Fraktur segmen torakolumbal tulang belakang (T10-L2) adalah jenis trauma yang paling umum dalam operasi tulang belakang, di mana tulang belakang bergerak dari segmen toraks yang kurang bergerak ke segmen lumbal yang lebih bergerak dan rentan terhadap konsentrasi stres yang dapat menyebabkan fraktur.
Sekitar 160.000 fraktur tulang belakang segmen torakolumbal dilaporkan terjadi di Amerika Utara setiap tahun. Komplikasi fraktur torakolumbal meliputi paraplegia, nyeri, deformitas, dan gangguan fungsional. Biasanya fraktur tulang belakang torakolumbal disebabkan oleh kekerasan yang masif, sebagian besar dari cedera kecelakaan mobil, dan fraktur sering kali tidak stabil, karena kekerasan cederanya tinggi, dan jenis fraktur ini sering kali dikombinasikan dengan beberapa cedera organ lainnya.
Meskipun perangkat dan strategi yang digunakan untuk mengobati patah tulang belakang telah meningkat hingga saat ini, namun tujuan akhir pengobatannya tidak berubah, yaitu untuk melindungi atau mendorong pemulihan fungsi saraf tulang belakang berdasarkan stabilisasi patah tulang, mencegah terjadinya deformitas tulang belakang, dan memaksimalkan prognosis fungsional klinis.
Sistem klasifikasi cedera tulang belakang
Selama 75 tahun terakhir, para ahli bedah tulang belakang telah mengusulkan berbagai jenis sistem klasifikasi untuk fraktur tulang belakang, masing-masing dengan keterbatasan tertentu.
Denis dkk. selanjutnya mengusulkan skema klasifikasi fraktur tiga kolom berdasarkan sistem klasifikasi dua kolom untuk fraktur tulang belakang oleh Hodldsworth dkk. Metode klasifikasi ini memberikan penekanan khusus pada peran kolom tengah pada stabilitas mekanis tulang belakang. Perkembangan terbaru dalam sistem pencitraan seperti CT dan MRI telah memungkinkan penilaian yang lebih komprehensif dari fraktur tulang belakang, sehingga menantang pendekatan tiga kolom Denis berdasarkan klasifikasi radiografi.
Pada tahun 1993, Magerl et al. mengusulkan sistem klasifikasi yang kompleks berdasarkan kriteria patomorfologi fraktur, mengklasifikasikan fraktur tulang belakang menurut jenis cedera dan stabilitas menjadi A (fraktur kompresi vertebra, yang paling umum, 66%), B (pemisahan distraksi), dan C (dislokasi fraktur dengan rotasi), serta subkelompok di bawah setiap klasifikasi menurut morfologi fraktur. Meskipun skema pengetikan fraktur di atas meningkatkan akurasi tindak lanjut klinisi, namun pengetikan klinisnya lebih kompleks, sehingga penerapan sistem klasifikasi ini kurang efisien dalam praktik sehari-hari. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa keandalan klinis dan reproduktifitas pementasan tulang belakang AO buruk.
Dalam beberapa tahun terakhir, perspektif yang berbeda telah diusulkan, yaitu, bahwa selain struktur tulang tulang belakang itu sendiri, struktur aksesori tulang belakang lainnya, seperti cakram intervertebralis dan ligamen intervertebralis tulang belakang, memiliki dampak yang signifikan pada stabilitas tulang belakang, dan dimasukkannya struktur ini dalam sistem pengetikan tulang belakang bermanfaat dalam memandu keputusan perawatan klinis dan secara akurat memprediksi prognosis fungsional klinis.
Vacarro et al. mengusulkan sistem klasifikasi fraktur baru, TLISS. TLISS didasarkan pada 3 variabel: mekanisme cedera fraktur vertebra, status fungsional neurologis pasien, dan integritas kompleks ligamen posterior pada CT atau MRI (Tabel 4). Skor lebih besar dari 4 merekomendasikan pembedahan; skor kurang dari 4 merekomendasikan pengobatan konservatif; dan skor sama dengan 4, dengan pilihan pengobatan tergantung pada pengalaman klinisi.
Tabel 4: Skor TLISS
Sistem klasifikasi TLISS adalah kemajuan besar dalam pementasan fraktur tulang belakang. Sistem klasifikasi ini lebih sederhana untuk diterapkan di klinik, memiliki kepatuhan dan reproduktifitas yang lebih baik, dan memungkinkan keputusan perawatan klinis diketahui sambil menilai adanya ketidakstabilan pada tulang belakang pasien. Lenarz et al. secara retrospektif menganalisis 97 pasien dengan fraktur torakolumbal yang dirawat dengan menggunakan evaluasi pementasan TLISS dan menemukan bahwa 83% pasien telah menerapkan tindakan pengobatan dan direkomendasikan pada tahap awal fraktur tulang belakang dalam kesepakatan umum.
Kemudian, Vacarro et al. memperbaiki sistem klasifikasi TLISS (TLICS) dengan menyederhanakan skor mekanisme cedera fraktur vertebra menjadi pola fraktur vertebra yang lebih objektif dan membuat ketentuan khusus untuk kasus-kasus khusus tertentu agar lebih berguna secara klinis.
Tabel 5: Skor TLICS
Jenis fraktur
Fraktur kompresi
Fraktur kompresi (fraktur AO tipe A) adalah jenis fraktur tulang belakang yang paling umum (Gambar 1). Jenis fraktur ini adalah fraktur yang stabil dengan integritas struktural tulang belakang posterior, tetapi pasien-pasien ini memerlukan tindak lanjut lebih lanjut untuk keruntuhan yang persisten di kemudian hari. Penilaian lengkap tulang belakang pasien diperlukan pada pasien dengan fraktur tulang belakang traumatis.
Gambar 1 Perempuan berusia 87 tahun dengan fraktur osteoporosis dan kompresi vertebra multisegmental
Fraktur burst
Mayoritas fraktur burst (A3) terjadi pada lokasi hubungan torakolumbal, dengan segmen T12 dan L1 yang paling sering terlibat (Gambar 2), dan merupakan fraktur kedua yang paling sering terjadi setelah fraktur kompresi, dengan sekitar 25.000 fraktur burst tulang belakang yang didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya. Mekanisme cedera untuk fraktur burst mirip dengan fraktur kompresi, tetapi mengalami kekerasan yang lebih besar. Jenis fraktur ini biasanya dapat melibatkan kolom anterior atau posterior, tetapi biasanya tidak selalu pecah yang mengakibatkan ketidakstabilan tulang belakang.
Fragmen fraktur kolom posterior dapat menonjol ke dalam kanal tulang belakang dan dapat menyebabkan defisit neurologis dalam beberapa kasus, tetapi literatur melaporkan tidak ada korelasi yang signifikan antara tingkat penonjolan fragmen fraktur ke dalam kanal tulang belakang dan prognosis untuk fungsi neurologis. Pada pasien dengan fraktur tulang belakang toraks, pasien dengan stenosis tulang belakang kurang dari 40% dapat bebas dari gejala neurologis, sementara pada pasien dengan fraktur tulang belakang lumbal persentase ini bahkan bisa mencapai 90%.
Gambar 2 Tampilan penampang CT dari fraktur burst T7 dengan penonjolan massa fraktur ke dalam kanal tulang belakang
Pembacaan yang cermat dari sinar-X atau CT pasien, misalnya, jika celah proses spinosus melebar, menunjukkan adanya gangguan integritas ligamen posterior dan fraktur burst tulang belakang yang tidak stabil. Pergeseran vertebra tulang belakang minor menunjukkan cedera bikolumnar yang pecah, dan pada pasien ini, pemeriksaan MRI dan CT dapat menunjukkan pecahnya ligamen interspinous, ligamentum flavum, dan sendi eminensi artikular akut dan edema jaringan lunak.
Juga telah ditunjukkan bahwa stenosis tulang belakang yang ditunjukkan pada film aksial CT berkorelasi dengan disfungsi neurologis akhir.Maves et al. Maves et al. menganalisis pencitraan sinar-X dari 184 fraktur burst vertebra untuk korelasi antara stenosis tulang belakang dan fungsi neurologis dan menemukan korelasi yang signifikan secara statistik antara keduanya, dengan pasien dengan disfungsi neurologis memiliki area kanal tulang belakang yang lebih kecil rata-rata di segmen yang retak, bahkan, tingkat gangguan neurologis Semakin tinggi grade, semakin tinggi tingkat stenosis di kanal tulang belakang.
Cedera fleksi-distraksi
Cedera distraksi fleksi, juga dikenal sebagai cedera sabuk pengaman (AO B), memiliki struktur kolom tulang belakang anterior (ligamen longitudinal anterior B1, struktur tulang B2) sebagai titik tengah rotasi dan struktur posterior terganggu. CT scan dapat mengungkapkan dislokasi sendi atau dislokasi terkait, dan MR dapat mengungkapkan cedera atau pecahnya ligamen posterior. Jenis fraktur ini sering melibatkan kolom anterior, tengah, dan posterior.
Karena pola cedera tulang belakang yang hebat, pasien-pasien ini bisa mengalami kombinasi cedera organ intra-abdominal, sehingga pasien-pasien ini perlu dievaluasi untuk kondisi abdomen bersama dengan cedera tulang belakang.
Ada juga subtipe fraktur yang sangat jarang terjadi di mana pasien mengalami gaya distraksi yang hebat dengan robekan ligamen longitudinal anterior dengan diskus pecah (tipe AO B3, Gambar 3). Karena fraktur ini cenderung melibatkan kolom anterior dan posterior, biasanya fraktur ini sangat tidak stabil.
Gambar 3: Fraktur pemisahan distraksi T11-12
Dislokasi fraktur (AO tipe C) biasanya berasal dari kekerasan masif, yang mengakibatkan pemisahan seluruh tulang belakang, biasanya tidak stabil, dan jenis fraktur ini biasanya dikombinasikan dengan jaringan lunak atau gangguan neurologis lainnya (Gambar 4).
Pada pasien jenis ini, bahkan jika fungsi neurologis masih utuh, diperlukan perlindungan yang memadai selama transportasi dan evaluasi, dan stabilitas tulang belakang perlu dibangun kembali sedini mungkin; jika rekonstruksi tidak mungkin dilakukan pada tahap yang sangat awal, perangkat stabilisasi tulang belakang eksternal perlu diterapkan untuk fiksasi sementara.
Gambar 4: a, radiografi lateral yang menunjukkan dislokasi fraktur vertebra T8, radiografi anteroposterior (a, b) yang menunjukkan seorang wanita berusia 37 tahun dengan fraktur burst L1 yang stabil dan 30 derajat konveksitas posterior pada suatu sudut, CT (c) dan MRI menunjukkan adanya 50% okupansi intradiscal tanpa gejala neurologis.
Pengobatan
Perawatan non-bedah
Sebagian besar fraktur tulang belakang torakolumbal stabil secara mekanis, dan hasil klinis yang baik dapat dicapai dengan pengobatan konservatif saja. Hasil yang baik dapat diperoleh dengan penyangga tulang belakang plastik atau gips yang berlebihan, Gambar 4A. Istirahat di tempat tidur yang terlalu lama saat ini tidak direkomendasikan untuk kelompok pasien ini, dan pada beberapa pasien, pelepasan tempat tidur dini dapat dipertimbangkan setelah stabilitas tulang belakang yang memadai telah ditentukan.
Pasien dengan fraktur kompresi lumbal sederhana atau fraktur burst yang stabil (tanpa ruptur tulang posterior atau struktur ligamen) tanpa gangguan neurologis gabungan dapat dipertimbangkan untuk latihan fungsional awal di bawah terapi percabangan fungsional, dan beberapa temuan bahkan menunjukkan bahwa pasien dengan fraktur burst tulang belakang yang stabil dapat keluar dari tempat tidur untuk latihan fungsional tanpa perlindungan brace dengan hasil yang baik.
Pada pasien dengan fraktur burst tulang belakang yang parah, hasil yang baik dapat dicapai dengan pengobatan konservatif bahkan jika derajat stenosis tulang belakang melebihi 70%.
Pasien yang diobati secara konservatif dipulangkan dengan rontgen penahan berat tulang belakang yang tegak di bawah pemakaian brace. Onset kifosis yang terlambat tidak dapat dihindari pada beberapa pasien yang diobati secara konservatif, tetapi tidak ada korelasi yang signifikan antara kifosis dan nyeri. Peningkatan kifosis yang persisten (lebih dari 10 derajat), atau peningkatan nyeri yang persisten, direkomendasikan untuk perawatan bedah.
Jika terdapat pemisahan struktur tulang yang persisten pada fraktur fleksi-distraksi, fraktur ini dapat ditangani dengan fiksasi gips pada posisi overdistraksi. Bracing konservatif mungkin tidak sesuai pada pasien yang lebih tua atau pada pasien dengan pergeseran fraktur yang persisten dan impaksi jaringan lunak pada celah fraktur. Selain itu, pasien dengan cedera gabungan di lokasi lain tidak cocok untuk perawatan konservatif. Perawatan bedah lebih efektif untuk fraktur di mana garis fraktur meluas ke ligamen longitudinal posterior dan diskus intervertebralis.
Tulang belakang dengan fraktur fleksi-distraksi dengan cedera bersamaan pada ligamen pendukung sekunder biasanya sangat tidak stabil dan memerlukan penanganan bedah untuk mendapatkan stabilitas tulang belakang yang memadai. Beberapa klinisi percaya bahwa rekonstruksi stabilitas tulang belakang dini bisa bermanfaat bahkan pada pasien dengan kehilangan fungsi sumsum tulang belakang sepenuhnya, tetapi kesimpulan ini tidak didukung oleh literatur.
Perawatan bedah
Penanganan bedah fraktur tulang belakang torakolumbal memiliki keunggulan dibandingkan penanganan non-bedah, terutama pada pasien yang tidak dapat mentoleransi bracing dan istirahat di tempat tidur untuk jangka waktu yang lama. Operasi yang tepat waktu untuk membangun kembali stabilitas tulang belakang memungkinkan untuk gerakan awal dan latihan rehabilitasi, dan mempertahankan keselarasan sagital tulang belakang di kemudian hari.
Dekompresi bedah dapat diandalkan pada pasien dengan stenosis tulang belakang dan lebih bermanfaat bagi pasien dalam hal pemulihan neurologis akhir. Namun, ahli bedah perlu menyadari keseimbangan risiko dan manfaat ketika mengevaluasi pasien untuk indikasi bedah. Pada pasien trauma akut, pembedahan darurat sering kali berarti risiko komplikasi yang lebih tinggi, dan Rechtine dkk. melaporkan 10% insiden infeksi pada pasien trauma setelah pembedahan darurat.
Fraktur kompresi
Sebagian besar fraktur kompresi hanya melibatkan kolom anterior dan dapat diobati dengan bracing atau istirahat di tempat tidur; fraktur kompresi vertebra osteoporotik pada orang tua adalah klasifikasi yang lebih spesifik dan dibahas secara terpisah di bagian selanjutnya.
Fraktur kompresi separasi koronal (A2, Gambar 5) biasanya tidak mudah disembuhkan dan sering muncul dengan rasa sakit di kemudian hari karena fraktur yang tidak dapat menyatu; perawatan bedah biasanya direkomendasikan untuk jenis fraktur ini, terutama jika terjadi di daerah lumbal bagian bawah.
Gambar 5: Perempuan berusia 45 tahun dengan fraktur kompresi terpisah pada posisi koronal L3
Fraktur burst
Fraktur burst secara mekanis stabil karena struktur kompleks ligamen posterior dan sendi sinovial tidak terganggu. Namun, ketika fraktur burst memiliki kompresi lebih dari 50%, yang terakhir pada sudut yang lebih besar dari 25 derajat, perawatan perlu dilakukan untuk menilai kerusakan kompleks ligamen posterior; selain itu, pasien dapat dievaluasi stabilitas tulang belakangnya jika terdapat defisit neurologis.
Dokter yang membuat keputusan bedah perlu mempertimbangkan lokasi fraktur pasien, derajat kerusakan vertebra, apakah fungsi neurologis terlibat, sudut kifosis, dan stabilitas struktur kolom posterior. Derajat penonjolan massa fraktur vertebra ke dalam kanal tulang belakang bukanlah dasar mutlak untuk perawatan bedah, dan beberapa penelitian telah melaporkan bahwa massa fraktur yang menempati kurang dari 50% kanal tulang belakang dapat diserap kembali dan direkonstruksi selama perawatan konservatif.
Pasien dengan fraktur burst sederhana dapat mencapai prognosis fungsional yang baik dengan pengobatan konservatif. Beberapa penulis percaya bahwa sudut kifosis tergantung pada kondisi pasien pada permulaan fraktur di awal cedera, dan tidak ada korelasi signifikan yang terbukti secara klinis antara deformitas kifotik dan prognosis fungsional klinis.
Pada pasien dengan fraktur burst tulang belakang torakolumbal, fiksasi sekrup pedikel posterior bersifat definitif, andal, dan aman (Gambar 6). Sampai hari ini, teknik ini masih merupakan teknik yang paling populer untuk mengobati fraktur tulang belakang. Namun, ada beberapa komplikasi yang terkait dengan teknik bedah ini, seperti kegagalan fiksasi internal, pseudoarthrosis, infeksi, dan kebutuhan untuk melepas fiksasi internal pada tahap selanjutnya.
Sekrup pedikel posterior biasanya ditempatkan di atas atau di bawah badan vertebra yang mengalami fraktur pada badan vertebra yang berdekatan untuk mendapatkan penyangga dan reposisi fraktur. Telah disarankan bahwa pada fraktur burst, fiksasi tulang belakang anterior juga diperlukan untuk mencegah melonggarnya fiksasi internal posterior atau hilangnya sudut fraktur saat mendapatkan fiksasi posterior.
McCormack dkk. menganalisis semua pasien setelah fiksasi segmen pendek posterior pada fraktur burst tulang belakang dan menemukan bahwa derajat kerusakan kompresi pada badan vertebra yang mengalami fraktur, derajat separasi massa fraktur, dan sudut koreksi deformitas cembung posterior merupakan faktor yang memprediksi tingkat kegagalan fiksasi segmen pendek posterior, dan kebutuhan kombinasi anterior-posterior direkomendasikan untuk pasien yang memenuhi kriteria tertentu untuk ketiga indikator ini.
Gambar 6: Perempuan berusia 39 tahun dengan fraktur burst L1 dan tidak ada gejala neurologis. 70% dari massa fraktur yang menempati kanal tulang belakang terlihat pada A, B. C, D menunjukkan foto rontgen tindak lanjut dari fiksasi segmen pendek posterior.
Fiksasi anterior untuk fraktur burst adalah prosedur pembedahan yang muncul setelah penemuan CT pada tahun 1980-an. Pemeriksaan CT pada pasien dengan gangguan neurologis gabungan biasanya menunjukkan massa burst fracture yang menonjol ke dalam kanal tulang belakang, sehingga dianggap perlu untuk melakukan dekompresi anterior untuk meredakan kompresi intrakanal.
Jenis pembedahan ini biasanya dilakukan melalui pendekatan transthoracic atau gabungan transthoracic-abdominal, di mana operator dapat mengangkat massa fraktur di bawah penglihatan langsung, dan ruang vertebral yang muncul setelah pengangkatan massa fraktur dapat direkonstruksi dengan blok cangkok tulang besar atau bahan logam atau sintetis (Gambar 7).
Literatur melaporkan bahwa rekonstruksi bedah fraktur burst tulang belakang oleh klinisi volume bedah dapat mencapai hasil bedah yang sama dengan bedah posterior, dan bahkan hasil yang lebih baik dalam merekonstruksi keseimbangan sagital tulang belakang.
Perawatan bedah anterior telah direkomendasikan untuk pasien dengan lokasi fraktur tulang belakang di segmen L2-5, di mana integritas mekanis tulang belakang dan keseimbangan takik sagital adalah penting dan bedah posterior dapat mengganggu struktur stabil yang disebutkan di atas.
Gambar 7: Seorang wanita berusia 49 tahun dengan fraktur vertebra L1 yang tidak stabil, CT sagital (a) menunjukkan penonjolan massa fraktur L1 ke dalam kanal tulang belakang, CT aksial (b) menunjukkan arthrodesis, MRI sagital (c) menunjukkan fraktur melalui struktur tulang posterior, dan pencitraan sinar-X tindak lanjut 3 tahun pasca operasi sebelum dan sesudah (d) dan lateral (e).
Fraktur burst yang tidak stabil dengan ruptur kompleks ligamen posterior biasanya memerlukan perawatan bedah karena fungsi penyembuhan yang buruk dari ligamen yang robek di posterior. Rekonstruksi anterior yang dikombinasikan dengan fiksasi segmen pendek posterior juga lebih efektif dalam mengobati fraktur burst vertebra ketika sudut kifosis pasien dan derajat kominusi fraktur vertebra anterior diperhitungkan.
Cedera fleksi-distraksi
Karena jenis fraktur ini terutama posterior, fiksasi posterior + fusi adalah pengobatan yang paling efektif (Gambar 8).
Namun demikian, harus diperhatikan untuk tidak melakukan kompresi posterior yang berlebihan pada pasien-pasien ini, karena beberapa pasien telah dilaporkan dalam literatur mengalami defisit neurologis yang terlambat akibat penonjolan diskus yang cedera atau struktur endplate ke dalam kanal tulang belakang selama kompresi dan fiksasi posterior.
Oleh karena itu, telah disarankan bahwa pasien tersebut dapat diposisikan ulang dengan reposisi postural sebelum operasi dan dipertahankan dengan kompresi ringan dan konveksitas anterior selama fiksasi internal, dan posisi diskus dapat dideteksi dengan metode tambahan seperti USG intraoperatif.
Gambar 8: Seorang wanita berusia 19 tahun dengan fraktur fleksi-distraksi T11-12 dengan posisi lateral yang menunjukkan misalignment T11-12, dan koreksi sudut sagital diperoleh setelah fiksasi segmen pendek.
Sistem fiksasi tulang belakang internal anterior modern cukup stabil dalam hal material, dan telah dilaporkan bahwa bahkan pada pasien dengan kerusakan struktur tulang belakang posterior, hasil yang baik dapat diperoleh dengan rekonstruksi segmen pendek dengan menerapkan sistem fiksasi internal anterior saja (Gambar 9).
Sasso dkk. melaporkan hasil dari 40 pasien dengan fraktur tipe B dan C AO yang dirawat dengan fiksasi anterior saja dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan fiksasi posterior dan menemukan bahwa kehilangan sudut yang lebih sedikit (1,8 derajat) dicapai dengan fiksasi anterior.
Gambar 9: Pelukis berusia 42 tahun dengan rontgen anteroposterior (a) dan lateral (b), dislokasi fraktur burst rotasi vertebra L1, CT aksial (c, d) yang menunjukkan stenosis tulang belakang dan misalignment sinovial artikular, dan rontgen tindak lanjut 2 tahun setelah dekompresi dan fiksasi posterior (e, f)
Dislokasi fraktur
Seperti disebutkan sebelumnya, dislokasi fraktur biasanya merupakan cedera berenergi tinggi, biasanya terkait dengan fungsi neurologis dan kerusakan pada sistem kerangka lainnya. Pecahnya struktur tulang dan ligamen terjadi sebagai respons terhadap tekanan geser-rotasi dan fleksi-distraksi. Pada pasien dengan cedera tulang belakang yang tidak lengkap, prognosis untuk pasien dengan operasi dini untuk membangun kembali stabilitas tulang belakang lebih baik daripada pasien yang dirawat secara konservatif. Menurut karakteristik jenis cedera ini, reposisi posterior dengan fiksasi multisegmental dan fusi direkomendasikan (Gambar 9).
Sebagian besar dislokasi fraktur tidak memerlukan perawatan bedah anterior, tetapi dalam beberapa kasus, jika pasien tetap tidak stabil secara fungsional pada tulang belakang anterior setelah fiksasi posterior, prosedur tahap kedua diperlukan untuk memperbaiki tulang belakang anterior.
Pendekatan invasif minimal
Selama beberapa dekade terakhir, ahli bedah tulang belakang telah bekerja untuk meminimalkan dampak pembedahan pada fungsi tulang belakang normal. Dalam beberapa kasus, pendekatan torakoskopik untuk fraktur torakolumbal menawarkan keuntungan yang signifikan, seperti berkurangnya rasa sakit pasca operasi, bekas luka pasca operasi yang lebih kecil, mortalitas perioperatif yang lebih rendah, latihan fungsional awal, dan dosis anestesi yang lebih sedikit.
Indikasi untuk rekonstruksi anterior atau bedah dekompresi adalah defisit neurologis yang disebabkan oleh penonjolan massa fraktur ke dalam kanal tulang belakang, atau fraktur vertebra kominutif anterior dengan hilangnya fungsi pembebanan anterior, sehingga memerlukan rekonstruksi anterior.
Pembedahan anterior tradisional memiliki angka kematian yang tinggi dan mungkin tidak dapat ditoleransi oleh pasien tertentu dengan kondisi umum yang buruk; ketika melakukan eksposur tulang belakang torakolumbal, diperlukan pemisahan titik perlekatan diafragma dan lebih rentan terhadap komplikasi pasca operasi seperti hernia diafragma dan neuralgia interkostal. Sebaliknya, pendekatan bedah standar posterior atau paraspinal untuk pengobatan memiliki kerusakan pada otot, mengurangi kekuatan dan toleransi otot paraspinal setelah operasi.
Pendekatan bedah endoskopik invasif minimal mengurangi diameter sayatan bedah dan kejadian komplikasi yang terkait dengan toraks dan abdomen. Pendekatan torakoskopik memungkinkan visualisasi langsung seluruh struktur tulang belakang toraks dan telah dirancang khusus untuk memungkinkan visualisasi simultan dari struktur tulang belakang torakolumbal subtransversal.
Selama pendekatan torakoskopi, pasien ditempatkan pada posisi lateral kanan, dan panggul, ekstremitas atas, dan ekstremitas bawah diimobilisasi untuk menjaga stabilitas posisi intraoperatif (Gambar 10).
Pendekatan sisi kiri diadopsi selama operasi, karena sisi kanan dikaburkan oleh hati dan diafragma akan ditinggikan dibandingkan dengan sisi kiri, yang tidak kondusif untuk paparan intraoperatif. Pendekatan torakoskopik dilakukan melalui tulang rusuk untuk menyelesaikan pemaparan segmen tulang belakang dan melakukan operasi pembedahan seperti reseksi tubuh vertebra, diskektomi, dan dekompresi kanal tulang belakang.
Studi dalam literatur telah menemukan bahwa reseksi torakoskopik blok fraktur intravertebral mirip dengan reseksi terbuka dalam hal kelengkapan. Setelah dekompresi selesai, perangkat fusi intervertebral dapat ditempatkan dan diperbaiki dengan penambahan perangkat fiksasi lateral (Gambar 11).
Gambar 10: Posisi dan akses bedah tulang belakang torakoskopi
Gambar 11: Fraktur burst vertebra L1 yang diobati secara endoskopi, radiografi pra-operasi dan 2 tahun pasca-operasi
Kim et al. melaporkan hasil pembedahan 212 pasien dengan rekonstruksi torakoskopi fraktur segmen torakolumbal, dan fusi segmen yang retak diperoleh pada sekitar 90% pasien, tetapi tingkat komplikasi pascaoperasi tidak berbeda secara signifikan dari operasi terbuka pada peneliti lain.
Khoo et al. melaporkan hasil penelitian terhadap 371 pengobatan fraktur vertebra segmen torakolumbal dengan bantuan torakoskopi dan menemukan tingkat komplikasi bedah yang rendah sekitar 1,3%. Namun, Beisse dkk. melaporkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi sekitar 20% untuk pengobatan torakoskopi.
Pembedahan torakoskopi harus diterapkan dengan hati-hati pada pasien dengan disfungsi ventilatori restriktif, gagal paru traumatik akut, eksudat toraks, dan komplikasi medis yang parah. Penting untuk dicatat bahwa tidak ada literatur yang melaporkan bahwa pasien dengan fraktur segmen torakolumbal yang diobati secara torakoskopi memiliki prognosis fungsional yang lebih baik daripada mereka yang diobati dengan operasi terbuka.
Pendekatan posterior terbuka untuk fraktur tulang belakang torakolumbal telah dipelajari dalam beberapa tahun terakhir untuk pengobatan fraktur vertebra dengan penempatan perkutan sekrup pedikel dan batang paku karena pengupasan otot intraoperatif, cedera, dan kemungkinan nyeri pasca operasi dan disfungsi di lokasi bedah.
Pada pasien dengan fraktur tulang belakang segmen torakolumbal, terutama subtipe AO AO, tanpa keterlibatan neurologis dan untuk siapa pengobatan konservatif tidak dianjurkan, penempatan sekrup pedikel perkutan tanpa fusi dapat membangun dan mempertahankan stabilitas tulang belakang dan meningkatkan penyembuhan fraktur.
Wang dkk. secara prospektif membandingkan prognosis fungsional pasca operasi pasien dengan fiksasi posterior dan fiksasi posterior + fusi fraktur tulang belakang dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan di antara keduanya; Wild dkk. secara retrospektif menganalisis indikator yang relevan pada pasien dengan fiksasi sekrup perkutan tanpa fusi pada 5 tahun pasca operasi dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan mereka yang menjalani operasi terbuka.
Dalam beberapa tahun terakhir, kombinasi dari teknik fiksasi internal sekrup pedikel perkutan dan vertebroplasti telah digunakan untuk mengobati fraktur tulang belakang, yang memungkinkan diperolehnya dukungan anterior bersamaan dengan fiksasi posterior. Laporan dalam literatur telah menunjukkan bahwa bahkan pada fraktur burst, hasil yang baik dapat diperoleh pada pasien dengan ruptur posterior tepi posterior badan vertebra dengan vertebroplasti transpedikular + fiksasi internal sekrup pedikel perkutan posterior, dengan prognosis fungsional klinis awal yang baik, pereda nyeri, dan tidak ada kehilangan yang signifikan dari sudut reposisi badan vertebra yang dilaporkan dalam literatur pada sekitar 95% pasien.
Marco dkk. baru-baru ini melaporkan 28 pasien dengan fraktur burst toraks yang tidak stabil yang menjalani reposisi tubuh vertebral berbantuan balon pedikel perkutan dengan rekonstruksi pengisian tulang buatan + fiksasi segmen pendek posterior untuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik.
Fraktur osteoporosis
Osteoporosis adalah penyakit metabolik tulang yang paling umum dalam praktek klinis saat ini, dan fraktur kompresi vertebra adalah salah satu komplikasi yang lebih umum. Literatur melaporkan bahwa sekitar 800.000 fraktur kompresi vertebra osteoporotik terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Karena fraktur kompresi vertebra lansia rentan terhadap nyeri punggung kronis, disfungsi paru, dan keterbatasan yang parah dalam kegiatan sehari-hari tanpa manajemen, diagnosis dini dan manajemen penyakit ini sangat penting.
Begitu pasien mengalami fraktur kompresi vertebra, kemungkinan terjadinya fraktur berulang di kemudian hari meningkat secara dramatis. Literatur melaporkan 20% kemungkinan terjadinya fraktur ulang dalam waktu 1 tahun setelah fraktur yang tidak diobati pada pasien dengan fraktur sebelumnya. Insiden komplikasi juga ditemukan berkorelasi secara signifikan dengan jumlah segmen vertebra yang terlibat dalam fraktur, dengan semakin besar jumlah segmen vertebra yang mengalami fraktur, semakin tinggi probabilitas komplikasi.
Pengobatan tradisional fraktur kompresi vertebra osteoporotik adalah mengurangi aktivitas dan istirahat di tempat tidur, dan penyangga tulang belakang sering diindikasikan pada pasien ini, tetapi banyak pasien tidak dapat mentolerir pemakaian penyangga ini dalam waktu lama. Saat ini, tidak ada bukti bahwa memakai penyangga tulang belakang pada pasien yang diobati secara konservatif meningkatkan prognosis fungsional.
Perkembangan terbaru dari peningkatan tubuh vertebral yang diisi semen menawarkan strategi baru untuk pengobatan kondisi ini. Keuntungan dari pendekatan ini adalah bahwa semen disuntikkan ke dalam segmen yang sakit melalui pedikel, yang memperkuat tubuh vertebral dan memungkinkan pasien untuk bangun dari tempat tidur lebih awal sekaligus mengurangi kejadian komplikasi yang terkait dengan pengereman.
Telah disarankan bahwa pereda nyeri berhubungan dengan beberapa faktor: rekonstruksi stabilitas tulang belakang, efek kerusakan termal dan kimiawi dari semen.
Meskipun tingkat komplikasi vertebroplasti rendah, ada komplikasi yang terkait dengannya yang layak untuk dibahas
Kebocoran Semen Tulang
Ada risiko tumpahan semen tulang ke depan atau ke belakang ketika mengisi tubuh vertebral, dengan tumpahan ke belakang masuk ke kanal tulang belakang. Tidak semua tumpahan semen bergejala, dan untuk sebagian besar pasien, tidak ada korelasi yang signifikan antara tumpahan semen dan tingkat nyeri punggung bawah pada pasien. Kemungkinan tumpahan semen bergejala terkait dengan lokasi tumpahan, dan jika tumpahan semen memasuki kanal tulang belakang atau foramen intervertebralis, hal itu dapat menyebabkan defisit neurologis yang parah.
Karena fitur anatomi, jumlah tumpahan semen ke dalam foramen yang menyebabkan gejala jauh lebih sedikit daripada kanal tulang belakang, dan telah dilaporkan dalam literatur bahwa pasien dengan gejala neurologis yang parah akibat kebocoran semen ke dalam foramen memerlukan dekompresi bedah darurat dan pengangkatan semen. Kebocoran semen ke area lain seperti ruang intervertebralis anterior sering kali terkait dengan praktik operator.
Juga tidak jarang semen tulang bocor ke dalam pembuluh darah, biasanya di dalam sistem vena, seperti pleksus pelvis, vena ganjil, dll. Sangat jarang, semen tulang dapat masuk ke paru-paru di sepanjang sistem vena, yang menyebabkan emboli paru dengan konsekuensi serius, dan satu laporan retrospektif menemukan bahwa semen tulang vertebral dapat masuk ke paru-paru hingga 5% kasus.
Kekhawatiran lain dengan pengisian semen adalah kejadian fraktur ulang pada tubuh vertebra yang berdekatan. Dalam sebuah studi tindak lanjut dari 94 pasien dengan 109 vertebroplasti, Lavell dkk. menemukan 10% kemungkinan fraktur ulang segmen vertebral pasien yang berdekatan dalam waktu 90 hari setelah operasi, dengan pasien yang dirawat untuk beberapa segmen yang paling mungkin mengalami fraktur ulang vertebral.
Bahan penguat tulang yang baru dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir mungkin lebih cocok dengan sifat biomekanik struktur tulang manusia dan mengurangi konsentrasi stres vertebra di segmen yang berdekatan, sehingga mengurangi kejadian fraktur ulang di segmen vertebra yang berdekatan.
Kontraindikasi vertebroplasti meliputi disfungsi kardiopulmoner yang parah, infeksi atau gangguan koagulasi, kompresi vertebra yang parah, atau penonjolan parah massa fraktur vertebra ke dalam kanal tulang belakang.
Vertebroplasti yang dapat diperluas dengan balon adalah versi vertebroplasti yang dimodifikasi dengan prosedur dasar yang mirip dengan vertebroplasti, kecuali bahwa badan vertebra diperluas dengan balon untuk mengembalikan ketinggian badan vertebra sebelum injeksi semen.
Kasperk dkk. melaporkan tidak ada kehilangan reposisi tulang belakang pada 1 tahun pascaoperasi untuk fraktur kompresi vertebra akut yang menyakitkan menggunakan kombinasi vertebroplasti distensi balon + penyangga tulang belakang, dan Majd dkk. melaporkan hasil yang serupa.
Alasan mengapa vertebroplasti distensi balon lebih aman daripada vertebroplasti saja mungkin. Pada vertebroplasti, semen disuntikkan dengan viskositas yang lebih rendah dan tekanan tinggi, sedangkan pada kyphoplasti balon, rongga telah dibuat sebelum semen disuntikkan, dan semen dapat disuntikkan dengan viskositas yang lebih tinggi dan tekanan yang lebih rendah. Meskipun kyphoplasty balon lebih aman daripada vertebroplasti, namun tidak sepenuhnya bebas risiko.
Dua meta-analisis menunjukkan bahwa tingkat komplikasi untuk kyphoplasty balon adalah 2% dibandingkan dengan 3,9% untuk vertebroplasti yang sesuai; probabilitas kebocoran semen untuk kyphoplasty balon berkisar antara 0-0,3% dibandingkan dengan 1,6%-3,0% untuk vertebroplasti.
Dalam sebuah studi terbaru oleh Lee dkk. dari 83 pemeriksaan CT pasca operasi terhadap 473 pasien yang diobati dengan kedua pilihan pengobatan, kemungkinan kebocoran semen yang sangat tinggi ditemukan untuk kedua prosedur (87,5% untuk vertebroplasti vs 49,2% untuk balon kyphoplasty), meskipun sebagian besar pasien tidak memiliki gejala klinis yang signifikan.
Sebuah studi multisenter yang diselesaikan oleh Patel dkk. menemukan hilangnya fungsi neurologis secara total setelah penyemenan pada 14 pasien, 4 dengan vertebroplasti dan 10 dengan balon kifoplasti: 6 pasien mengalami kompresi sumsum tulang belakang akut akibat kebocoran semen ke dalam kanal tulang belakang (4 dengan balon kifoplasti); 8 pasien mengalami penurunan skor ASIA yang tertunda 3-112 hari pascaoperasi. penurunan skor ASIA yang tertunda terjadi.
Fraktur burst pada pasien usia lanjut
Pada beberapa pasien usia lanjut, fraktur kompresi yang tidak diobati berkembang menjadi fraktur burst di akhir kehidupan, dengan fragmen fraktur yang memproyeksikan ke kanal tulang belakang dan menyebabkan defisit neurologis yang parah. Meskipun kasus-kasus ini jarang terjadi, dokter perlu waspada terutama ketika pasien yang diobati secara konservatif hadir dengan fungsi neurologis yang memburuk atau rasa sakit pada saat presentasi, atau ketika tidak ada perkembangan yang signifikan dengan pengobatan; Morie et al. melaporkan paraplegia 5,7 bulan setelah fraktur awal, dan CT dapat membantu menentukan hal ini.
Pasien-pasien ini biasanya memerlukan penanganan bedah. Pendekatan bedah bisa anterior, seperti transthoracic, atau transabdominal atau retroperitoneal, dengan dekompresi, fusi dan fiksasi internal. Namun, pasien-pasien ini rentan terhadap masalah seperti pengendapan cangkok tulang dan fiksasi internal yang tidak sehat selama pendekatan anterior. Oleh karena itu, setelah dekompresi anterior dan fusi cangkok tulang, fiksasi segmen panjang dengan sekrup pedikel posterior diperlukan untuk pasien-pasien ini.
Dalam beberapa tahun terakhir, kombinasi fiksasi sekrup pedikel perkutan invasif minimal + vertebroplasti telah diusulkan untuk pengobatan fraktur burst vertebra pada pasien usia lanjut, dengan hasil yang baik.
Prognosis
Perdebatan tentang indikasi pembedahan untuk fraktur tulang belakang torakolumbal belum berhenti selama 30 tahun terakhir; sebagian besar bukti penelitian yang dilaporkan dalam literatur saat ini berasal dari studi retrospektif, dan hanya sedikit studi prospektif dengan tingkat bukti yang tinggi yang tersedia.
Ringkasan bukti penelitian yang tersedia mengarah pada kesimpulan berikut: pada sebagian besar pasien dengan fraktur torakolumbal, terutama mereka yang secara mekanis tidak stabil, stabilisasi tulang belakang mengarah ke prognosis fungsional klinis yang lebih baik, meskipun konsep stabilisasi tulang belakang masih kontroversial.
Mclain dkk. melakukan fiksasi fusi tulang belakang pada 62 pasien dengan fraktur tulang belakang torakolumbal yang tidak stabil dan menemukan bahwa sekitar 70% dari mereka dapat bekerja penuh waktu setelah 5 tahun, dengan 54% dari mereka kembali ke tingkat pekerjaan mereka sebelumnya dan 16% dapat bekerja penuh waktu pada tingkat yang sedikit lebih mudah daripada sebelumnya.
Perawatan non-operatif telah terbukti efektif pada sebagian besar tetapi tidak semua kasus fraktur tulang belakang yang stabil secara mekanis; selain itu, perawatan non-operatif memiliki beberapa komplikasi karena siklus pengereman yang lebih lama, seperti pembekuan darah, infeksi paru, dan atrofi otot, dan perawatan non-operatif tidak mengembalikan tinggi tulang belakang pasien dan rentan terhadap deformitas tulang belakang di kemudian hari.
Perawatan bedah juga memiliki beberapa masalah, seperti komplikasi dan beberapa mungkin berakibat fatal; dalam praktik klinis, beberapa pasien mungkin terlalu banyak menjalani operasi, seperti perawatan fusi untuk pasien yang tidak membutuhkan fusi. Dalam sebuah studi retrospektif, faktor risiko untuk kemungkinan komplikasi pasca operasi pada pasien dengan trauma akut ditemukan termasuk skor ASIA, indeks komorbiditas CHarlson, dan penggunaan hormon.
Sebagian besar laporan yang meneliti fraktur burst tulang belakang torakolumbal yang stabil dengan integritas neurologis menyimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan dalam kembalinya bekerja, mobilitas, rasa sakit, dan kualitas hidup antara pasien yang diobati dengan pembedahan dan mereka yang dirawat secara nonoperatif pada 5 tahun.
Fiksasi sekrup pedikel perkutan atau invasif minimal dapat mengurangi trauma sekaligus mencapai stabilitas tulang belakang, dan temuan awal yang dilaporkan dalam literatur mendukung penggunaan teknik ini. Apakah teknik ini menjadi arus utama di masa depan masih perlu dikonfirmasi oleh lebih banyak uji klinis.