Selama setengah abad terakhir, pengobatan kanker payudara telah mengalami perubahan zaman, dengan era pengobatan terutama bedah yang berubah menjadi era baru pengobatan komprehensif, namun pengobatan lokal berbasis pembedahan masih merupakan pengobatan utama untuk kanker payudara. Sejarah pengobatan bedah kanker payudara telah melalui proses eksisi tumor sederhana → bedah radikal standar, bedah radikal yang diperpanjang → bedah radikal yang dimodifikasi dengan mempertahankan otot dada → bedah radikal yang dimodifikasi dengan mempertahankan otot dada dan saraf dada → bedah konservasi payudara dan biopsi kelenjar getah bening sentinel. Evolusi pembedahan kanker payudara berasal dari perubahan dan pembaharuan konsep pengobatan dan dari penelitian mendalam tentang teori-teori dasar.
1. Tahap awal reseksi tumor sederhana
Pendekatan bedah primitif ini terkait dengan kurangnya pemahaman tentang perilaku biologis tumor ganas pada saat itu. Pendekatan bedah ini berlangsung dari abad ke-15 hingga pertengahan abad ke-19, dengan eksisi massal Pare (1510-1590), eksisi lokal ekstensif Vesalius (1514-1564), “operasi radikal” Severinus termasuk pengangkatan otot dada dan kelenjar getah bening aksila (1580-1645) dan “operasi radikal” Herster termasuk pengangkatan tulang rusuk. dan apa yang disebut Herster sebagai “operasi radikal yang diperpanjang” (1680-1768), yang mencakup pengangkatan tulang rusuk. Mortalitas dan komplikasi operasi tinggi dan prognosis bagi pasien sangat buruk.
2. Operasi radikal Halsted
Pada akhir abad ke-19, pengamatan klinis Halsted dan studi anatomi menunjukkan bahwa perkembangan kanker payudara didasarkan pada infiltrasi lokal sel tumor, diikuti oleh metastasis di sepanjang saluran limfatik dan akhirnya penyebaran darah. Prosedur Halsted melibatkan pengangkatan seluruh payudara, termasuk tumor, kulit dan jaringan di sekitarnya, serta otot-otot pektoralis mayor dan minor serta kelenjar getah bening aksila.
Prosedur ini merupakan era baru dalam sejarah operasi kanker payudara dan telah digambarkan sebagai operasi kanker payudara radikal “klasik”. Ini telah meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanker payudara dari 10-20% di masa lalu menjadi 40-50%. Namun, Halsted juga memiliki kelemahan yang tidak dapat diabaikan, seperti tingginya insiden oedema ekstremitas atas pasca operasi, deformitas dada dan nekrosis flap. Terlepas dari kenyataan bahwa pembedahan radikal tidak hanya secara kejam menghancurkan bentuk tubuh wanita yang sempurna, tetapi juga memengaruhi keluarga, pilihan karier, sikap hidup, dan kesehatan mental mereka, prosedur Halsted telah berkuasa hampir sepanjang abad ini.
3. Operasi radikal yang diperpanjang
Distribusi kelenjar getah bening payudara internal pertama kali dijelaskan oleh Stibbe pada tahun 1918 melalui otopsi, dan pada akhir tahun 1940-an diakui bahwa selain kelenjar getah bening aksila, kelenjar getah bening payudara internal juga merupakan pelabuhan pertama untuk metastasis kanker payudara. Pengobatan radikal kelenjar getah bening mammae internal diusulkan oleh Margottini (1949) dan Urban (1951), yang menggabungkan diseksi kelenjar getah bening ekstra dan intra-pleural. Sejak itu, sejumlah besar uji klinis prospektif dan studi multisenter secara bertahap menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan statistik dalam kemanjuran operasi radikal yang diperluas untuk kanker payudara dibandingkan dengan operasi radikal klasik atau operasi radikal yang dimodifikasi, dan bahwa komplikasi dan gejala sisa pasca operasi tinggi, sehingga secara bertahap ditinggalkan.
4. Operasi radikal yang dimodifikasi
Fisher adalah orang pertama yang menyarankan bahwa kanker payudara adalah penyakit sistemik sejak awal dan bahwa meskipun kelenjar getah bening regional memiliki fungsi kekebalan biologis yang penting, kelenjar getah bening bukanlah penghalang yang efektif untuk penyaringan sel kanker dan penyebaran darah lebih penting. Pada tahun 1948, Patey melaporkan prosedur Patey, yang mempertahankan otot pektoralis mayor dan menghilangkan fasia, dan modifikasi Scanlon-nya, yang kurang menarik perhatian karena jumlah kasus yang sedikit, dan pada tahun 1963 Auchincloss melaporkan prosedur radikal modifikasi lain yang mempertahankan otot pektoralis mayor dan minor.
Auchincloss tidak mengangkat atau memotong otot pectoralis minor, modifikasi yang membatasi pembersihan kelenjar getah bening yang tinggi, tetapi ia percaya bahwa hanya 2% pasien yang mungkin mendapat manfaat dari pembersihan kelenjar getah bening yang tinggi. Prosedur Auchincloss mungkin merupakan prosedur yang paling umum dilakukan di dunia selama beberapa waktu. Serangkaian penelitian acak prospektif telah menunjukkan bahwa perbedaan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan dan bebas penyakit antara pasien setelah operasi radikal yang dimodifikasi dan operasi radikal Halsted tidak signifikan, tetapi keunggulan dalam hal pemulihan fungsional dan morfologinya signifikan.
5. Operasi konservasi payudara
Namun, dengan modernisasi peralatan dan teknik radioterapi, serta pengembangan terapi endokrin kemoterapi pasca-operasi dan terapi yang ditargetkan, pembedahan “pengurangan” kanker payudara tidak berhenti pada pembedahan radikal yang dimodifikasi, tetapi telah muncul sebagai berbagai pendekatan pembedahan pengawetan payudara. Pada tahun 1981, Veronesi di Italia memelopori uji coba Milan I eksisi kuadran payudara ditambah radiasi seluruh payudara untuk kanker payudara dini; ini diikuti oleh uji coba US Surgical Adjuvant Breast and Bowel Cancer Program (NSABP) B-06 yang dilakukan oleh Fisher et al. Yang pertama lebih menyukai mastektomi kuadran atau 1/4 mastektomi dengan diseksi kelenjar getah bening aksila, sedangkan yang kedua lebih menyukai eksisi lokal tumor dan 1 cm jaringan normal di sekitarnya dengan diseksi kelenjar getah bening aksila, diikuti dengan radioterapi rutin pasca operasi pada sisa payudara.
Setelah bertahun-tahun melakukan uji klinis acak prospektif dan multisenter, sejumlah kelompok kolaboratif kanker payudara yang terkenal secara internasional seperti NSABP, NCI Milan dan Gustave-Poussy telah mengkonfirmasi bahwa eksisi lokal kanker payudara stadium awal ditambah radioterapi memiliki hasil yang sama dengan pembedahan radikal ditambah radioterapi. Kombinasi konservasi payudara dan radioterapi pasca operasi ditambah kemoterapi sekarang menjadi pengobatan konvensional untuk kanker payudara stadium awal di Eropa dan Amerika Serikat. Bedah konservasi payudara saat ini menyumbang lebih dari 50% dari semua operasi kanker payudara di Amerika Serikat, 70% hingga 80% di Singapura, lebih dari 40% di Jepang, 30% di Hong Kong, dan terus meningkat di Cina Daratan. Pada masa-masa awal bedah konservasi payudara, ada batasan ketat pada ukuran tumor, biasanya dalam 3cm, terutama untuk tumor stadium awal (T1 hingga T2).
Kontraindikasi mutlaknya adalah.
(1) Lebih dari 2 fokus yang terlihat dengan mata telanjang di kuadran yang berbeda atau mikrokalsifikasi yang menyebar pada mammogram;
(2) Terapi radiasi yang memadai pada payudara yang terkena;
(3) Kanker payudara pada kehamilan;
(4) Margin potongan positif yang persisten. Kontraindikasi relatif.
(1) Rasio tumor/payudara yang besar;
(2) Penyakit jaringan ikat;
(3) Tumor yang terletak di bawah puting susu;
(4) Payudara yang sangat besar. Dengan perkembangan dan kemahiran teknik ini, pematangan kemoterapi neoadjuvant, dan penyempurnaan serta peningkatan teknik radiologi dalam peralatan radiasi, indikasi untuk perawatan konservasi payudara sedang dieksplorasi dan beberapa pasien yang sebelumnya dianggap kontraindikasi untuk operasi konservasi payudara telah berhasil diobati dengan terapi konservasi payudara, bahkan untuk kanker payudara stadium lanjut lokal (LABC), seperti Bonadonna et al. Peoples et al. menyimpulkan bahwa indikasi untuk operasi konservasi payudara setelah kemoterapi neoadjuvan untuk LABC adalah: tidak ada oedema kulit, sisa tumor berdiameter kurang dari 5 cm, tidak ada bukti adanya lesi tumor multisentris, tidak ada metastasis tumor di kelenjar getah bening payudara internal atau tidak ada fokus kalsifikasi difus yang signifikan pada payudara.
6. Biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB)
Pada tahun 1997, Cobanas pertama kali mengidentifikasi dan menamai kelenjar getah bening sentinel, yang didefinisikan sebagai kelenjar getah bening yang menerima drainase limfatik pertama dari area drainase tumor primer dan kelenjar getah bening pertama yang bermetastasis. 1993 melihat laporan pertama Alex tentang penelitian pada hewan yang menggunakan pelacak radioaktif untuk memberi label kelenjar getah bening sentinel. Pada tahun yang sama, Krag melaporkan studi klinis tentang identifikasi dan biopsi kelenjar getah bening sentinel dengan deteksi intraoperatif menggunakan koloid sulfur berlabel 99m TC pada pasien kanker payudara. Tahun berikutnya, Ciuliano melaporkan hasil penelitian yang menggunakan pewarna biru (1% isothiolan) untuk melabeli sistem limfatik guna mengidentifikasi kelenjar getah bening sentinel. Biopsi kelenjar getah bening sentinel pada kanker payudara telah menjadi topik hangat penelitian di bidang onkologi, dan seperti yang dijelaskan oleh Beechey-Xew-man, biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB) adalah terobosan besar lainnya dalam operasi kanker payudara dan dianggap sebagai revolusi kedua dalam operasi payudara. Beberapa wawancara penelitian klinis tentang SLNB sebagai alternatif diseksi kelenjar getah bening aksila telah menunjukkan bahwa jika tidak ada metastasis di kelenjar getah bening anterior, maka diseksi kelenjar getah bening aksila dapat dipertimbangkan sebagai pilihan.
Keakuratan SLNB dalam memprediksi kelenjar getah bening aksila positif dapat mencapai 90-98%, sedangkan tingkat negatif palsu dapat dikendalikan pada 5%-10%. 38-76% pasien hanya memiliki satu-satunya kelenjar getah bening dengan metastasis. SLNB tidak hanya mengklarifikasi ada atau tidak adanya metastasis di kelenjar getah bening ketiak, tetapi juga memungkinkan pasien dengan kelenjar getah bening anterior negatif untuk menghindari diseksi kelenjar getah bening ketiak yang tidak perlu, mengurangi kebutaan operasi dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Biopsi kelenjar getah bening sentinel yang berhasil didefinisikan sebagai biopsi lebih dari 1 kelenjar getah bening sentinel, oleh karena itu bagaimana menemukan lokasi kelenjar getah bening sentinel secara akurat sangat penting. Teknik utama yang tersedia saat ini adalah CT, MR I, SPECT, dan γ2 counter. Dari semua ini, penghitung γ2 memungkinkan pemindaian kuantitatif titik panas yang akurat, sehingga biopsi dapat dilakukan pada lesi yang sangat kecil.
7.Rekonstruksi payudara
Rekonstruksi payudara mencakup rekonstruksi tahap I dan tahap II, dan dapat dilakukan dengan menggunakan self-flaps atau implan payudara, atau kombinasi keduanya. Penelitian telah menunjukkan bahwa rekonstruksi payudara tidak memiliki dampak negatif pada kekambuhan lokal atau kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan oleh karena itu setiap pasien pasca mastektomi adalah kandidat potensial untuk rekonstruksi tanpa mengganggu manajemen penyakit dan tindak lanjut. Secara keseluruhan, rekonstruksi satu tahap lebih unggul daripada rekonstruksi dua tahap.
Mastektomi hemat kulit (SSM) meningkatkan kealamian payudara yang direkonstruksi, mempertahankan ujung saraf kulit dan tidak mempengaruhi tingkat kekambuhan lokal. Jaringan autologus adalah jaringan pilihan untuk rekonstruksi. Flap otot rektus abdominis transversal (TRAM), flap TRAM bebas, flap perforator arteri epigastrium inferior (DIEP), dan flap otot latissimus dorsi adalah pilihan yang lebih umum. Rekonstruksi lain seperti flap TRAM super-charged, flap otot gluteus maximus dan flap perforator arteri gluteal superior juga telah dilakukan.