warna dapat mengungkapkan varikokel minor. Diagnosis varikokel subklinis belum distandarisasi, tetapi umumnya dianggap subklinis jika diameter vena melebihi 2 mm dan klinis jika melebihi 5 mm.
Tes untuk varikokel meliputi auskultasi ultrasonografi Doppler, termometri skrotum kontak inframerah, ultrasonografi mode-B waktu nyata, pemindaian kolam darah skrotum radioisotop 99mTc, dan vena ginjal selektif dan venografi spermatika internal. Venografi spermatika internal adalah metode diagnostik yang andal. Ini dilakukan dengan anestesi lokal menggunakan metode Seldinger dengan kanulasi melalui vena femoralis ke dalam vena spermatika internal. Hasilnya dapat diklasifikasikan ke dalam tiga derajat: ringan: pembalikan kontras pada vena spermatika internal hingga 5 mm panjangnya; moderat: pembalikan kontras ke tingkat L4-5; dan moderat: pembalikan kontras ke dalam skrotum. Metode ini dapat digunakan untuk mendiagnosis varikokel dan memandu pengobatan, tetapi bagaimanapun juga, ini adalah alat diagnostik intervensi dan umumnya tidak dianjurkan untuk penggunaan umum kecuali jika secara khusus diperlukan secara klinis.
V. Diagnosis banding
I. Spermatorrhea filarial
Riwayat tinggal di daerah endemis filariasis, dengan serangan akut nyeri skrotum parah yang menjalar ke perut bagian bawah atau daerah lumbal, atau nyeri tumpul dan ketidaknyamanan lumbal, dan bintil-bintil keras dengan nyeri tekan di sekitar ujung bawah korda spermatika atau vas deferens. Pemeriksaan patologis nodul menunjukkan granuloma yang disusupi oleh cacing dan eosinofil serta limfosit.
Varises limfatik filarial
Riwayat spermatorrhea filaria berulang, dengan rasa tidak nyaman dan bengkak pada skrotum yang meningkat seiring dengan aktivitas, pembengkakan skrotum, dan tali spermatika yang tebal, bengkok, dan melebar. Ada massa tali yang lebih kecil di bagian bawah korda spermatika, yang terlihat jelas pada gerakan dan dalam posisi berdiri dan berkurang pada saat istirahat dan dalam posisi telentang, dengan tes transiluminasi awal yang positif dan mungkin negatif pada kasus-kasus lama. Mikrofilaria dapat ditemukan dalam darah perifer setelah tidur.
Tuberkulosis dari vas deferens dan epididimis
Epididimis membesar secara tidak teratur dan mengeras di ujung epididimis, dan nodul keras dapat teraba. Pada beberapa pasien, epididimis melekat pada skrotum dan membentuk saluran sinus purulen.
VI. Pengobatan
Pengobatan non-bedah: Bagi mereka yang tidak menunjukkan gejala atau memiliki gejala ringan, dianjurkan untuk melakukan pengobatan non-bedah, seperti penyangga skrotum, kompres dingin lokal, dan menghindari hubungan seksual yang berlebihan yang menyebabkan kongesti panggul dan perineum.
Perawatan bedah: Jika gejalanya cukup parah sehingga mengganggu kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, atau jika gejalanya tidak berkurang dengan perawatan non-bedah, maka harus dilakukan perawatan bedah. Mereka yang memiliki varikokel yang signifikan atau air mani yang abnormal atau dengan infertilitas juga harus dipertimbangkan sebagai indikasi untuk operasi.
Di masa lalu, diperkirakan bahwa beberapa pasien dengan varises ringan dapat sembuh dengan sendirinya setelah kematangan seksual, sehingga varises ringan, yang tidak bergejala dan tidak mempengaruhi kesuburan, dapat dibiarkan tidak diobati. Seiring dengan kemajuan penelitian tentang varikokel subklinis, diyakini bahwa varikokel subklinis juga dapat mempengaruhi fungsi testis dan oleh karena itu pasien dengan semua jenis varikokel harus diobati secara agresif. Bahkan telah disarankan bahwa remaja dengan varikokel harus menjalani operasi sesegera mungkin untuk menghindari kompromi kesuburan masa depan mereka (Haselberger, 1982).
Pengobatan tradisional didasarkan pada pembedahan terbuka. Prinsip pembedahannya adalah dengan meligasi dan memotong vena spermatika interna pada tingkat yang tinggi di tingkat retroperitoneal, cincin kanal inguinalis interna. Ligasi tinggi vena spermatika internal biasanya dilakukan dengan menggunakan insisi inguinal miring dan eksisi parsial vena yang melebar di skrotum. Dalam kasus infertilitas pria gabungan, biopsi testis secara bersamaan lebih disukai.
Embolisasi vena spermatika internal seksual untuk varikokel juga telah dilaporkan, tetapi tidak banyak digunakan karena peralatan dan teknik khusus yang diperlukan dan risiko tumpahan agen emboli ke dalam sistem peredaran darah. Selain itu, pengalihan vena spermatika dan pelipatan saluran otot spermatika juga tersedia.
Tersedia rute bedah.
Dua rute utama adalah retroperitoneal melalui fossa iliaka dan kanal inguinalis; penambahan shunt tidak diperlukan. Kegagalan prosedur ini sebagian besar disebabkan oleh cabang-cabang vena yang terlewatkan dan cedera pada arteri spermatika interna.
1. Ligasi tinggi vena spermatika retroperitoneal fossa transiliaka
Ada dua jenis ligasi: pelestarian arteri testis dan ligasi Palmo dari seluruh korda spermatika. Prosedur Palmo sederhana dan tidak memerlukan identifikasi arteri atau vena spermatika dan belum dilaporkan menyebabkan atrofi testis.
Pada kasus varikokel dengan atrofi testis, pembalikan atrofi testis hanya mungkin dilakukan setelah prosedur berhasil; atrofi testis tidak dapat dibalik dalam kasus kekambuhan pasca operasi. Oleh karena itu, ligasi vena spermatika yang gagal dapat menyebabkan lebih banyak kerusakan pada testis daripada pemutusan arteri testis tingkat tinggi, jadi meskipun varikokel adalah operasi kecil, namun memerlukan operasi bedah yang rumit untuk mencapai tujuan terapeutik yang diinginkan, jadi sangat penting untuk memilih ahli bedah dengan pengalaman luas untuk melakukan operasi untuk itu.
Ligasi tingkat tinggi dari vena spermatika internal adalah pengobatan yang paling efektif untuk infertilitas yang disebabkan oleh varikokel. Sebelumnya, seluruh korda spermatika diikat, tetapi saat ini kecenderungannya adalah membebaskan dan melindungi arteri spermatika, terutama jika tujuannya adalah untuk mengembalikan kesuburan, tetapi hal ini tidak mungkin dilakukan karena alasan teknis bagi sejumlah besar praktisi.
Ligasi laparoskopi jarum invasif minimal dari vena spermatika
Ligasi vena spermatika laparoskopi, prosedur ini memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif dan lebih cepat pulih.
Pasien dengan varikokel harus mengikuti indikasi dan kontraindikasi operasi berikut ini untuk mencegah diri mereka menderita trauma fisik dan psikologis lebih lanjut.
1. Indikasi
1, infertilitas varikokel, adanya pemeriksaan air mani yang tidak normal, riwayat medis dan pemeriksaan fisik tidak menemukan penyakit lain yang mempengaruhi kesuburan, pemeriksaan endokrin yang normal, pemeriksaan kesuburan wanita tanpa temuan abnormal, terlepas dari tingkat keparahan varikokel, selama diagnosis varikokel setelah ditegakkan, harus segera dioperasi.
2, varikokel berat dengan gejala yang jelas, seperti lebih banyak berdiri yang dirasakan setelah skrotum membengkak nyeri, pemeriksaan fisik ditemukan penyusutan testis yang jelas, bahkan jika telah terjadi kesuburan, pasien yang memiliki keinginan untuk berobat juga dapat mempertimbangkan untuk dilakukan operasi.
Insiden prostatitis dan vesikulitis seminalis pada pasien varikokel telah meningkat secara signifikan dan dua kali lebih tinggi dari biasanya, jadi jika kedua penyakit ini ada pada saat yang sama, dan jika prostatitis tidak sembuh untuk waktu yang lama, ada pendukung untuk operasi varikokel.
Untuk varikokel remaja, karena sering menyebabkan perubahan patologis dan progresif pada testis, sekarang dianjurkan bahwa varikokel remaja dengan pengurangan volume testis harus diobati dengan pembedahan sedini mungkin untuk membantu mencegah infertilitas di masa dewasa.
5. Untuk pasien dengan varikokel ringan, jika analisis air mani normal, harus ditindaklanjuti secara teratur. Setelah analisis air mani tidak normal, testis menyusut dan teksturnya menjadi lunak, operasi harus segera dilakukan.
2. Kontraindikasi
1.Varikokel sekunder.
2.Varikokel primer jika refluks cabang lateral buruk dengan refluks cabang lateral.
2. Rute trans-inguinal
Tingkat kekambuhan setelah ligasi spermatik transinguinal tradisional adalah 5% hingga 45% dan kejadian sphingomyelomeningocele adalah 3% hingga 39%, dan kemungkinan kerusakan arteri testis juga lebih besar.
Tingkat perbaikan air mani setelah pembedahan untuk infertilitas varikokel bisa 50% hingga 80% dan tingkat kehamilan secara keseluruhan bisa 25% hingga 31%, lebih dari dua kali lipat tingkat 12% untuk mereka yang tidak menjalani pembedahan. Ada banyak faktor yang mempengaruhi tingkat perbaikan air mani dan tingkat kehamilan, dan mereka terkait dengan usia, durasi penyakit dan kualitas air mani sebelum operasi. Jika jumlah sperma pra operasi >10 x 109/L, tingkat perbaikan semen pasca operasi adalah 85% dan tingkat kehamilan bisa 70%; jika jumlah sperma pra operasi <10 x 109/L, tingkat perbaikan semen hanya 35% dan tingkat kehamilan hanya 27%. Azoospermia memiliki peluang yang sangat kecil untuk memulihkan kesuburan setelah operasi. Varikokel dengan infertilitas atau air mani yang abnormal merupakan indikasi untuk pembedahan, terlepas dari tingkat keparahan gejalanya. Beberapa bahkan menganjurkan pembedahan dini pada masa remaja untuk menghindari gangguan kesuburan di masa depan. Jika varikokel tidak jelas dan pasien memiliki kesuburan yang normal, pembedahan mungkin tidak diperlukan.
Karena aliran retrograde darah dari vena ginjal kiri ke vena spermatika internal kiri merupakan perubahan patologis yang penting pada varikokel, pembedahan untuk menghilangkan varikokel dari skrotum saja tidak ideal dan ligasi vena spermatika internal yang diposisikan lebih tinggi, yang dikenal sebagai operasi palmo, sekarang dianjurkan, biasanya tanpa shunt. Penyebab utama kegagalan pembedahan adalah cabang vena yang terlewat. Arteri spermatika harus dilucuti dan diawetkan secara hati-hati.
3. Perawatan intervensi
Kateter telah dimasukkan melalui vena cava inferior dan vena ginjal kiri ke dalam vena spermatika internal kiri dan kemudian disuntikkan dengan 5% minyak hati ikan cod natrium atau spons gelatin dengan cincin baja untuk embolisasi vena ini untuk mengobati varikokel.
Kekurangan: jika vena mengalami malformasi dan ada sirkulasi kolateral maka varikokel adalah kondisi umum pada pria muda, umumnya sekitar 10% pria muda memiliki varikokel dan lebih dari 90% terletak di sisi kiri. Varikokel adalah patologi di mana vena trakea dari korda spermatika menjadi melebar, berliku-liku dan memanjang karena berbagai alasan. Banyak pasien dengan varikokel memiliki kombinasi oligozoospermia dan azoospermia, yang dapat mempengaruhi kesuburan.
Evaluasi hasil pasca-operasi
Pemulihan kesuburan setelah pengobatan varikokel terutama terkait dengan tingkat reversibilitas kerusakan testis dan tidak harus sejajar dengan tingkat varises asli. Mayoritas orang yang diobati dengan ligasi tingkat tinggi dari vena spermatika internal memiliki hasil yang baik, dengan berbagai tingkat peningkatan kualitas air mani, sementara minoritas orang yang tidak meningkatkan kualitas air mani memiliki kerusakan permanen pada fungsi spermatogenik asli mereka, selain ligasi bedah vena yang tidak lengkap dan misligasi arteri. Telah dilaporkan bahwa enam bulan hingga satu tahun setelah perawatan ligasi bedah, kualitas air mani telah meningkat secara signifikan sekitar 50% hingga 85% dan tingkat pembuahan adalah 30% hingga 70%. Untuk meningkatkan tingkat konsepsi pasca-operasi untuk varikokel, oleh karena itu penting bahwa ahli bedah yang berpengalaman dipilih. Hal ini karena tingkat kerusakan produksi sperma testis tidak dapat diubah sebelum operasi, dan pilihan ahli bedah yang berpengalaman adalah variabel untuk meningkatkan tingkat kesembuhan.