Rekomendasi 1: Manajemen umum
Penilaian dan konseling yang memadai (IIA) harus dilakukan sebelum mempertimbangkan terapi obat.
Konseling meliputi: penularan atau transmisi, pencegahan, gaya hidup, pentingnya pemantauan, manfaat atau risiko dan keuntungan atau kerugian pengobatan.
Rekomendasi 2: Indikasi
Replikasi virus tetapi kadar ALT tetap normal atau sedikit meningkat tidak memerlukan pengobatan; kecuali ada fibrosis hati yang parah atau sirosis. Pasien-pasien ini perlu diikuti dan dipantau secara memadai untuk karsinoma hepatoselular setiap 3 sampai 6 bulan (IA).
Rekomendasi 3: Evaluasi fibrosis hati
Evaluasi fibrosis hati (IIA) dianjurkan bagi mereka yang memiliki viremia, batas tinggi ALT normal atau sedikit meningkat, dan mereka yang berusia lebih dari 40 tahun (kecuali bagi mereka yang memiliki tanda klinis sirosis).
Biopsi hati direkomendasikan untuk penilaian, stadium dan menyingkirkan etiologi lain; metode penilaian non-invasif juga tersedia.
Rekomendasi 4: Kapan memulai pengobatan
ALT ≥ 2 × batas atas normal (ULN) dan DNA HBV ≥ 2 × 104 IU/mL (HBeAg positif) atau ≥ 2000 IU/mL (HBeAg negatif), dan pasien dengan fibrosis hati berat atau sirosis harus dipertimbangkan untuk terapi antivirus (ⅠA) terlepas dari tingkat ALT.
Pasien dengan peningkatan ALT progresif atau ALT > 5×ULN dapat mengalami: (1) kerusakan dengan hepatitis berat atau kehilangan hati, yang membutuhkan pengobatan dini (ⅠA); (2) konversi atau eliminasi serologis HBeAg secara spontan, yang diamati selama 3 ~ 6 bulan (ⅡA).
Rekomendasi 5: Pemilihan obat atau strategi
IFN-α (ⅠB), PEG-IFN-α (ⅠA), entecavir (ⅠA), tenofovir (ⅠA), adefovir (ⅠB), telbivudine (ⅠB), atau lamivudine (ⅠB) tersedia untuk pasien primer nukleosida. Timidin alfa (IB) juga dapat digunakan. Entecavir atau tenofovir lebih disukai.
Lamanya pengobatan, biaya, kecepatan timbulnya tindakan, dan efek samping perlu dipertimbangkan.
Rekomendasi 6: Bagaimana memantau selama pengobatan
ALT, HBeAg, dan/atau HBV DNA harus dipantau selama pengobatan, setidaknya setiap 3 bulan (IA).
Jika tenofovir atau adefovir digunakan, fungsi ginjal perlu dipantau (IA).
Jika telbivudine digunakan, perhatian khusus perlu diberikan pada perkembangan myasthenia gravis (IIIA).
Pemantauan jumlah darah lengkap dan efek samping lainnya wajib dilakukan selama terapi berbasis IFN (IA).
Rekomendasi 7: Cara memantau setelah akhir pengobatan
ALT dan penanda HBV (termasuk DNA HBV) diuji sekali per bulan selama 3 bulan pertama setelah akhir pengobatan, dan kemudian setiap 3 bulan selama tahun pertama. Jika tidak ada kejadian yang terjadi, tes setiap 3 bulan (untuk mereka yang menderita sirosis) hingga 6 bulan (IIA).
Untuk non-responders, pemantauan lebih lanjut terhadap penanda HBV harus dilakukan untuk mengidentifikasi respons yang tertunda dan pengobatan ulang jika diindikasikan (IIA).
Rekomendasi 8: Terapi terbatas
IFN-α biasa: 4-6 bulan pengobatan untuk pasien HBeAg-positif (ⅠA) dan setidaknya satu tahun untuk pasien HBeAg-negatif (ⅠA).
PEG-IFN-α: pengobatan selama 12 bulan (IA).
Timidin α1: 6 bulan untuk pasien HBeAg-positif (IA) dan pasien negatif (IIB).
Observasi selama 6 sampai 12 bulan setelah akhir pengobatan.
Rekomendasi 9: Kapan menghentikan obat antivirus oral
Pasien HBeAg-positif: Dapatkan konversi serologis HBeAg dan negativitas DNA HBV dan pertahankan selama 12 bulan atau lebih (IIA).
Pasien HBeAg-negatif: 3 tes negatif untuk DNA HBV, masing-masing berjarak 6 bulan (IIA).
Dengan lamivudine, telbivudine atau adefovir, jika kegagalan pengobatan primer terjadi pada terapi 3 bulan atau jika respons buruk pada terapi 6 bulan, hentikan dan beralihlah ke analog nukleosida (asam) yang lebih efektif atau tambahkan analog nukleosida (asam) yang tidak memiliki resistansi silang (IIIA).
Rekomendasi 10: Wanita usia subur
Preferensi untuk terapi berbasis IFN-α diberikan kepada mereka yang tidak hamil jika pengobatan diperlukan (IA), dan kehamilan merupakan kontraindikasi selama terapi IFN-α (IA). Bagi mereka yang memerlukan pengobatan selama kehamilan, pertimbangkan telbivudine atau tenofovir (IIA).
Untuk memutus penularan dari ibu ke anak, wanita hamil dengan HBV DNA >2×106 IU/mL dapat diobati dengan tenifovudine (IIA) atau tenofovir (IIIA) pada akhir kehamilan.
Rekomendasi 11: Koinfeksi dengan HIV
Untuk sebagian besar pasien dengan koinfeksi hepatitis B dengan HIV, modalitas pengobatan utama adalah terapi antiretroviral termasuk tenofovir dan emtricitabine atau lamivudine. Terapi Adefovir atau PEG-IFN (IIA) dapat menjadi pilihan jika jumlah sel CD4+ >500/mL dan terapi antiretroviral tidak diperlukan.
Rekomendasi 12: Koinfeksi dengan HCV atau HDV
Perhatikan untuk mengidentifikasi virus mana yang menjadi penyebab utama kerusakan hati, dan berikan pengobatan sesuai dengan rencana pengobatan yang tepat jika terjadi infeksi terpisah (IA).
Rekomendasi 13: Penyakit hati dekompensasi
Entecavir atau tenofovir (ⅠA) digunakan pada pasien dengan gagal hati yang signifikan atau gagal hati signifikan yang akan segera terjadi. Pasien dengan priming nukleosida juga dapat diobati dengan telbivudine, lamivudine, atau adefovir (IB).
Fungsi ginjal dan asidosis laktat perlu dipantau selama pengobatan, terutama pada mereka dengan skor MELD >20 (IIIA).
Pengobatan harus dimulai sedini mungkin; IFN biasanya merupakan kontraindikasi.
Rekomendasi 14: Pengobatan resistensi obat
Resistensi Lamivudine atau telbivudine: tambahkan adefovir (ⅠA) atau beralih ke tenofovir (ⅡA). Pasien yang resistan terhadap lamivudine dapat diobati dengan entecavir 1 mg/d sebagai gantinya (ⅠB).
Resistan terhadap adefovir: tambahkan atau alihkan ke lamivudine, telbivudine atau entecavir (jika pasien belum pernah menggunakan obat ini sebelumnya) atau beralih ke tenofovir (IIIA).
Resistensi entecavir: tambahkan tenofovir disoproxil atau adefovir (IIIA).
Lamivudine atau resistansi telbivudine dan adefovir: dianjurkan beralih ke entecavir plus tenofovir (IIA).
Pasien yang resistan juga dapat beralih ke terapi berbasis IFN (IIIA).
Rekomendasi 15-1: Saat menerima terapi imunosupresif atau kemoterapi
Sebelum menerima terapi imunosupresif atau kemoterapi, pasien harus diskrining untuk HBsAg (IVA). Jika HBsAg positif, terapi analog nukleosida oral (asam) (IA) dapat dimulai bila terindikasi secara klinis. Sebagai alternatif, pengobatan profilaksis dengan lamivudine dapat dimulai sebelum dimulainya terapi imunosupresif atau kemoterapi dan dilanjutkan sampai setidaknya 6 bulan setelah akhir terapi imunosupresif atau kemoterapi (IA).
Entecavir dan tenofovir disoproxil juga dapat digunakan untuk profilaksis (IIIA).
Rekomendasi 15-2: Pengobatan dengan biologik atau kortikosteroid
Anti-HBc harus diskrining, dan jika anti-HBc positif, kadar DNA HBV perlu dipantau secara ketat (IIIA), dan analog nukleosida (asam) harus diberikan untuk terapi antivirus jika diperlukan.
Agen biologis seperti anti-CD20, anti-TNF-α, dll.
Rekomendasi 16-1: Transplantasi hati
Semua pasien yang sedang menunggu transplantasi hati yang hasil tes DNA HBV-nya positif, harus mulai terapi analog nukleosida (asam) (IIA).
Lamivudine + HBIG dosis rendah (400-800 U/d untuk minggu pertama, i.m.; kemudian 400-800 U sebulan sekali untuk penggunaan jangka panjang) aman dan efektif dalam mencegah infeksi ulang HBV (IIA)
Lamivudine yang dikombinasikan dengan adefovir atau entecavir juga dapat dipertimbangkan untuk pencegahan (IIA).
Terapi antivirus dapat menyelamatkan beberapa pasien dari transplantasi hati dan dapat mengurangi kekambuhan hepatitis setelah transplantasi (IIA).
Rekomendasi 16-2: Transplantasi hati
Penggantian HBIG dengan adefovir pada fase akhir transplantasi hati (sekurang-kurangnya 1 tahun setelah pembedahan) memberikan profilaksis yang aman dan hemat biaya (IIA).
Untuk pasien “risiko rendah”, lamivudine saja juga dapat dipertimbangkan pada fase akhir transplantasi hati (IA).
Risiko rendah didefinisikan sebagai.
(i) Negativitas DNA HBV pra-transplantasi;
Titer anti-HBs awal bersifat protektif.
Rekomendasi 16-3: Donor anti-HBc-positif
Pasien yang belum terinfeksi HBV dan yang menerima hati dari donor anti-HBc-positif harus diberi profilaksis jangka panjang dengan lamivudine atau HBIG (IIIA).
Rekomendasi 17: Pasien sebelum dan sesudah pengobatan radikal atau lokal untuk HCC
Untuk semua pasien HCC dengan HBV DNA > 2000 IU/mL, analog nukleosida (asam) oral harus diberikan sebelum dan sesudah pemberian terapi radikal (IIIB), seperti pada pasien hepatitis B lainnya. Terapi analog nukleosida (asam) empiris (IIA) harus diberikan kepada semua pasien HCC yang diobati dengan kemoembolisasi transarterial.