Herniasi diskus intervertebralis lumbal adalah penyakit yang umum terjadi, menurut kondisi dan tingkat medis saat ini, diagnosis penyakit ini tidak sulit, ada banyak pengobatan yang efektif, dan bahkan di rumah sakit kota juga dapat melakukan perawatan bedah. Namun, dalam gelombang reformasi dan keterbukaan ekonomi pasar, diagnosis dan pengobatan herniasi lumbal telah menimbulkan banyak kesalahpahaman, dan beberapa orang telah mengajukan pertanyaan “operasi herniasi lumbal ‘sampai ke pedesaan’ itu baik atau buruk?” Beberapa orang juga mengajukan pertanyaan, “Apakah baik atau buruk untuk menjalani operasi herniasi lumbal ‘di pedesaan’? Sekarang kita akan membahas beberapa masalah dalam diagnosis dan pengobatan herniasi diskus intervertebralis lumbal. 1, pemahaman gejala klinis, tanda dan gejala pasien yang mengeluhkan nyeri punggung bawah kronis, seperti dokter tidak memahami lebih lanjut secara rinci tentang kondisi tersebut, hanya memikirkan herniasi diskus lumbal, sangat mudah menyebabkan salah diagnosis atau kelalaian diagnosis. Pengalaman klinis memberi tahu kita bahwa kunci diagnosis herniasi diskus intervertebralis lumbal adalah kinerja gejala dan tanda yang unik. (1) Usia onset Herniasi diskus lumbal terjadi pada orang dewasa muda, terutama pada usia 30-40 tahun, jika lebih dari 50 tahun, atau bahkan 60 tahun, kecuali jika di masa lalu sering mengalami nyeri punggung dan tungkai, jika tidak, diagnosisnya harus hati-hati, dan ruang lingkup pertimbangannya harus lebih luas. (2) Lokasi nyeri Sebagian besar pasien mengalami nyeri pinggang dengan tungkai bawah unilateral atau bilateral hingga di bawah lutut yang menjalar nyeri, mati rasa, beberapa pasien dengan penonjolan nyeri pinggang L3 ~ 4 dengan nyeri yang menjalar di depan paha, tetapi jika hanya nyeri pinggang tanpa nyeri tungkai atau hanya disertai bokong atau bagian belakang paha, sebagian besar tidak demikian; hanya nyeri tungkai tanpa nyeri pinggang, bisa jadi juga merupakan herniasi pada cakram. Namun, lesi lain seperti tumor, peradangan, dan akar saraf juga dapat menyebabkan nyeri pinggang, tetapi bukan herniasi diskus. (3) Sifat nyeri Selain sejumlah kecil diskus yang pecah, nukleus pulposus prolaps atau bebas di kanal tulang belakang dan perlengketan, nyeri pinggang dan tungkai bawah dapat bersifat menetap, sebagian besar pasien mengalami nyeri yang terputus-putus. Oleh karena itu, peradangan, tuberkulosis atau tumor harus disingkirkan terlebih dahulu untuk nyeri yang menetap. (4) Derajat nyeri Sebagian besar nyeri pasien dapat ditoleransi atau diredakan dengan obat pereda nyeri antiinflamasi oral. Untuk nyeri yang berlangsung hingga 1 minggu atau lebih, sulit untuk meredakannya, diagnosis penyakit harus hati-hati. (5) keteraturan nyeri Sebagian besar pasien mengalami nyeri yang teratur, nyeri diperparah oleh aktivitas, berkurang saat istirahat; membalikkan badan, berdiri diperparah, nyeri di atas tempat tidur, sore hari lebih berat daripada pagi hari, siang hari lebih berat daripada malam hari, nyeri batuk dan buang air kecil dan buang air besar diperparah oleh peningkatan tekanan intra-abdomen. (6) Episode nyeri: Riwayat nyeri pinggang dan tungkai yang lama, berminggu-minggu, berbulan-bulan atau bertahun-tahun, episode yang berulang-ulang, kadang berat, kadang ringan, dan dalam waktu lama nyeri tidak berkurang atau semakin memburuk, harus dipertimbangkan untuk penyakit lain, terutama tumor tulang belakang pinggang. (7) Bentuk dan mobilitas lumbal Sebagian besar pasien memiliki punggung yang rata atau membungkuk ke samping untuk mengurangi tekanan atau ketegangan nukleus pulposus diskus intervertebralis yang mengalami herniasi pada akar saraf, sehingga aktivitas tulang belakang lumbal sebagian besar terbatas pada arah tertentu. Jika tulang belakang lumbal terbatas ke segala arah dan nyeri, keseleo lumbal akut, tuberkulosis tulang belakang lumbal, ankylosing spondylitis, tumor, dll. Harus dipertimbangkan; seperti lordosis lumbal yang meningkat pada posisi berdiri, tulang belakang lumbal mengalami kelainan bentuk depresi berundak, karena sumbing isthmic dan terpeleset. (8) Tes mengangkat kaki lurus 95% pasien memiliki tes mengangkat kaki lurus yang positif, tetapi keseleo lumbal akut, ankylosing spondylitis, tumor tulang belakang lumbosakral, lesi sendi sakroiliaka dan sendi panggul juga dapat menjadi positif. Tes penguatan adalah cara yang efektif untuk membedakan antara linu panggul radikular yang benar dan yang salah. Sebaliknya, tes pengangkatan kaki lurus yang negatif bukanlah mayoritas dari penyakit ini; tetapi L3 ~ 4 atau lebih atau tipe sentral ringan, atau tipe lateral ekstrim, atau atrofi akar saraf kompresi jangka panjang, atau herniasi diskus lumbal sentral dengan lumen kanal tulang belakang yang lebar juga dapat menjadi manifestasi negatif dari penyakit ini, dan perhatian harus diberikan untuk membedakannya. (9) Atrofi otot Jika akar saraf dikompresi dalam waktu lama, atrofi otot terbatas pada tungkai bawah dapat terjadi, yang umumnya sesuai dengan tingkat herniasi diskus intervertebralis, seperti otot paha depan yang disebabkan oleh herniasi L3-4, otot ekstensor digitorum longus yang disebabkan oleh herniasi L4-5. Atrofi otot yang panjang, herniasi sentral yang besar atau prolaps dapat menyebabkan kerusakan saraf cauda equina yang disebabkan oleh atrofi otot betis anterolateral atau penurunan kaki, tetapi jika ada atrofi otot yang umum, belum tentu herniasi diskus. 2 . Kesadaran akan pemeriksaan pencitraan Dengan diperkenalkannya CT, MRI, dan perangkat pencitraan lainnya, tidak hanya memberikan tanda pencitraan langsung untuk diagnosis herniasi lumbal, tetapi juga membuat penilaian ukuran, jenis, dan lokasi hernia melalui pengamatan tiga dimensi. Keunggulan ini membuat beberapa ahli bedah ortopedi mudah mengabaikan atau kurang memahami kekurangannya, dan memasukkan satu-satunya diagnosis pencitraan dan pemutusan klinis dari kesalahpahaman tersebut. (1) Film sinar-X Karena film sinar-X tidak dapat memberikan tanda pencitraan langsung, maka secara keliru dianggap dapat dihilangkan. Faktanya, film sinar-X dapat memberikan pemahaman keseluruhan tentang tulang belakang dan mengamati apakah ada kelainan bentuk tulang (seperti lumbarisasi tulang belakang sakral atau sakralisasi tulang belakang lumbal), peradangan dan tumor pada tulang belakang lumbosakral, sehingga dapat menghindari kelalaian dan kesalahan diagnosis. (2) Mielografi Agen kontras air yodium saat ini memiliki efek samping toksik yang sangat kecil, dan mielografi tulang belakang lumbal tidak mahal, intuitif, dan memiliki keunggulan dalam pengamatan yang luas, dengan tingkat akurasi lebih dari 90%. Namun, kinerja negatif dapat dilihat pada kasus rongga kanal tulang belakang yang lebar dan herniasi kecil. (3) CT memberikan tanda pencitraan langsung dan terperinci untuk diagnosis herniasi diskus, dan akurasinya sangat bervariasi di antara laporan-laporan, umumnya sekitar 70%. Positif palsu dan negatif palsu tidak jarang terjadi, dan terkait dengan kinerja dan kualitas mesin, teknik pemindaian, dan pengalaman pembaca film. Kesalahpahaman yang umum terjadi adalah bahwa tidak ada film sinar-X yang diambil, hanya pemeriksaan CT yang dilakukan, dan ada diagnosis yang terlewatkan dan kesalahan diagnosis, terutama yang umum terjadi adalah mendiagnosis tonjolan sebagai herniasi, sehingga tidak jarang pengobatannya tidak efektif. (4) MRI memiliki akurasi diagnostik lebih dari 90% untuk herniasi diskus, tetapi sulit untuk dipopulerkan karena harganya yang mahal. Kelainan bentuk tulang belakang lumbal atau akurasi diagnostik kinerja mesin yang buruk sering kali terpengaruh. 3, masalah diagnosis Diagnosis beberapa konsep dasar harus jelas. (1) tonjolan diskus tidak sama dengan tonjolan tonjolan adalah nukleus pulposus diskus dan ketegangan cincin berserat, elastisitas mulai merosot, morfologi dan strukturnya masih normal. Performa pencitraan: diskus anterior atau posterior, sisi lateral ekspansi seragam, usia 40 tahun mulai muncul, semakin tua semakin jelas, tidak ada gejala klinis, juga tidak memerlukan pengobatan apa pun, kecuali jika dikombinasikan dengan stenosis tulang pada kanal tulang belakang atau hipertrofi ligamentum flavum, hiperplasia sendi kecil, manifestasi klinis stenosis tulang belakang akan terjadi. Beberapa pasien yang masih mengalami nyeri punggung bawah setelah operasi di rumah sakit primer, meninjau film CT mereka hanya melihat tonjolan diskus, dan tidak ada gejala linu panggul radikular, sehingga tidak mengherankan jika efek pembedahannya buruk. Oleh karena itu, jangan menganggap tonjolan diskus sebagai herniasi dan perawatan bedah. (2) Herniasi tidak sama dengan herniasi Perubahan patologis herniasi diskus adalah pecahnya sebagian atau sebagian besar cincin fibrosa di area tertentu, dan degenerasi serta penonjolan nukleus pulposus. Performa pencitraan: tepi diskus dalam posisi tonjolan seperti puncak, umumnya di tepi posterior diskus adalah yang paling umum; seperti gejala linu panggul radikular yang sesuai, tanda-tanda, untuk mendiagnosis herniasi diskus. Ahli bedah ortopedi tidak boleh mendiagnosis herniasi pencitraan tanpa gejala dan bergejala sebagai herniasi diskus, dan mereka juga tidak boleh secara subyektif menghubungkan gejala nyeri punggung bawah dengan herniasi pencitraan. Masalah dalam pengobatan (1) Pengobatan konservatif tetap tidak berubah Di rumah sakit primer, klinik atau departemen non-bedah di mana tidak ada kondisi bedah, mereka memanfaatkan ketakutan pasien akan operasi, dan mencoba mempublikasikan efek metode pengobatan konservatif tertentu di unit mereka, tanpa menghiraukan seberapa efektif bagi pasien untuk menggunakannya pada akhirnya. Misalnya, traksi panggul yang lama dan berat, terapi injeksi hormon epidural (tabung sakral) yang sering dan berulang-ulang, atau pijat gravitasi berulang dengan anestesi, dll., yang mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan pengobatan atau komplikasi. Pengobatan konservatif cocok untuk orang dengan riwayat singkat, gejala dan tanda klinis ringan, hasil tes pencitraan yang agak positif seperti mielografi atau CT, dan setelah pengobatan tidak efektif, pengobatan harus ditinggalkan atau diubah ke metode pengobatan lain sesegera mungkin. (2) Terapi intervensi “berhasil setelah Anda mencobanya” Saat ini, ada dua jenis terapi intervensi: aspirasi tusukan diskus perkutan dan mielinolisis tusukan diskus perkutan (injeksi protease dadih pepaya atau kolagenase). Mekanisme kerja yang pertama terutama untuk memotong dan menyedot diskus, dan yang kedua adalah untuk mendegradasi nukleus pulposus melalui obat enzim pelarutan, untuk mencapai tujuan menurunkan tekanan internal diskus. Keduanya memiliki keuntungan dari trauma kecil, kemanjuran yang memuaskan (umumnya 70%), rawat inap yang singkat dan sebagainya. Karena operasi sederhana dari metode ini, banyak rumah sakit kecil dan menengah dapat dilakukan. Namun, kasus harus diseleksi secara ketat, pemeriksaan dan persiapan pra operasi harus dilakukan, dan efek terapeutik tidak boleh dilebih-lebihkan. Bahkan, tidak jarang terapi intervensi menyebabkan cedera saraf atau pembuluh darah, diskitis, atau bahkan syok anafilaksis yang disebabkan oleh pembubaran nukleus pulposus. Indikasi untuk terapi intervensi haruslah: herniasi diskus dini dengan gejala dan tanda klinis yang jelas, pengobatan konservatif yang tidak efektif, dan tidak ada stenosis tulang belakang, sindrom cedera cauda equina, serta tidak ada kalsifikasi diskus, adhesi, atau prolaps nukleus pulposus yang dikonfirmasi oleh CT atau MRI. (3) pemilihan indikasi pembedahan yang tidak tepat Umumnya: (1) hanya pencitraan tanda dan gejala yang menonjol tanpa tanda-tanda yang sesuai dengan pembedahan diskus; (2) pasien yang baru pertama kali datang, gejalanya tidak serius, tanpa perawatan konservatif formal, yaitu buru-buru melakukan pembedahan; (3) hanya gejala klinis, pencitraan pembedahan diskus yang tidak lazim; (4) akibat diagnosis yang salah, menyebabkan pemilihan indikasi yang keliru, seperti tumor ganas lumbosakral, kanker metastasis, ankylosing spondylitis, atau spondilolistesis lumbal. Misalnya, tumor ganas lumbosakral, kanker metastasis, ankylosing spondylitis atau spondylolisthesis lumbal salah didiagnosis sebagai herniasi diskus dan operasi diskus dilakukan. (4) Operasi diskus intervertebralis “ke pedesaan” Dalam beberapa tahun terakhir, fenomena operasi diskus intervertebralis lumbal “ke pedesaan” sedang naik daun, apakah itu baik atau buruk? Kegembiraan adalah bahwa tingkat operasi tulang belakang dalam beberapa tahun terakhir telah benar-benar membuat lompatan dalam pengembangan dan peningkatan, operasi “pedesaan” tidak hanya nyaman bagi pasien, tetapi juga meningkatkan tingkat medis rumah sakit akar rumput, yang tentu saja tak terbantahkan; khawatir adalah bahwa, mengabaikan pemilihan indikasi untuk memperluas indikasi bedah secara sewenang-wenang, fenomena yang disebutkan di atas adalah serius; atau di rumah sakit yang tidak memiliki kondisi untuk operasi diskus lumbal. Atau di rumah sakit yang tidak memiliki kondisi untuk operasi diskus intervertebralis lumbal, pembedahan dengan enggan dilakukan, dan akibatnya, komplikasi pembedahan terjadi berulang kali, dan bahkan perselisihan medis sering terjadi, yang merupakan masalah yang sangat penting. 5. Masalah yang berkaitan dengan pembedahan (1) Kesalahan posisi Tidak jarang terjadi kesalahan selama pembedahan, seperti herniasi diskus L4-5 dan pembedahan untuk L5-S1 atau L3-4, atau bahkan L2-3. Hal ini mungkin disebabkan oleh tidak adanya radiografi, atau bahkan jika radiografi diambil, kesalahan dalam menilai urutan tulang belakang lumbal karena kelainan bentuk tulang rusuk ke-12 (terlalu kecil) atau sakralisasi tulang belakang lumbal, atau lumbarisasi tulang belakang lumbal. Beberapa orang menggunakan penentuan posisi pra operasi dengan foto atau suntikan biru metilen, yang mungkin akurat dalam banyak kasus, tetapi mungkin juga salah. Pemosisian pra operasi ditambah pemosisian intraoperatif adalah yang paling akurat, yaitu, mengungkapkan L5, S1, vertebra sakral terguncang, L5 dapat diguncang, antara gerakan dan imobilitas yaitu celah L5 ~ S1, tentu saja, harus dikecualikan dari tulang belakang lumbosakral kelainan bawaan. (2) ukuran sayatan kulit Beberapa dokter percaya bahwa sayatannya lebih besar dan lebih mudah terlihat; beberapa percaya bahwa sayatannya kecil, menunjukkan bahwa teknologinya “pintar”. Faktanya, ukuran sayatan seharusnya tidak menjadi tanda tinggi atau rendahnya teknik bedah. Jika sayatannya kecil untuk memenuhi kebutuhan operasi, lebih baik kecil daripada besar. Tetapi tidak boleh kecil dan kecil, tetapi harus didasarkan pada kebutuhan yang sebenarnya. Misalnya, orang gemuk, tonjolan diskus besar, dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang atau prolaps bebas, sayatan harus lebih besar; sebaliknya, tonjolan diskus di sisi luar, tetapi tidak terlalu besar, pasien masih muda dan tidak gemuk, sayatan bisa lebih kecil, terutama L5 ~ S1. (3) seberapa banyak laminae yang harus direseksi Ini juga sering didengar argumennya. Beberapa dokter percaya bahwa laminektomi penuh adalah bersih dan jelas. Beberapa dokter percaya bahwa laminektomi jarang atau bahkan tidak perlu memotong laminae, sehingga menghasilkan lebih sedikit kerusakan, stabilitas tulang belakang yang lebih baik, dan kekambuhan yang lebih mudah. Berapa banyak laminektomi yang harus dilakukan tergantung pada keadaan spesifik, jika penonjolan diskus, adhesi atau dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang, laminektomi harus lebih banyak, dan sebaliknya, lebih sedikit. (4) Lama waktu operasi Apa pun jenis operasinya, semakin pendek operasi dapat diselesaikan dalam waktu singkat, semakin baik, tetapi tidak boleh singkat demi singkat. Operasi yang rumit, waktu operasi harus lama; operasi sederhana, tidak terlalu sulit, waktu harus singkat. Perlu dicatat bahwa: jangan berpikir bahwa diskus adalah “operasi kecil” untuk mencari yang cepat, tetapi harus mencari yang baik. (5) Berapa banyak pengangkatan diskus intervertebralis yang sesuai Ini tidak mudah dijawab. Secara teoritis, tidak mungkin untuk melepaskan diskus sepenuhnya. Kami percaya bahwa ada beberapa kasus berikut: (1) orang muda dengan banyak air di nukleus pulposus, melihat nukleus pulposus, nukleus pulposus sulit dihilangkan dengan bersih, harus bersabar dan mengikis berulang kali, menjepit; (2) orang paruh baya nukleus pulposus matang menjadi satu blok, blok nukleus pulposus harus dikeluarkan, lalu mengikis ruang intervertebralis; (3) pasien tua dengan degenerasi nukleus pulposus dengan osteofit, ruang tulang belakang sempit, hanya pada nukleus pulposus yang menonjol yang bisa dikeluarkan dengan bersih karena ruang intervertebralis sangat sedikit; (4) keluar dari nukleus pulposus, akan berada di ruang intervertebralis, atau ruang intervertebralis yang bebas; (5) pasien yang tidak dapat mengangkat nukleus pulposus dengan baik. Jika nukleus pulposus terlepas atau bebas, bagian nukleus pulposus di kanal tulang belakang harus diangkat, dan kemudian cincin fibrosa dan nukleus pulposus yang tersisa harus diangkat di pintu keluar. Kesimpulannya, pengangkatan nukleus pulposus harus dilakukan dengan sabar dan berulang kali, dan tidak boleh dianggap bahwa menjepit sepotong besar jaringan nukleus pulposus adalah penyelesaian tugas, dan tidak lagi melanjutkan upaya untuk mencari dan mengikis. (6) Penggunaan bor cincin, pisau tajam dan instrumen ke dalam kedalaman masalah Beberapa orang suka menggunakan bor cincin, bersih, cepat. Beberapa orang juga menganjurkan penggunaan pisau tajam, keamanan dan asuransi, eksposurnya kecil. Jika cakupan pemaparannya besar, ring drill dapat digunakan; pisau tajam dalam paparan keamanan kecil, tidak mudah melukai jaringan saraf secara tidak sengaja. Sedangkan untuk mengebor, memotong, tang ke dalam ruang intervertebralis seberapa dalam, harus tenang, estimasi yang akurat, tetapi umumnya tidak lebih dari 1,5 cm aman, jika tidak, cedera yang tidak disengaja pada pembuluh darah perut tidak mengkhawatirkan. (7) Fusi atau rekonstruksi diskus intervertebralis Untuk herniasi diskus intervertebralis yang disertai dengan ketidakstabilan slip semu atau nyata pada lumbal, beberapa orang menganjurkan implantasi dan fusi diskus intervertebralis autologus atau alogenik, BAK, TFC dan implantasi dan fusi diskus intervertebralis lainnya, yang bermanfaat; beberapa orang menganjurkan implantasi diskus intervertebralis buatan, yang belum matang dan kontroversial. (8) Drainase pasca operasi Ada lebih banyak manfaat daripada kerugiannya, dan tidak ada yang salah dengan tidak melakukan drainase, tetapi lebih baik tidak melakukan drainase jika ada ruptur dural. (9) Rehabilitasi pasca operasi Setelah operasi, otot punggung bawah dapat dilatih secara aktif, dan pasien dapat turun ke tanah dalam waktu 1 hingga 2 minggu. Tiga bulan setelah operasi, Anda dapat berpartisipasi dalam pekerjaan, dan dalam waktu enam bulan, Anda dibebaskan dari membungkuk dan membawa benda-benda berat. Namun, rehabilitasi khusus harus didasarkan pada usia pasien dan keadaan spesifik operasi.