Trombosis vena sebagian besar terjadi pada vena dalam pada tungkai bawah dan secara klinis relatif umum terjadi, dengan hasil pengobatan yang kurang ideal, sering kali menyebabkan obstruksi vena dalam atau insufisiensi katup vena pada tungkai bawah. Pada pertengahan abad ke-20 (1946-1956), Virchow mengusulkan tiga faktor utama untuk trombosis vena, yaitu stagnasi aliran darah vena, kerusakan dinding vena, dan hiperkoagulasi darah. Dalam beberapa tahun terakhir, berbagai pengamatan klinis dan eksperimental tidak hanya memberikan konten spesifik pada masing-masing faktor ini, tetapi juga memungkinkan mereka untuk dikonfirmasi dengan metode pengujian. Namun, dari ketiga faktor yang disebutkan di atas, satu faktor saja sering kali tidak cukup untuk menyebabkan penyakit; harus ada kombinasi dari beberapa faktor, terutama aliran darah yang lambat dan keadaan hiperkoagulasi, yang dapat menyebabkan trombosis. II. Patologi Perubahan patologis pada trombosis vena terutama disebabkan oleh keadaan darah yang hiperkoagulasi dan aliran darah yang lambat. Trombus biasanya hanya sedikit melekat pada dinding pembuluh darah, mudah terlepas dan dapat menyebabkan emboli paru. Trombus biasanya hanya sedikit melekat pada dinding pembuluh darah dan mudah terlepas, yang dapat menyebabkan emboli paru. Menurut komposisi trombus, ada tiga jenis trombosis vena: 1. trombus merah: komposisi yang paling umum, relatif homogen, dengan trombosit dan sel darah putih yang tersebar di dalam massa agar-agar dari sel darah merah dan fibrin; 2. trombus putih: pada dasarnya terdiri dari fibrin, sel darah putih, dan trombosit berlapis, dengan sedikit sel darah merah; 3. trombus campuran: terdiri dari trombus putih di kepala, trombus merah pipih, dan trombus putih di dalam tubuh, trombus merah trombus merah atau trombus seperti lempeng yang membentuk ekor. Trombosis vena menyebabkan hambatan aliran balik vena, yang besarnya tergantung pada ukuran dan lokasi pembuluh darah yang terkena, serta luas dan sifat trombus. Peningkatan tekanan vena pada ujung distal obstruksi, stasis kapiler dan hipoksia sel endotel meningkatkan permeabilitas kapiler dan pembengkakan terjadi pada tungkai distal obstruksi. Tekanan vena dalam yang meningkat dan obstruksi refluks vena menyebabkan dilatasi dan pembukaan vena cabang lalu lintas, dan aliran darah dari ujung distal obstruksi melewati cabang lalu lintas dan masuk ke vena superfisial, menghasilkan dilatasi vena superfisial. Trombus dapat mengikuti arah aliran vena ke arah proksimal, dan trombus di tungkai bawah dapat terus meluas ke vena kava inferior, bahkan ke sisi yang berlawanan. Ketika trombus benar-benar menghalangi batang vena, trombus juga dapat meluas ke arah distal secara retrograd. Trombus dapat terlepas dan mengikuti aliran darah melalui jantung kanan dan menyumbat arteri pulmonalis, yang mengakibatkan emboli paru. Di sisi lain, trombus dapat dimekanisasi, ditubularisasi ulang dan diendotelisasi ulang, sehingga memungkinkan tingkat patensi lumen vena dipulihkan. Ketidakcukupan katup vena dapat diakibatkan oleh kontraksi lumen oleh jaringan fibrosa dan oleh kerusakan katup itu sendiri. Manifestasi Klinis Trombosis vena dalam pada tungkai bawah dapat terjadi pada bagian mana pun dari vena dalam tungkai bawah. Ada dua jenis klinis yang umum: trombosis pleksus otot betis dan trombosis vena iliofemoral. Yang pertama terletak di pinggiran dan disebut perifer; yang kedua terletak di pusat dan disebut sentral. Baik tipe perifer maupun sentral dapat melibatkan seluruh anggota tubuh melalui proliferasi atau ekstensi retrograde, dan disebut tipe campuran, yang paling umum terjadi secara klinis. (1) Tipe perifer; (2) Tipe sentral; (3) Tipe campuran. Jenis trombosis vena dalam pada tungkai bawah Trombosis pleksus otot pada tungkai bawah (tipe perifer) adalah lokasi trombosis vena dalam yang paling umum terjadi setelah pembedahan. Hal ini mudah terabaikan karena lesi yang kecil dan respons inflamasi ringan serta gejala klinisnya tidak jelas. Biasanya dirasakan sebagai nyeri atau bengkak pada tungkai bawah, dengan tekanan pada otot gastrocnemius dan pembengkakan ringan pada pergelangan kaki. Jika kaki mengalami dorsofleksi tajam pada posisi ekstensi lutut, yang memanjangkan otot gastrocnemius dan hallux valgus, nyeri inflamasi yang disebabkan oleh trombus dapat dipicu dan nyeri pada otot gastrocnemius dapat terjadi, yang dikenal sebagai tanda Homans positif. Tekanan vena superfisial biasanya tidak meningkat karena tidak memengaruhi aliran balik darah. Jika trombus terus berkembang biak secara proksimal, gambaran klinis menjadi lebih jelas dengan pembengkakan pada betis, dilatasi vena superfisial dan tekanan yang menyakitkan di sepanjang vena N pada fosa N. Trombosis vena iliaka (sentral), yang lebih sering terjadi di sisi kiri, mungkin terkait dengan arteri iliaka umum kanan yang melintasi vena iliaka umum kiri dan memberikan tekanan pada vena iliaka umum kiri. Permulaan penyakit ini akut; nyeri dan tekanan lokal; pembengkakan pada tungkai yang terkena di bawah ligamentum inguinalis terlihat jelas; vena superfisialis melebar, terutama di daerah inguinalis dan dinding perut bagian bawah; pada interval ketiga tulang paha, strip vena femoralis yang terisi trombus dapat teraba; demam, tetapi biasanya tidak melebihi 38,5 ° C. Trombus dapat meluas dalam suatu kaskade dan menyerang vena cava inferior. Jika trombus terlepas, emboli paru dapat terjadi, dengan batuk, nyeri dada, sesak napas dan, pada kasus yang parah, sianosis, syok, dan bahkan kematian mendadak. Terlepas dari apakah ada penyebaran trombosis vena iliofemoral yang retrograde atau perluasan pleksus otot betis yang prograde, selama seluruh sistem vena dalam tungkai bawah terlibat, ini disebut sebagai bentuk campuran. Presentasi klinis adalah kombinasi dari kedua manifestasi tersebut. Namun, dalam kasus terakhir, onsetnya berbahaya dan gejalanya awalnya ringan sampai vena iliofemoral terlibat, ketika manifestasi varises muncul. Jika timbulnya penyakit ini cepat, apakah itu ekspansi retrograde dari trombus vena iliofemoral atau proliferasi trombus pleksus intramuskular di tungkai bawah, selama trombus tumbuh sehingga seluruh sistem vena pada tungkai yang terkena dalam keadaan obstruksi dan menyebabkan kejang yang kuat pada arteri, maka secara khusus disebut sebagai sianosis femoralis. Rasa sakitnya parah, pembengkakan seluruh anggota tubuh meluas dan ditandai, kulit tegang, mengkilap dan sianotik, beberapa lecet dapat terjadi, suhu kulit sangat rendah dan denyut arteri tibialis dorsal dan posterior menghilang. Terdapat reaksi sistemik yang nyata, dengan suhu tubuh yang sering mencapai 39°C atau lebih, dan syok serta gangren vena pada tungkai dapat terjadi. Gejala trombosis pleksus vena pada otot betis tidak jelas dan tidak khas, sehingga sering kali menyulitkan penegakan diagnosis. Trombosis vena iliofemoral, tipe campuran, dan sianosis femoralis memiliki manifestasi klinis yang lebih khas dan umumnya didiagnosis tanpa kesulitan. Namun, untuk menentukan diagnosis dan luasnya lesi, tes tambahan berikut ini dapat digunakan: 1. Tes radioisotop saat ini tersedia: venografi isotop dan tes radiofibrinogen. Yang pertama masih dalam tahap penelitian eksperimental dan belum diterapkan secara klinis; yang terakhir adalah penerapan 125 fibrinogen manusia berlabel yodium, yang dapat diserap oleh trombus yang terbentuk, dan kandungan per gram trombus lebih dari 5 kali lebih tinggi daripada jumlah darah yang setara, sehingga membentuk fenomena pengenceran radioaktif. Metode ini sederhana, non-invasif dan memiliki tingkat akurasi yang tinggi, serta dapat mendeteksi pembuluh darah yang lebih kecil dengan trombosis okultisme. 2 . Pemeriksaan ultrasonografi menggunakan efek Doppler dan menempatkan probe pada permukaan vena yang lebih besar untuk mendeteksi atau melacak suara aliran darah vena. Dengan menggunakan perangkat pencitraan yang lebih baru, diameter dan lumen vena juga dapat diamati secara langsung, sehingga ukuran emboli dan lokasinya dapat dipahami. 3 . Pelacakan volumetrik impedansi listrik menggunakan berbagai pelacak volumetrik untuk menentukan tingkat peningkatan volume di tungkai bawah setelah pita balon memblokir kembalinya vena femoralis dan tingkat penurunan volume di tungkai bawah setelah blok dilepas, sehingga tingkat patensi vena pada tungkai bawah dapat ditentukan untuk menentukan apakah ada trombosis vena. 4 . Manometri vena: tekanan normal pada vena kaki bagian punggung dalam posisi berdiri umumnya 130cmH2O, ketika sendi pergelangan kaki diperpanjang dan ditekuk, tekanan umumnya turun menjadi 60cmH2O, setelah menghentikan aktivitas, tekanan naik lagi, dan waktu naik lebih dari 20 detik. Ketika terjadi trombosis pada vena batang, tekanan meningkat secara signifikan pada posisi berdiri, baik saat istirahat maupun saat beraktivitas. Waktu untuk pulih kembali meningkat dengan cepat, biasanya sekitar 10 detik. 5. Venografi adalah metode pemeriksaan yang paling akurat, memungkinkan visualisasi langsung vena, yang secara efektif dapat menentukan ada atau tidaknya trombus, ukuran, lokasi, bentuk, dan sirkulasi kolateral. Angiografi retrograd juga dapat dilakukan pada tahap selanjutnya untuk memahami fungsi katup vena. V. Perawatan 1. Perawatan non-bedah Berlaku untuk tipe perifer dan tipe sentral dan tipe campuran selama 3 hari. (1) Istirahat di tempat tidur dan meninggikan tungkai yang terkena: istirahat di tempat tidur selama 1 hingga 2 minggu, hindari aktivitas dan mengejan saat buang air besar agar trombus tidak terlepas. Tinggikan kaki tempat tidur sebesar 20 hingga 25 cm sehingga tungkai bawah berada di atas permukaan jantung, yang dapat meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi edema dan nyeri. Ketika Anda mulai beranjak dari tempat tidur, Anda perlu mengenakan stoking elastis atau menggunakan perban elastis. Durasi penggunaan bervariasi sesuai dengan lokasi emboli: 1 hingga 2 minggu untuk trombosis pleksus otot betis; tidak lebih dari 6 minggu untuk trombosis vena N; 3 hingga 6 bulan untuk trombosis vena iliofemoral. (2) Terapi trombolitik: obat yang umum digunakan adalah enzim urokinase, streptokinase, dan fibrinolitik. Streptokinase: diekstraksi dari kultur Streptococcus haemolyticus. Dosis pertama untuk orang dewasa adalah 500.000 IU, dilarutkan dalam larutan glukosa 5% dan diberikan secara intravena dalam waktu 30 menit, diikuti dengan dosis pemeliharaan 100.000 IU/jam dan infus intravena terus menerus hingga gejala klinis menghilang, dan kemudian dilanjutkan selama 3-4 jam, pengobatan biasanya 3-5 hari. Waktu protrombin dan kadar fibrinogen harus dipantau selama pemberian. Waktu protrombin biasanya sekitar 15 detik, membuat kontrol 2 hingga 3 kali nilai normal. Fibrinogen biasanya 2 hingga 4 g / L dan tidak boleh lebih rendah dari 0,5 hingga 1 g / L. Urokinase: diekstraksi dari urin manusia, memiliki sedikit efek samping dan lebih baik daripada streptokinase. Dosis pertama adalah 3000-4000 IU/Kg, yang diberikan secara intravena dalam waktu 10-30 menit, dan dosis pemeliharaan adalah 2500-4000 IU/Kg/jam. Penggunaan domestik dosis kecil, umumnya 30.000 hingga 50.000 IU / waktu, 2 hingga 3 kali sehari. Penggunaan Rumah Sakit Zhongshan Shanghai: 80.000 IU/dosis, dilarutkan dalam larutan glukosa 5%, infus, 2 kali sehari. Jika fibrinogen kurang dari 2g/L atau jika waktu lisis euglobulin kurang dari 70 menit, obat harus dihentikan satu kali dan dapat dilanjutkan selama 7 sampai 10 hari. Enzim fibrinolitik (fibrinase, enzim plasma) Dosis injeksi pertama adalah 50.000 hingga 150.000 IU, secara intravena, dan kemudian 50.000 Iu setiap 8 hingga 12 jam selama 7 hari. (3) Terapi antikoagulasi: sering digunakan sebagai tindak lanjut terapi trombolitik dan trombektomi bedah, antikoagulan yang umum digunakan adalah turunan heparin dan kumarin. Heparin adalah obat antikoagulan yang sangat efektif. Umumnya, dosis dewasa adalah 1~1,5mg/Kg, disuntikkan secara intravena atau intramuskular setiap 4~6 jam sekali, dan waktu pembekuan harus dimonitor di dalam tabung reaksi, serta dikontrol dalam waktu 20~25 menit. Turunan kumarin yang umum digunakan adalah Warfarin (Warfarum), neo-antikoagulan dan neo-dikoumarin, dll., yang umumnya mulai bekerja dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah pemberian, sehingga sering digunakan bersama dengan heparin. Heparin biasanya dihentikan setelah 2 hari penggunaan kombinasi, dan obat ini digunakan untuk pemeliharaan. Durasi terapi antikoagulan pemeliharaan harus ditentukan oleh kondisi dan lokasi trombosis. Trombosis vena dalam pada betis harus dipertahankan selama 4 hingga 7 minggu; trombosis vena iliofemoral selama 3 hingga 6 bulan. Selama pemberian, waktu protrombin harus dipantau sehingga terkontrol sekitar 20 hingga 30 detik. Saat ini, warfarin umumnya digunakan secara klinis, biasanya 10-15mg pada hari pertama, 5mg pada hari kedua, dan kemudian digunakan sebagai dosis pemeliharaan sekitar 2,5mg setiap hari. (4) Terapi pengelupasan kulit: secara klinis yang umum digunakan adalah dekstrosa molekul rendah, aspirin dan pansentin, dll. (5) Pengobatan herbal Cina: gunakan tambahan Danshen, Chuanxiong, Angelica, Sanshou, Niu Xi, lintah, cacing Tu Bei, dan Andrographis. 2 . Perawatan bedah (1) Trombektomi vena: Sangat cocok untuk jenis sentral dan campuran dalam waktu 3 hari setelah penyakit. Trombus dapat dihilangkan secara langsung dengan mengiris dinding vena, dan saat ini kateter Fogarty sebagian besar digunakan untuk menghilangkan trombus, yang merupakan prosedur sederhana. Kateter Fogarty pertama dimasukkan ke dalam vena cava inferior melalui cabang vena saphena di tungkai kanan bawah dan balon dipompa untuk mencegah emboli; kateter kedua dimasukkan melalui sayatan pada vena femoralis di tungkai kiri bawah untuk mencapai sisi proksimal trombus. Setelah mengempiskan balon kateter kedua di sisi kiri, bersamaan dengan balon, tarik keluar secara perlahan. Kempiskan balon kateter pertama untuk mengembalikan aliran darah. (2) Ligasi atau saringan vena cava inferior: untuk trombosis vena dalam pada tungkai bawah yang meluas secara proksimal ke vena cava inferior dan emboli paru yang menyulitkan. Penurunan curah jantung secara tiba-tiba setelah ligasi vena cava inferior dapat menyebabkan kematian dan mempersulit refluks vena pada tungkai bawah. Gejala sisa yang paling penting dan umum dari trombosis vena dalam tungkai bawah adalah sindrom trombosis vena dalam tungkai bawah. Tergantung pada jenis lesi asli, sindrom pasca pembentukan DVT tungkai bawah juga dibagi menjadi tiga kategori: 1. Tipe perifer (tipe ligamentum inguinalis distal): trombosis tumbuh dan berkembang biak, berakhir di sisi distal vena N, dengan tingkat perjalanan akhir 95%, dan lesi utama adalah kerusakan katup dan ketidakcukupan cabang lalu lintas pergelangan kaki, dengan perubahan distrofi yang cepat pada kaki dan area sepatu. Perawatannya adalah dengan mengurangi berdiri, meninggikan tungkai yang terkena, menerapkan kompresi dengan stocking elastis atau penyangga perban elastis, dan melakukan ligasi cabang lalu lintas. 2. Tipe sentral (tipe ligamentum inguinalis proksimal): Trombosis terbatas pada vena iliofemoral dan tidak meluas ke vena di bagian distal ligamentum inguinalis; trombosis jarang mengalami rekanalisasi, terutama bermanifestasi sebagai obstruksi refluks vena distal, dan fungsi katup vena utama serta cabang lalu lintas pergelangan kaki tidak rusak. Pengalihan cangkok vena safena diindikasikan. 3. Tipe campuran (tipe ligamentum inguinalis proksimal dan distal): tipe yang paling umum, dengan manifestasi klinis dari kedua tipe di atas, dengan obstruksi refluks vena dan insufisiensi katup vena dalam dan cabang lalu lintas. Dalam kasus di mana refluks dominan, berbagai pengalihan dapat dilakukan; dalam kasus di mana refluks dominan, transposisi segmen vena yang dikatupkan, transposisi femoralis superfisialis (distal) – vena femoralis dalam atau vena safena (proksimal) dan penggantian katup vena semitendinosus-biseps N dapat dilakukan.