Urutan pemilihan obat dalam Pedoman Perencanaan dan Pedoman Manajemen Tuberkulosis Resistan Obat WHO edisi 2014 berbeda dari pedoman perencanaan dan manajemen tahun 2008 karena pedoman tahun 2008 dimulai dengan obat Kelompok I terlebih dahulu, diikuti oleh Kelompok V. Dalam pedoman tahun 2014, pemilihan dimulai dengan Kelompok II, diikuti oleh Kelompok II dan III, dan akhirnya Kelompok I dan dan dan V. Pemilihan lima langkah spesifiknya adalah sebagai berikut.
Pada langkah pertama, pilih kelompok kedua obat suntik (amikacin, capreomycin, kanamycin).
Pada langkah kedua, pilih kelompok ketiga fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin).
Fluoroquinolones dianggap sebagai salah satu obat yang paling efektif untuk MDR-TB; berikut ini direkomendasikan untuk quinolones.
1. Fluoroquinolones harus dimasukkan dalam rejimen MDR-TB dan dianggap memiliki aktivitas anti-TB yang lebih baik daripada fluoroquinolones generasi baru.
2. Hindari penggunaan kuinolon yang berbeda secara bersamaan untuk mengurangi kardiotoksisitas.
3. Levofloxacin dianggap memiliki aktivitas anti-tuberkulosis dua kali lipat dari ofloxacin dan aktif melawan bakteri TB yang resisten terhadap oxfloxacin.
4. Ciprofloxacin tidak lagi direkomendasikan untuk pengobatan anti-tuberkulosis.
5. Gatifloxacin dapat digunakan untuk mengobati MDR-TB, tetapi karena efek samping yang lebih serius, usahakan untuk tidak memilih obat ini tanpa bukti yang cukup untuk mendukung keamanan gatifloxacin. Lebih memilih levofloxacin dan moxifloxacin.
Pada langkah ketiga, kelompok obat keempat dipilih (ethionamide, prothiamin, cycloserine, terizidone dan asam para-aminosalisilat). Karena hasil tes sensitivitas obat untuk obat Golongan IV tidak akurat, cobalah untuk memilih dua atau lebih obat Golongan IV untuk memastikan bahwa setidaknya ada empat “obat anti-TB yang berpotensi efektif” yang dipilih.
Resistensi tingkat rendah terhadap isoniazid paling sering dikaitkan dengan mutasi inhA, dalam hal ini ethionamide atau prothiamin tidak dianjurkan, tetapi isoniazid dosis tinggi dapat digunakan; resistensi tingkat tinggi terhadap isoniazid paling sering dikaitkan dengan mutasi katG, dalam hal ini isoniazid dosis tinggi tidak dianjurkan, tetapi ethionamide atau prothiamin dapat digunakan.
Panduan baru menyatakan bahwa “obat anti-tuberkulosis yang berpotensi efektif” harus memenuhi empat kriteria berikut.
1. belum pernah digunakan dalam rejimen sebelumnya di mana pengobatan telah gagal.
2. Tes sensitivitas obat menunjukkan sensitivitas (untuk isoniazid, rifampisin, obat kelompok 2 dan kelompok 3 dalam kelompok 1).
3. tidak ada resistensi silang dengan obat yang diketahui resisten
4. Jika tidak ada tes sensitivitas obat atau ketika hasil tes sensitivitas obat tidak dapat diandalkan, referensi dapat dibuat untuk hasil survei epidemiologi resistensi obat lokal.
Langkah 4: Pilih kelompok obat pertama (ethambutol, pyrazinamide).
Pedoman baru ini lebih menonjolkan pirazinamid dalam rejimen yang resistan terhadap obat. Pirazinamid secara teoritis efektif melawan bakteri TB intraseluler dalam lingkungan asam, dan hasil tes kerentanan obat untuk pirazinamid tidak cukup dapat diandalkan, sehingga meskipun tes kerentanan obat menunjukkan resistensi pirazinamid, masih dapat digunakan sebagai agen terapeutik untuk TB-MDR, dan WHO merekomendasikan bahwa pirazinamid harus digunakan pada semua pasien dengan TB yang resistan terhadap obat dan dapat digunakan untuk pengobatan penuh. WHO merekomendasikan bahwa pirazinamid harus digunakan pada semua pasien dengan TB yang resistan terhadap obat dan dapat digunakan untuk pengobatan penuh. Jika lesi ringan, pirazinamid hanya dapat digunakan pada fase intensif, bersama dengan kelompok kedua obat suntik. Hepatotoksisitas dan efek samping serius lainnya harus diperhatikan selama penggunaan pirazinamid. Isoniazid dapat dipilih sampai resistensi terbukti, tetapi perlu dihilangkan jika resistensi dikonfirmasi oleh uji sensitivitas obat; etambutol tidak boleh digunakan secara rutin untuk MDR-TB, tetapi dapat dipilih jika ada bukti yang baik bahwa obat ini mungkin efektif.
Pada langkah 5, kelompok obat kelima dipilih (bedaquiline, dilamanid, clofazimine, linezolid, amoxicillin clavulanate potassium, clarithromycin, isoniazid dosis tinggi, imipenem cistatin, meropenem clavulanate potassium dan aminothiourea). Jika jumlah “obat antituberkulosis yang berpotensi efektif” yang dipilih dalam empat langkah sebelumnya tidak mencapai empat atau lebih, maka kelompok obat kelima dipilih untuk melengkapi daftar, kadang-kadang dua atau lebih obat dari kelompok kelima dipilih.
Hasil tes sensitivitas obat untuk obat Grup V tidak akurat dan, dengan pengecualian bedaquiline dan dilamanid, tidak ada obat Grup V lainnya yang terdaftar untuk pengobatan tuberkulosis. Ada banyak data laboratorium dan klinis untuk mendukung keefektifan obat Grup V seperti linezolid dan clofazimine.
Poin-poin berikut ini harus diperhatikan dalam pengembangan rejimen yang resistan terhadap obat.
1. dianjurkan satu dosis harian obat Golongan IV, dan beberapa dosis harian sering digunakan secara klinis untuk menghindari reaksi obat yang merugikan
2. dosis awal semua obat anti-tuberkulosis dapat memadai
3. jika reaksi obat yang merugikan tidak dapat ditoleransi (misalnya sikloserin, etionin/propiltiol, asam para-aminosalisilat), pasien dapat memulai dengan dosis dua dosis per minggu dan secara bertahap meningkatkan dosisnya.
4. Obat suntik kelompok II harus diberikan sekali sehari, atau lebih jarang jika tidak dapat ditoleransi, sebaiknya sampai kultur dahak negatif.
5. semua obat anti-tuberkulosis oral direkomendasikan untuk penggunaan sehari-hari jika ditoleransi
6. Pirazinamid harus digunakan di seluruh
7. Untuk pasien dengan dugaan resistensi multidrug, isoniazid masih dapat digunakan jika saat ini hanya hasil resistensi rifampisin yang tersedia, sampai hasil resistensi isoniazid diperoleh.
Pilihan dosis obat harus didasarkan pada usia dan berat badan, dan rencana pengobatan individual yang wajar harus dikembangkan untuk menghindari reaksi obat yang merugikan sejauh mungkin.