Diagram skematik konsep manajemen nyeri kanker yang baru Tujuan pengendalian nyeri kanker yang ideal adalah: tidur nyenyak di malam hari, menghilangkan nyeri selama waktu tenang dan menghilangkan nyeri selama aktivitas fisik, dengan tujuan akhir untuk meningkatkan kualitas hidup/kelangsungan hidup pasien. Konsep manajemen nyeri kanker yang lalu meyakini bahwa neurointervensi dipertimbangkan ketika semua terapi antinosiseptif lainnya gagal memberikan analgesia yang efektif. Namun, dalam kondisi ini, lingkaran setan nyeri telah terbentuk, dan sebagian besar nyeri telah berevolusi menjadi nyeri yang tidak dapat disembuhkan, dan sulit bagi terapi neurointervensi untuk sepenuhnya efektif. Karena terapi neurointervensi memiliki keunggulan efek analgesik yang tepat dan tidak secara langsung mempengaruhi keadaan sistemik pasien, tingkat kesadaran dan aktivitas mental, terapi ini harus diintervensi pada waktu yang tepat pada tahap awal pengobatan nyeri kanker, dan tidak boleh dianggap sebagai pilihan terakhir pengobatan anti nyeri ketika semua jenis terapi tidak efektif. Konsep baru pengobatan nyeri kanker menunjukkan bahwa terapi neurointervensi, yang dikombinasikan dengan terapi tiga langkah WHO dan pengobatan antinosiseptif lainnya, secara efektif dapat meningkatkan tingkat terapi antinosiseptif secara keseluruhan, yang sangat penting dalam meningkatkan kualitas hidup pasien kanker. Program analgesik tiga langkah WHO yang diperluas juga menekankan prinsip pengobatan multidisiplin dan pengendalian nyeri kanker yang komprehensif. Prinsip-prinsip dasar intervensi saraf 1. Prinsip-prinsip analgesik, keuntungan dan kerugian teknik terapi intervensi saraf harus dijelaskan kepada pasien secara rinci sebelumnya. 2. Teknik operasi, indikasi dan kemungkinan komplikasi terapi neuro-intervensi harus didiskusikan dengan hati-hati. 3. Penyebab nyeri harus diklarifikasi sebelumnya. 4, panduan pencitraan penting untuk perawatan yang merusak saraf, terutama saat melakukan blok saraf simpatis atau operasi khusus lainnya. 5, sejauh mungkin dalam rasa sakit intervensi dini, dan tidak harus menunggu sampai obat analgesik, radioterapi dan perawatan bedah tidak dapat mengontrol. 6, tidak boleh hanya mengandalkan terapi neurointervensi untuk mengendalikan rasa sakit, untuk fokus pada penerapan bersama perawatan internal, bedah dan psikologis. 7, untuk nyeri blok saraf aferen, intervensi saraf tubuh umumnya tidak efektif atau tidak efektif. 8, untuk pleksus perut, pleksus perut bagian bawah, ganglion ganjil dan sumber nyeri simpatis lainnya, harus digunakan sedini mungkin teknik terapi neurointervensi fisik atau kimiawi untuk penghancuran saraf; untuk nyeri simpatis awal, anestesi lokal dapat digunakan untuk mengulangi blok. Indikasi dan kontraindikasi untuk neurointervensi Indikasi Perawatan neurointervensi lebih disukai untuk nyeri berikut ini: (1) neuralgia somatik yang terbatas pada beberapa segmen sumsum tulang belakang; (2) nyeri toraks, perut, dan panggul yang diperantarai oleh saraf simpatis; (3) nyeri yang berhubungan dengan saraf simpatis pada ekstremitas. Penghancuran saraf yang bertanggung jawab atas rasa sakit dapat menghilangkan rasa sakit sebagian atau seluruhnya dalam rentang persarafan yang sesuai. Untuk nyeri batang tubuh dan tungkai yang disebabkan oleh kanker yang menyerang saraf somatik, penghancuran akar saraf secara fisik atau kimiawi lebih efektif. Untuk nyeri neuropatik somatik yang sangat terbatas pada batang tubuh, kepala dan leher, penghancuran saraf perifer sering kali efektif. Untuk nyeri yang berhubungan dengan simpatis pada ekstremitas, blok saraf simpatis sering kali memuaskan untuk analgesia. Selain itu, untuk nyeri kanker yang menyebar, penempatan pompa mikromorfin intratekal dapat dianggap tepat, dan blok hipofisis transfenoidal juga dapat digunakan sebagaimana mestinya. Untuk pasien dengan nyeri separuh tubuh di bawah tingkat vertebra serviks ke-4, dan masa ketahanan hidup kurang dari 1 tahun, dapat dipertimbangkan untuk melakukan thalamotomi perkutan (radiofrequency thermocoagulation). Kontraindikasi ① pasien dan anggota keluarga tidak setuju; ② kecenderungan perdarahan, terutama perhatian pada radiasi, pasien kemoterapi; ③ tidak dapat mempertahankan posisi tertentu; ④ kondisi umum sangat buruk. Intervensi neurologis yang umum digunakan Intervensi saraf tulang belakang Intervensi saraf tulang belakang adalah metode intervensi neurologis yang lebih sederhana, dan dapat digunakan untuk lansia dan pasien dengan kondisi umum yang buruk. Namun, perlu dicatat bahwa teknik ini dapat menyebabkan disfungsi tubuh (terutama fungsi motorik), dan harus diulangi kepada pasien dan keluarganya terlebih dahulu. Keuntungan dari teknik ini adalah tidak memerlukan peralatan medis yang rumit dan dapat dilakukan di tingkat akar rumput; jika analgesia tidak lengkap, dapat diulang. Nyeri yang ditargetkannya terbatas pada saraf somatik, dan kurang efektif untuk nyeri viseral, nyeri keluarnya cairan, dan nyeri blok saraf aferen. Ketika lokasi nyeri berada di lebih dari 2 tempat, lokasi dengan nyeri yang parah harus diobati terlebih dahulu; untuk nyeri bilateral, sisi dengan nyeri yang lebih berat harus diobati terlebih dahulu, dan kemudian sisi yang berlawanan harus diobati setelah 1 ~ 2 hari. Ketika nyeri utama dihilangkan, nyeri sekunder asli akan muncul sebagai nyeri utama yang baru, yang masih dapat terus diobati dengan terapi neurointervensi, dan metode intervensi dapat dipilih dari metode fisik atau kimia. Teknik ini menekankan pada asepsis yang ketat dan sesedikit mungkin menggunakan obat sebelum operasi. Metode yang umum digunakan meliputi blok akar posterior saraf tulang belakang ruang subaraknoid (penghancuran), blok saraf epidural (penghancuran), intervensi akar saraf, dan intervensi saraf tepi. Terapi intervensi saraf kranial Terapi intervensi saraf kranial sering kali kurang efektif dibandingkan dengan saraf tulang belakang karena alasan berikut: (1) distribusi sarafnya rumit, dan efek 1-2 blok saraf tidak lengkap; (2) pertumbuhan dan infiltrasi tumor membawa lebih banyak kesulitan pada operasi blok saraf kranial dan saraf wajah, yang pada awalnya sempit di wilayah tersebut; (3) distribusi dan fungsi saraf kranial sering kali membatasi pengobatan destruktif. Metode yang umum digunakan termasuk blok saraf trigeminal, blok saraf glosofaring, blok saraf vagus dan blok saraf laring superior, dll. Metode fisik atau kimiawi tersedia. Terapi intervensi simpatis ① Untuk bekas luka operasi yang menyebar setelah mastektomi radikal, neuralgia terbakar pada tungkai atas ipsilateral, ketiak dan bahu, dll., serta pembengkakan, memar dan nyeri terbakar pada tungkai atas yang disebabkan oleh tumor dada bagian atas yang menyerang saraf pleksus brakialis atau pembuluh darah besar, terapi intervensi simpatis serviks efektif; ② Untuk nyeri dada, nyeri tungkai atas, dan nyeri epigastrik yang disebabkan oleh metastasis kanker paru-paru dan tumor ganas, tersedia terapi intervensi ganglion simpatis toraks; ③ Untuk nyeri dada, nyeri tungkai atas dan nyeri epigastrik yang disebabkan oleh metastasis pankreas, hati, dan tumor hati, tersedia terapi intervensi simpatis toraks. Untuk nyeri yang disebabkan oleh tumor pankreas, hati, kandung empedu dan lambung serta organ perut bagian atas lainnya atau nyeri kanker metastasis di perut bagian atas, intervensi pleksus abdomen sering kali dapat dikontrol sepenuhnya, tetapi terkadang perlu dikombinasikan dengan blok saraf tulang belakang untuk mencapai efek penyembuhan terbaik; jika tumor menyerang dinding perut dan peritoneum posterior pada saat yang sama, sering kali bermanifestasi sebagai nyeri yang dalam di perut bagian atas dan punggung bagian bawah, dan efek intervensi pleksus abdomen sebagian besar tidak memuaskan, dan efeknya dapat disempurnakan jika blok subaraknoid dilakukan secara bersamaan. Jika dikombinasikan dengan blok subaraknoid, efek analgesik dapat disempurnakan; ④ Untuk nyeri yang berasal dari tumor perut bagian bawah dan organ dalam panggul, dapat dilakukan intervensi pada pleksus perut bagian bawah; ⑤ Untuk oedema refluks limfatik yang tidak teratur dan neuralgia terbakar pada tungkai bawah yang disebabkan oleh tumor panggul dan organ dalam panggul, dapat diatasi dengan intervensi ganglion simpatis lumbal; ⑥ Untuk nyeri anogenital in-situ atau nyeri metastatik di daerah anogenital setelah operasi kanker rektum, dapat dilakukan intervensi pada ganglion ganjil. Obat yang umum digunakan termasuk etanol anhidrat, fenol-gliserol, dan anestesi lokal. Metode fisik yang umum digunakan termasuk teknologi koagulasi termo frekuensi radio. Perawatan stimulasi listrik Saat ini, yang utama digunakan untuk perawatan nyeri adalah stimulasi listrik sumsum tulang belakang, stimulasi otak dalam, dan stimulasi korteks motorik. Stimulasi sumsum tulang belakang umumnya efektif untuk nyeri terbatas yang disebabkan oleh tumor, dan sangat efektif untuk nyeri neuropatik yang disebabkan oleh tumor. Stimulasi otak dalam dan stimulasi korteks motorik adalah modalitas stimulasi di mana elektroda ditempatkan ke dalam materi abu-abu di sekitar saluran air dan area materi abu-abu periventrikular atau korteks motorik melalui metode stereotaktik untuk mengatasi nyeri yang tidak dapat diatasi dengan metode lain. Penempatan sistem analgesik yang dikendalikan target pusat Pengoperasian penempatan sistem analgesik yang dikendalikan target pusat adalah menempatkan kateter khusus di ruang subarachnoid, dan kemudian pompa analgesik yang dapat diprogram ditempatkan di bawah kulit pasien, dan kateter terhubung ke pompa dengan terowongan subkutan, reservoir obat di dalam pompa dapat menyimpan morfin atau obat dan obat lain dan obat, dan sistem infus pompa dapat memasukkan obat ke dalam cairan serebrospinal ruang subarachnoid melalui kateter dengan kecepatan yang berkelanjutan, lambat, dan seragam untuk mencapai tujuan pengendalian nyeri. Tujuan pengendalian nyeri tercapai. Karena morfin secara langsung bekerja pada reseptor endorfin di sumsum tulang belakang dan otak, sejumlah kecil morfin dapat dimasukkan ke dalam pompa untuk mencapai efek analgesik yang memuaskan, dan dosisnya setara dengan 1/300 dosis oral, yang mengurangi efek samping yang ditimbulkan oleh pemberian morfin secara sistemik. Kateter dapat dimasukkan ke dalam ventrikel serebral untuk menghindari refluks cairan serebrospinal yang buruk yang disebabkan oleh kerusakan tulang belakang. Vertebroplasti Perkutan Lainnya Untuk sebagian besar pasien, injeksi biomaterial melalui tusukan perkutan (sebagian besar polimetilmetakrilat) ke dalam tubuh vertebra dapat meredakan nyeri secara langsung, dan untuk tulang belakang yang mengalami kerusakan tulang atau fraktur kompresi, injeksi ini dapat meningkatkan kekuatan dan kestabilan, sehingga secara efektif mencegah keruntuhan tubuh vertebra dan perubahan bentuk tulang belakang. Pereda nyeri dan peningkatan mobilitas terjadi dalam waktu 24 jam setelah perawatan, dan pereda nyeri telah dilaporkan pada >70% pasien dengan keganasan tulang belakang. Teknik ini terutama diindikasikan untuk patah tulang belakang yang menyakitkan yang disebabkan oleh keganasan tulang. Perawatan bedah saraf Perawatan bedah saraf terutama mencakup neurotomi perifer, ganglionektomi akar dorsal, penghancuran medula akar dorsal, amputasi kolom sumsum tulang belakang anterolateral, sayatan sumsum tulang belakang median, penghancuran talamus medial, penghancuran cingulate, penghancuran otak tengah, dan pengangkatan kelenjar hipofisis, dll. Sebagian besar prosedur pembedahan saat ini sudah jarang digunakan karena efek sampingnya yang berlebihan. Saat ini, penghancuran area jebakan akar dorsal lebih sering digunakan, yang terutama menghancurkan serabut saraf nosiseptif yang terdiri dari bagian lateral cabang akar dorsal dan bagian medial rangsang dari fasikulus lateral posterior, sementara sebagian mempertahankan struktur saraf penghambat di area jebakan akar dorsal dan melemahkan rangsangan lokal dari serabut aferen yang merasakan rangsangan nyeri, serta menghambat impuls saraf yang merugikan yang berasal dari jalur talamus retikularis sumsum tulang belakang. Terapi ini lebih efektif untuk nyeri neurogenik yang disebabkan oleh tumor ganas pada tulang dan sendi.