(A) etiologi dasar 1, perubahan degeneratif diskus lumbal adalah faktor dasar Degenerasi nukleus pulposus terutama dimanifestasikan sebagai penurunan kadar air, dan dapat disebabkan oleh hilangnya air pada sendi tulang belakang akibat ketidakstabilan, pelonggaran, dan perubahan patologis kecil lainnya; degenerasi anulus fibrosus terutama dimanifestasikan sebagai penurunan tingkat ketangguhan. 2 . Cedera Kekuatan eksternal berulang dalam jangka panjang menyebabkan kerusakan kecil, memperparah tingkat degenerasi. 3 . Kelemahan faktor anatomi diskus intervertebralis Diskus intervertebralis secara bertahap tidak memiliki sirkulasi darah setelah dewasa dan memiliki kemampuan perbaikan yang buruk. Berdasarkan faktor-faktor di atas, beberapa jenis faktor pemicu yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan yang tiba-tiba pada diskus intervertebralis dapat menyebabkan nukleus pulposus yang kurang elastis melewati anulus fibrosus, yang menjadi kurang kuat, mengakibatkan herniasi nukleus pulposus. 4. Faktor genetik, herniasi diskus lumbal telah dilaporkan bersifat familial, dan insiden penyakit ini rendah di antara orang kulit berwarna. 5. Anomali kongenital lumbosakral meliputi sakralisasi lumbal, lumbarisasi sakral, kelainan bentuk hemivertebral, kelainan bentuk sendi kecil dan asimetri keunggulan artikular. Faktor-faktor di atas dapat membuat vertebra lumbal bagian bawah menanggung perubahan tekanan, sehingga tekanan diskus intervertebralis meningkat dan mudah mengalami degenerasi dan cedera. (ii) Faktor pemicu Berdasarkan perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis, faktor-faktor tertentu yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intervertebralis secara tiba-tiba dapat menyebabkan herniasi nukleus pulposus. Faktor pemicu yang umum termasuk peningkatan tekanan perut, postur lumbal yang salah, menahan beban secara tiba-tiba, kehamilan, dingin dan lembab, dll. Klasifikasi klinis dan patologi Dari perubahan patologis dan kinerja CT, MRI, dikombinasikan dengan metode pengobatan dapat dibagi menjadi beberapa jenis berikut. Cincin berserat pecah sebagian, tetapi lapisan permukaannya masih utuh. Pada saat ini, nukleus pulposus secara terbatas menonjol ke arah kanal tulang belakang karena tekanan, tetapi permukaannya halus. Jenis ini dapat diredakan atau disembuhkan dengan perawatan konservatif. Tipe prolaps Cincin fibrosa benar-benar pecah dan nukleus pulposus menonjol ke dalam kanal tulang belakang, yang hanya ditutupi oleh ligamentum longitudinal posterior atau lapisan membran fibrosa, dengan permukaan yang tidak rata atau seperti kembang kol, yang sering kali memerlukan perawatan bedah. 3. Tipe bebas prolaps: Jaringan diskus yang pecah dan menonjol atau fragmen terlepas ke dalam kanal tulang belakang atau benar-benar bebas. Jenis ini tidak hanya dapat menyebabkan gejala akar saraf, tetapi juga dengan mudah menyebabkan gejala cauda equina, perawatan non-bedah seringkali tidak efektif. Nodus Schmorl: Nukleus pulposus masuk ke dalam tulang kanselus badan vertebra melalui celah tulang rawan endplates atas dan bawah. Umumnya, hanya nyeri pinggang yang muncul tanpa gejala radikular, dan sebagian besar kasus tidak memerlukan perawatan bedah. Manifestasi Klinis (a) Gejala klinis 1. Nyeri pinggang adalah gejala pertama yang muncul pada sebagian besar pasien, dengan tingkat kejadian sekitar 91%. Karena lapisan luar cincin fibrosa dan ligamentum longitudinal posterior dirangsang oleh nukleus pulposus, nyeri pinggang bagian bawah diinduksi oleh saraf sinus, terkadang disertai dengan nyeri pinggul. 2, nyeri yang menjalar pada tungkai bawah Meskipun herniasi lumbal tinggi (lumbal 2 ~ 3, lumbal 3 ~ 4) dapat menyebabkan neuralgia femoralis, tetapi secara klinis jarang terjadi, kurang dari 5%. Sebagian besar pasien mengalami herniasi lumbal 4 ~ 5, lumbal 5 ~ sakral 1 herniasi antar ruang, yang bermanifestasi sebagai linu panggul. Linu panggul yang khas adalah nyeri yang menjalar dari daerah pinggang bagian bawah ke bokong, bagian belakang paha, betis lateral dan sampai ke kaki, dan rasa sakitnya diperburuk oleh peningkatan tekanan perut seperti bersin dan batuk. Nyeri yang menjalar sebagian besar terjadi pada satu sisi tungkai, dan hanya sedikit sekali orang dengan nukleus pulposus hernia sentral atau paracentral yang menunjukkan gejala pada kedua tungkai bawah. Ada tiga penyebab linu panggul: (1) diskus intervertebralis yang pecah menghasilkan rangsangan kimiawi dan reaksi autoimun sehingga terjadi peradangan kimiawi pada akar saraf; (2) nukleus pulposus yang menonjol menekan atau meregangkan akar saraf yang meradang, sehingga aliran balik vena tersumbat, yang semakin memperparah edema dan membuatnya sensitif terhadap rasa sakit; (3) tekanan iskemia akar saraf. Ketiga faktor di atas saling terkait dan saling memperparah. 3, gejala cauda equina pada nukleus pulposus yang menonjol ke belakang atau prolaps, kompresi jaringan diskus bebas dari cauda equina, manifestasi utamanya untuk besar dan kecil 1, osteoartritis: kelebihan beban adalah penyebab utama osteoartritis pada sendi lutut. Sendi lutut akan bengkak dan nyeri, dan terkadang terdengar suara gesekan saat menggerakkan sendi. Mungkin terdapat kelainan bentuk lutut yang inversi dengan nyeri medial, yaitu nyeri lutut. Mungkin terdapat masalah usus dan sensasi abnormal pada area perineum dan perianal. Pada kasus yang parah, gejala seperti kehilangan kontrol usus dan kelumpuhan yang tidak sempurna pada kedua tungkai bawah dapat terjadi, yang jarang terjadi secara klinis. (B) Tanda-tanda herniasi diskus lumbal 1. Tanda-tanda umum (1) Skoliosis lumbal adalah kelainan bentuk kompensasi postural untuk menghilangkan rasa sakit. Tergantung pada hubungan antara nukleus pulposus yang mengalami herniasi dan akar saraf, tulang belakang akan melengkung ke sisi yang sehat atau ke sisi yang terkena. Jika nukleus pulposus yang mengalami herniasi terletak di sisi dalam akar saraf tulang belakang, menekuk tulang belakang ke sisi yang terkena dapat mengurangi ketegangan akar saraf tulang belakang, sehingga tulang belakang lumbal membungkuk ke sisi yang terkena; sebaliknya, jika bahan yang mengalami hernia terletak di sisi luar akar saraf tulang belakang, tulang belakang lumbal lebih membungkuk ke sisi yang sehat. (2) Pembatasan aktivitas lumbal Sebagian besar pasien memiliki tingkat pembatasan aktivitas lumbal yang berbeda, yang terutama terlihat jelas pada tahap akut, di antaranya pembatasan fleksi anterior adalah yang paling jelas, karena fleksi anterior selanjutnya dapat mendorong nukleus pulposus untuk bergerak mundur, dan meningkatkan tarikan pada akar saraf yang tertekan. (3) Tekanan, perkusi dan kejang otot sakrospinosus Lokasi tekanan dan perkusi pada dasarnya bertepatan dengan ruang intervertebralis yang sakit, dan 80% hingga 90% kasusnya positif. Nyeri mengetuk terlihat jelas pada proses spinosus, yang disebabkan oleh ketukan dan getaran lesi. Titik-titik tekanan terutama terletak di 1 cm daerah paravertebral, dan nyeri yang menjalar di sepanjang saraf skiatik dapat terjadi. Sekitar 1/3 pasien mengalami kejang otot sakrospinal lumbal. 2 . Tanda-tanda khusus (1) Tes mengangkat kaki lurus dan tes penguatan Pasien berbaring telentang, meregangkan lutut dan secara pasif mengangkat tungkai yang terkena. Pada orang normal, akar saraf memiliki derajat geser 4mm, dan tungkai bawah dinaikkan hingga 60 ° ～ 70 ° sebelum merasakan ketidaknyamanan pada fosa N. Pada pasien dengan herniasi diskus lumbal, kompresi atau adhesi akar saraf mengurangi atau menghilangkan derajat pergeseran, dan linu panggul dapat terlihat ketika tungkai ditinggikan hingga 60° atau kurang, yang dikenal sebagai tes elevasi tungkai lurus yang positif. Pada pasien yang positif, secara perlahan-lahan menurunkan ketinggian tungkai yang terkena, agar nyeri yang menjalar menghilang, kemudian fleksi pasif sendi pergelangan kaki yang terkena, sekali lagi diinduksi nyeri yang menjalar disebut tes penguatan positif. Kadang-kadang, karena nukleus pulposus yang besar, mengangkat sisi yang sehat dari tungkai bawah juga dapat menarik dura mater untuk menginduksi saraf skiatik yang terkena untuk menghasilkan nyeri yang menjalar. (2) Tes tarikan saraf femoralis: Pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap, dan sendi lutut pada tungkai yang terkena diluruskan sepenuhnya. Pemeriksa akan meluruskan tungkai bawah yang ditinggikan, sehingga sendi panggul dalam posisi hiperekstensi, ketika hiperekstensi sampai tingkat tertentu nyeri di daerah distribusi saraf femoralis di depan paha, itu positif. Tes ini terutama digunakan untuk memeriksa pasien dengan herniasi diskus lumbal 2-3 dan lumbal 3-4. 3 . Manifestasi neurologis (1) Gangguan sensorik Tergantung pada lokasi akar saraf tulang belakang yang terkena, kelainan sensorik pada area yang dipersarafi dapat terjadi. Tingkat positifnya lebih dari 80%. Pada tahap awal, sebagian besar sensasi kulit berupa alergi, lalu mati rasa, kesemutan, dan hipestesia muncul secara bertahap. Karena keterlibatan akar saraf pada satu bagian unilateral, maka cakupan gangguan sensoriknya kecil; tetapi jika melibatkan cauda equina (tipe sentral dan tipe paracentral), maka cakupan gangguan sensoriknya lebih luas. (2) Penurunan kekuatan otot 70% ～ 75% pasien mengalami penurunan kekuatan otot, ketika akar saraf lumbal 5 terlibat, ekstensi dorsal pergelangan kaki dan jari-jari kaki menurun, ketika akar saraf sakral 1 terlibat, jari kaki dan fleksi plantar kaki menurun. (3) Perubahan refleks juga merupakan salah satu tanda khas penyakit ini. Keterlibatan akar saraf lumbal 4 dapat menyebabkan gangguan refleks refleks lutut, yang aktif pada tahap awal dan kemudian dengan cepat menjadi hiporefleksia, sedangkan kerusakan pada akar saraf lumbal 5 tidak berpengaruh pada refleks. Refleks tendon Achilles terganggu pada keterlibatan akar saraf sakral 1. Perubahan refleks lebih penting pada lokalisasi saraf yang terkena. Film sinar-X tulang belakang lumbal tidak dapat secara langsung bereaksi terhadap adanya herniasi diskus, tetapi kadang-kadang film sinar-X dapat melihat penyempitan ruang intervertebralis, hiperplasia tepi tubuh vertebra dan perubahan degeneratif lainnya, yang merupakan semacam petunjuk tidak langsung, dan beberapa pasien dapat mengalami deviasi tulang belakang dan skoliosis. Selain itu, film sinar-X dapat mengetahui apakah ada tuberkulosis, tumor dan penyakit tulang lainnya, yang memiliki arti penting dalam diagnosis banding. 2 . Pemeriksaan CT dapat dengan jelas menunjukkan lokasi, ukuran dan bentuk diskus hernia dan perpindahan akar saraf dan kantung dural, sementara itu, juga dapat menunjukkan hipertrofi lempeng vertebra dan ligamentum flavum, hiperplasia dan hipertrofi sendi-sendi kecil, serta penyempitan kanal tulang belakang dan fosa lateral, yang memiliki nilai diagnostik yang tinggi untuk penyakit ini dan telah umum digunakan. 3 . Pencitraan resonansi magnetik (MRI) MRI tidak memiliki kerusakan radioaktif dan sangat penting untuk diagnosis herniasi diskus lumbal, yang dapat mengamati secara komprehensif apakah diskus lumbal berpenyakit atau tidak, dan melalui gambar sagital pada tingkat yang berbeda dan gambar melintang dari diskus yang terlibat, morfologi diskus yang mengalami herniasi dan hubungannya dengan jaringan di sekitarnya seperti kantung dural dan akar saraf dapat ditunjukkan dengan jelas, dan sebagai tambahan, adanya lesi yang menempati ruang lain di kanal tulang belakang dapat diidentifikasi. Selain itu, dapat mengidentifikasi adanya lesi lain yang menempati ruang di kanal tulang belakang. Namun, pemeriksaan ini tidak sebaik pemeriksaan CT dalam menunjukkan apakah diskus yang mengalami herniasi mengalami kalsifikasi atau tidak. Tes elektrofisiologi (elektromiografi, kecepatan konduksi saraf dan potensi yang ditimbulkan) dapat membantu menentukan tingkat kerusakan saraf dan mengamati efek pengobatan. Tes laboratorium terutama digunakan untuk menyingkirkan beberapa penyakit dan berperan sebagai diagnosis banding. Diagnosis Diagnosis kasus yang khas, dikombinasikan dengan riwayat, pemeriksaan fisik dan pencitraan, umumnya tidak sulit, terutama dengan meluasnya penggunaan teknologi CT dan MRI. Jika hanya dengan CT, manifestasi MRI tanpa gejala klinis, tidak dapat mendiagnosis penyakit ini. Pengobatan 1. Pengobatan non-bedah Sebagian besar pasien dengan herniasi diskus lumbal dapat diatasi atau disembuhkan dengan pengobatan non-bedah. Prinsip pengobatan bukanlah mengembalikan jaringan diskus yang merosot dan menonjol ke posisi semula, tetapi mengubah posisi relatif jaringan diskus dan akar saraf yang tertekan atau sebagian darinya untuk mengurangi kompresi pada akar saraf, melonggarkan perlekatan akar saraf, dan menghilangkan radang akar saraf, sehingga dapat meredakan gejalanya. Perawatan non-bedah terutama cocok untuk: (1) usia muda, serangan pertama atau durasi penyakit yang singkat; (2) gejala ringan, gejala dapat hilang dengan sendirinya setelah istirahat; (3) tidak ada stenosis tulang belakang yang terlihat jelas dalam pemeriksaan pencitraan. (1) Istirahat di tempat tidur mutlak Ketika serangan pertama terjadi, istirahat di tempat tidur harus dilakukan dengan ketat, dengan penekanan bahwa buang air besar atau buang air kecil tidak boleh dilakukan di tempat tidur atau dalam posisi duduk. Setelah 3 minggu beristirahat di tempat tidur, Anda dapat bangun dan bergerak di bawah perlindungan mengenakan manset pinggang, dan jangan melakukan tindakan membungkuk dan memegang apa pun dalam waktu 3 bulan. Cara ini sederhana dan efektif, tetapi lebih sulit untuk dipatuhi. Setelah sembuh, latihan otot punggung lumbal harus diperkuat untuk mengurangi kemungkinan kambuh. (2) Terapi traksi Penggunaan traksi panggul dapat meningkatkan lebar ruang intervertebralis, mengurangi tekanan internal diskus intervertebralis, bagian hernia diskus intervertebralis ditarik kembali, dan mengurangi iritasi dan tekanan pada akar saraf, yang perlu dilakukan di bawah bimbingan dokter profesional. (3) Fisioterapi, pijat dan akupresur dapat meredakan kejang otot dan mengurangi tekanan di dalam diskus intervertebralis, tetapi perlu diperhatikan bahwa pemijatan yang keras dapat memperburuk kondisi, dan perlu berhati-hati. (4) Injeksi epidural kortikosteroid Kortikosteroid adalah agen antiinflamasi jangka panjang, yang dapat mengurangi peradangan dan perlekatan di sekitar akar saraf. Umumnya, sediaan kortikosteroid kerja panjang + lidokain 2% digunakan untuk injeksi epidural, seminggu sekali, 3 kali untuk satu kali pengobatan, dan pengobatan lain dapat digunakan setelah 2-4 minggu. (5) Metode pelarutan kimiawi nukleus pulposus Menggunakan kolagenase atau papain, disuntikkan ke dalam diskus intervertebralis atau di antara dura mater dan nukleus pulposus yang menonjol, untuk melarutkan nukleus pulposus dan anulus fibrosus secara selektif tanpa merusak akar saraf, untuk mengurangi tekanan pada diskus intervertebralis atau membuat nukleus pulposus yang menonjol menjadi lebih kecil untuk meringankan gejalanya. Namun, metode ini memiliki risiko reaksi alergi. 2. Nukleotomi Perkutan / Gasifikasi Laser Nukleus Pulposus Dengan memasuki ruang intervertebralis di bawah pengawasan sinar-X dengan instrumen khusus, bagian nukleus pulposus dihancurkan dan dihisap atau digasifikasi dengan laser untuk mengurangi tekanan pada diskus intervertebralis untuk meringankan gejala, yang cocok untuk pasien dengan tonjolan atau herniasi ringan, tetapi tidak cocok untuk pasien dengan gabungan stenosis saphena lateralis atau pasien dengan herniasi yang jelas atau pasien dengan nukleus pulposus yang sudah terlepas ke dalam kanal tulang belakang. 3, perawatan bedah (1) indikasi pembedahan: (a) riwayat lebih dari tiga bulan, pengobatan konservatif yang ketat tidak efektif atau pengobatan konservatif efektif, tetapi sering kambuh dan nyeri hebat; (b) serangan pertama, tetapi rasa sakitnya parah, terutama pada tungkai bawah, pasien sulit bergerak dan tidur, dalam posisi paksa; (c) dikombinasikan dengan kompresi cauda equina; (d) timbulnya kelumpuhan akar saraf tunggal, disertai atrofi otot, kelemahan otot; (e) dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang. (iv) Kelumpuhan akar saraf tunggal dengan atrofi otot dan penurunan kekuatan otot; (v) Dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang. (2) Metode pembedahan: Reseksi sebagian lempeng vertebra dan sinkondrosis melalui sayatan punggung, atau diskektomi diskus intervertebralis melalui ruang lempeng intervertebralis. Untuk diskus hernia sentral, setelah laminektomi, dilakukan diskektomi ekstradural atau intradural. Dalam kombinasi dengan ketidakstabilan lumbal dan stenosis tulang belakang lumbal, fusi tulang belakang diperlukan pada waktu yang bersamaan. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik bedah invasif minimal seperti mikrodiskektomi, diskektomi mikroendoskopi, dan diskektomi foramenoskopi intervertebralis perkutan telah mengurangi kerusakan bedah dan mencapai hasil yang baik. Pencegahan Herniasi diskus lumbal disebabkan oleh akumulasi cedera berdasarkan perubahan degeneratif, dan akumulasi cedera akan memperburuk degenerasi diskus intervertebralis, sehingga fokus pencegahannya adalah mengurangi akumulasi cedera. Biasanya, Anda harus memiliki postur duduk yang baik, dan tempat tidur tidak boleh terlalu empuk saat Anda tidur. Pekerja jangka panjang perlu memperhatikan ketinggian meja dan kursi, dan mengubah postur tubuh secara teratur. Pekerjaan yang membutuhkan gerakan membungkuk yang sering, harus melakukan peregangan secara teratur, aktivitas dada, dan penggunaan sabuk lebar. Harus memperkuat latihan otot punggung lumbar, meningkatkan stabilitas intrinsik tulang belakang, penggunaan bantal pinggang dalam jangka panjang, terutama perlu memperhatikan latihan otot punggung lumbar, untuk mencegah tidak digunakannya atrofi otot yang ditimbulkan oleh konsekuensi yang merugikan. Jika Anda perlu membungkuk untuk mengambil sesuatu, yang terbaik adalah menggunakan fleksi pinggul dan fleksi lutut jongkok untuk mengurangi tekanan pada bagian belakang diskus intervertebralis lumbal.