(i) Penyebab morbiditas
1. Etiologi dasar
Sebagian besar (lebih dari 95%) kasus adalah aterosklerosis koroner, kadang-kadang trombosis koroner, inflamasi, malformasi kongenital, spasme dan obstruksi arteri koroner, yang mengakibatkan penyempitan lumen yang parah dan suplai darah miokard yang tidak adekuat, sementara sirkulasi kolateral tidak cukup mapan. Atas dasar ini, infark miokard dapat terjadi setelah suplai darah miokard berkurang tajam atau terganggu oleh kondisi berikut, yang mengakibatkan iskemia akut miokardium yang parah dan persisten selama lebih dari 1 jam (1) Trombosis intraluminal arteri koroner.
(1) Pada mereka yang tidak memiliki riwayat angina pektoris sebelum infark miokard.
Aterosklerosis arteri koroner membuat penyempitan lumen umumnya di bawah 70%, lumen asli relatif halus, area yang disuplai oleh arteri ini tidak memiliki sirkulasi kolateral yang efektif, trombus membuat lumen tiba-tiba tersumbat total, miokardium yang disuplai oleh pembuluh ini adalah nekrosis akut.
Pada pasien ini, onset nekrosis miokard cepat, gejalanya parah, dan nekrosis miokard sering meluas dari subendokardium ke epikardium melalui seluruh dinding ventrikel. Dinding ventrikel yang infark sering menipis dan mengembang ke arah luar, dan dalam waktu satu minggu setelah onset rentan terhadap pecahnya jantung dan oklusi trombus di bagian proksimal cabang-cabang besar arteri koroner, dengan berbagai macam infark tembus, sering mengakibatkan gagal jantung kiri akut, syok kardiogenik dan pembentukan tumor dinding ventrikel.
(ii) Dalam kasus angina pektoris yang sudah ada sebelumnya atau riwayat infark miokard lama.
Trombus akut yang menghalangi arteri koroner lain tidak hanya menyebabkan nekrosis miokard akut di tempat suplai darahnya, tetapi juga menghalangi sirkulasi kolateral yang menyediakan tempat infark miokard iskemik dan lama yang asli, membuat kondisinya lebih parah dari sebelumnya.
(iii) Aterosklerosis koroner multi-cabang.
Oklusi trombotik akut pada cabang plak koroner di mana lumen telah sangat menyempit biasanya dikaitkan dengan riwayat angina pektoris sebelumnya, namun adanya sejumlah sirkulasi kolateral melindungi miokardium subepicardial, dan nekrosis miokard akibat oklusi akut mungkin terbatas pada miokardium subendokardial, dengan beberapa nekrosis fokal dan infark yang lebih kecil, sehingga ruptur jantung dan pembentukan tumor dinding ventrikel cenderung tidak terjadi.
Penyumbatan tidak lengkap oleh trombosis pada plak koroner.
Pasien sering hadir dengan angina pektoris yang tidak stabil, yang juga dapat menyebabkan infark miokard subendokard akut tanpa gelombang Q yang abnormal pada EKG, di mana enzimologi miokard serum harus dilakukan untuk membantu diagnosis.
(2) Kejang arteri koroner.
Beberapa penulis telah melakukan angiografi koroner dalam waktu 12 jam setelah onset infark miokard akut pada sekelompok pasien, menunjukkan kejang koroner pada 40% kasus. Injeksi nitrogliserin ke dalam arteri koroner tersumbat mengakibatkan pembukaan atau pembukaan sebagian dari lumen yang tersumbat, menunjukkan bahwa infark miokard akut pada kelompok ini disebabkan oleh kejang koroner.
(3) Pendarahan di dalam atau di bawah plak aterosklerotik.
Tutup tipis yang dilapisi fibrosa pada permukaan plak lunak yang kaya akan lipid, ditambah dengan bentuk plak di mana fokus lemak berada dalam posisi eksentrik, rentan terhadap ruptur oleh benturan aliran darah. Selain struktur plak yang rentan ini, faktor eksternal seperti perubahan akut tekanan intrakaviter di arteri koroner; perubahan tonus arteri koroner; pembengkokan dan torsi arteri koroner dengan setiap detak jantung dapat menyebabkan plak yang rentan pecah atau perdarahan subintimal, menginduksi trombosis agregasi platelet, menyebabkan obstruksi arteri koroner dan menyebabkan infark miokard.
(4) Penurunan mendadak dalam curah darah jantung.
Syok, dehidrasi, perdarahan, pembedahan atau aritmia parah dapat menyebabkan penurunan mendadak curah jantung dan penurunan tajam perfusi koroner.
(5) Lonjakan kebutuhan oksigen miokard.
Aktivitas fisik yang berat, tekanan darah tinggi atau kegembiraan emosional dapat menyebabkan peningkatan yang signifikan pada beban ventrikel kiri, peningkatan sekresi katekolamin dan lonjakan kebutuhan oksigen miokard, yang mengakibatkan kekurangan suplai darah yang signifikan ke arteri koroner, yang menyebabkan iskemia dan nekrosis sel miokard.
2. Faktor-faktor patogenik
Untuk perkembangan infark miokard, seperti halnya dengan semua penyakit jantung koroner, hiperkolesterolaemia (atau peningkatan LDL), hipertensi dan merokok merupakan faktor risiko yang penting.
(1) Jenis kelamin dan usia.
Mayoritas infark miokard akut terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia di atas 40 tahun, terhitung sekitar 95% dari total menurut literatur asing, dengan beberapa pasien di bawah usia 30 tahun, dan kejadian meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia.
(2) Penyakit relevan yang sudah ada sebelumnya sebelum onset.
Kombinasi hipertensi menyumbang 50% sampai 90% kasus infark miokard yang dilaporkan di berbagai bagian China, dan 53,1% sampai 70,2% di Beijing dari tahun 1972 sampai 1983, yang umumnya sedikit lebih tinggi daripada tingkat kombinasi yang tercatat di luar negeri. Jumlah kasus diabetes mellitus berkisar antara 3,9 hingga 7,5 persen, yang sedikit lebih rendah daripada kebanyakan laporan di luar negeri. Hampir separuh pasien memiliki riwayat angina pektoris sebelumnya.
(3) Faktor predisposisi.
Menurut data domestik, sekitar 1/2 sampai 2/3 kasus memiliki pemicu yang dapat ditemukan, di mana kelelahan, kegembiraan emosional atau kegugupan adalah yang paling umum, diikuti oleh makanan lengkap dan saluran pernapasan bagian atas atau infeksi lainnya, beberapa di antaranya adalah pendarahan bedah atau penyebab hipotensi lainnya, syok dan pendarahan subarachnoid. Sebagian pasien juga mengalami episode selama tidur atau istirahat total. Ada pola musiman yang jelas dalam jumlah kasus infark miokard akut, dengan dua puncak antara bulan November dan Januari dan antara bulan Maret dan April setiap tahun, menunjukkan bahwa onset terkait dengan perubahan iklim.
(II) Patogenesis
1. Patogenesis
Lesi aterosklerotik arteri koroner dipersulit oleh ruptur plak ateromatosa dan perdarahan, trombosis intravaskular, perdarahan subintimal atau spasme arteri yang persisten, mengakibatkan oklusi lumen yang persisten dan lengkap, yang dapat menyebabkan infark miokard akut.
(1) Trombosis intrakoroner dan infark miokard.
Sebagian besar infark miokard akut adalah hasil dari oklusi akut lumen yang dipersulit oleh lesi aterosklerotik stenotik di arteri koroner, dan penyebab utama oklusi ini adalah trombosis arteri. Studi terbaru juga telah mengkonfirmasi bahwa oklusi trombotik akut arteri koroner adalah penyebab utama infark miokard transmural akut. Iskemia miokard terjadi ketika plak ateromatosa koroner pecah dan isinya terpapar, menginduksi agregasi trombosit, trombosis, dan vasospasme, menyebabkan penurunan dramatis dalam aliran darah koroner, dan iskemia parah dan berkepanjangan yang menyebabkan nekrosis miokard. Pada infark miokard akut, trombosis pada arteri koroner bisa mencapai 90%.
(2) Kejang arteri koroner dan infark miokard.
6,8% pasien ditemukan menunjukkan arteri koroner yang normal. Infark miokard dianggap disebabkan oleh kejang arteri koroner, tetapi pembubaran alami dari trombus koroner yang ada tidak dapat dikecualikan. Kejang arteri koroner yang berkepanjangan dapat mengakibatkan infark miokard akut. Kejang arteri koroner juga dapat disebabkan oleh kompresi plak ateromatosa hingga pecah atau oleh perdarahan subintimal, memicu agregasi trombosit dan pelepasan tromboksan A2 dan 5-hidroksitriptamin. Agregasi trombosit lebih lanjut dan vasospasme dapat menyebabkan trombosis, yang mengakibatkan infark miokard akut.
(3) Pendarahan dan ulserasi dalam plak ateromatosa dan infark miokard.
Menurut penelitian terbaru, ada dua cara pembentukan trombus setelah plak pecah: satu adalah erosi permukaan plak, dan trombus terjadi pada ruptur yang melekat pada permukaan plak dan menghalangi pembuluh darah, yang menyebabkan nekrosis iskemik miokard; sedangkan jenis pembentukan trombus lainnya adalah ruptur dan perdarahan di bagian dalam plak untuk membentuk trombus yang secara bertahap mengembang dan menghalangi pembuluh darah, menyebabkan infark miokard akut. Selain itu, bahan plak ateromatosa dapat menyumbat cabang arteri koroner distal, menyebabkan nekrosis miokard.
(4) Eksitasi simpatik dan infark miokard.
Stres, kelelahan, dan ketegangan mental dapat menstimulasi eksitasi simpatis, melepaskan katekolamin, dan menginduksi infark miokard. Kemungkinan mekanisme infark miokard yang diinduksi katekolamin adalah sebagai berikut.
(i) Peningkatan aliran ke dalam ion kalsium ke dalam sel otot jantung: peningkatan kontraktilitas miokard dan peningkatan konsumsi oksigen miokard, menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada miokardium hipoksia.
(ii) Katekolamin dapat merusak mitokondria kardiomiosit: menyebabkan penurunan produksi ATP.
(iii) Katekolamin mengeksitasi reseptor alfa: vasokonstriksi koroner, eksitasi reseptor beta dan peningkatan denyut jantung, yang mengakibatkan peningkatan konsumsi oksigen dan penurunan suplai oksigen ke kardiomiosit.
(iv) Peningkatan konsentrasi asam lemak bebas plasma: hal ini menyebabkan agregasi trombosit, yang mengakibatkan oklusi vaskular.
2.Patofisiologi
Perubahan patofisiologis infark miokard akut terutama dimanifestasikan sebagai beberapa perubahan hemodinamik keterlibatan ventrikel, ketidakstabilan elektrofisiologis dan remodelling ventrikel yang terjadi pada tahap akhir.
(1) Perubahan hemodinamik.
Tingkat keparahan perubahan hemodinamik pada keterlibatan ventrikel tergantung terutama pada luas dan lokasi infark.
(i) Fungsi ventrikel kiri.
Ketika gangguan antegrade aliran darah terjadi di arteri koroner, miokardium yang dipasok oleh pembuluh darah di bawah lokasi penyumbatan kehilangan kapasitas kontraktilnya dan tidak dapat menyelesaikan kontraksi, dan empat bentuk kontraksi abnormal miokardium terjadi secara berurutan.
A. Dyskinesia, di mana segmen miokard yang berdekatan tidak berkontraksi pada waktu yang sama.
B. Penurunan kontraksi, yaitu pengurangan rentang kontraksi miokardium.
C. Tidak adanya kontraksi, yaitu kontraksi miokard yang dibatalkan.
D, paradoks, dengan tonjolan sistolik. Sejalan dengan kelainan fungsional di lokasi infark, sisa miokardium normal menunjukkan hiperaktivitas awal sebagai akibat dari kompensasi akut, termasuk peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik dan mekanisme Frank-Starling. Beberapa dari pengerahan tenaga berlebih kompensasi ini adalah pekerjaan yang tidak efektif karena kontraksi segmen miokardium yang tidak infark menyebabkan gerakan paradoks di daerah yang infark. Gerakan yang berlebihan di daerah yang tidak infark secara bertahap menghilang dalam waktu 2 minggu setelah infark, sementara beberapa tingkat pemulihan kontraktil terjadi di lokasi infark, terutama segera setelah ada reperfusi di lokasi infark dan kegagapan miokard berkurang, semakin cepat dan lebih jelas ini terjadi.
Seiring waktu, edema, infiltrasi seluler dan fibrosis terjadi di lokasi nekrosis iskemik, dan perubahan ini dapat meningkatkan kekakuan miokardium. Peningkatan kekakuan area infark mencegah gerakan dinding ventrikel sistolik yang kontradiktif dan oleh karena itu membantu memperbaiki fungsi ventrikel.
Kecuali jika infark miokard yang sangat parah telah terjadi, gerakan dinding dapat ditingkatkan selama periode penyembuhan karena pemulihan fungsi sel stentorian secara bertahap. Terlepas dari berapa lama infark terjadi, 20-25% pasien dengan kelainan gerak pada ventrikel kiri dapat menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kegagalan ventrikel kiri.
Miokardium infark dan nekrotik dapat mengubah fungsi diastolik ventrikel kiri, menyebabkan kepatuhan ventrikel kiri meningkat dan kemudian menurun. Setelah peningkatan awal tekanan akhir diastolik ventrikel kiri selama beberapa minggu, volume akhir diastolik meningkat dan tekanan diastolik mulai turun dan normal. Sama seperti nekrosis miokard disertai dengan penurunan fungsi sistolik, tingkat fungsi diastolik abnormal juga terkait dengan tingkat infark.
(ii) Pengaturan fungsi peredaran darah.
Kelainan dalam regulasi peredaran darah terjadi pada AMI dan dimulai ketika stenosis anatomis atau fungsional terjadi di tempat tidur vaskular koroner. Stenosis dapat menyebabkan iskemia miokard regional yang, jika berkelanjutan, dapat menyebabkan MI, dan jika infark mencapai ukuran tertentu, dapat menghambat fungsi ventrikel kiri secara keseluruhan, mengakibatkan penurunan volume stroke ventrikel kiri dan peningkatan tekanan pengisian. Penurunan yang signifikan dalam volume ventrikel kiri per denyut pada akhirnya akan mengurangi tekanan aorta dan tekanan perfusi koroner.
Hal ini dapat menyebabkan lingkaran setan peningkatan iskemia miokard. Gangguan kapasitas pengosongan ventrikel kiri meningkatkan preload, sehingga memungkinkan bagian ventrikel kiri yang perfusi dan fungsinya baik untuk melebar. Mekanisme kompensasi ini mengembalikan volume per denyut ke normal, tetapi mengurangi fraksi ejeksi. Ventrikel kiri yang melebar juga meningkatkan afterload, yang tidak hanya menekan volume denyut ventrikel kiri, tetapi juga meningkatkan iskemia miokard. Bila area miokardium yang tidak berfungsi dengan baik kecil dan sisa ventrikel kiri berfungsi normal, mekanisme kompensasi dapat mempertahankan fungsi di seluruh ventrikel kiri. Setelah sebagian besar ventrikel kiri mengalami nekrotik, seluruh fungsi ventrikel kiri terhambat dan sirkulasi normal tidak dapat dipertahankan, meskipun ada perluasan bagian ventrikel yang masih hidup yang tersisa, dan terjadi kegagalan pompa.
(2) Perubahan elektrofisiologis.
Edema sel miokard, nekrosis, dan infiltrasi sel inflamasi di area infark dapat menyebabkan ketidakstabilan elektrokardiografi. Aktivasi reseptor intramyocardial atrium dan ventrikel yang disebabkan oleh jaringan nekrotik iskemik meningkatkan aktivitas saraf simpatis, meningkatkan konsentrasi katekolamin dalam darah yang beredar dan jumlah katekolamin yang dilepaskan secara lokal dari ujung saraf di dalam jantung. Pelepasan katekolamin mungkin juga merupakan akibat langsung dari cedera iskemik pada neuron simpatis. Selanjutnya, miokardium iskemik mungkin hipersensitif terhadap efek aritmogenik norepinefrin, dan ada variabilitas yang cukup besar dalam efek yang dihasilkan oleh konsentrasi katekolamin yang berbeda di berbagai bagian miokardium iskemik.
Stimulasi simpatis jantung juga meningkatkan autoregulasi serat Purkinje, dan katekolamin mempercepat konduksi yang dimediasi kalsium dari respons aliran ion lambat; stimulasi miokardium iskemik oleh katekolamin bergantung pada arus ini untuk menginduksi aritmia.
Selain itu, MI transmural menghalangi cabang aferen dan eferen yang menginervasi saraf simpatis distal ke miokardium infark. Selain itu, selain mengkoordinasikan perubahan dalam berbagai refleks kardiovaskular, ketidakseimbangan dalam regulasi saraf otonom dapat berkontribusi pada perkembangan aritmia. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa beta-blocker sama efektifnya dalam pengobatan aritmia ventrikel, terutama ketika aritmia ventrikel disertai dengan manifestasi lain dari aktivitas adrenergik yang berlebihan.
Pembesaran dan remodelling ventrikel setelah AMI dapat dengan mudah mengakibatkan depolarisasi dan pelipatan ventrikel yang tidak konsisten, yang menyebabkan aritmia fatal. Gangguan elektrolit seperti hipokalemia, hipomagnesia, dan asidosis dapat meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas dalam darah, dan produksi radikal oksigen juga dapat menyebabkan aritmia berkembang. Tingkat keparahan lesi ini, ukuran infark dan status perfusi arteri terkait infark menentukan risiko pasien terkena aritmia berat – fibrilasi ventrikel primer (yaitu fibrilasi ventrikel yang muncul tanpa adanya gagal jantung kongestif atau syok kardiogenik).
(3) Remodelling ventrikel.
Setelah infark miokard, ukuran ventrikel kiri, geometri, dan ketebalan segmen infark dan non-infark diubah; perubahan ini secara kolektif disebut sebagai remodelling ventrikel. Proses remodelling mencakup ekspansi infark dan pembesaran ventrikel, yang keduanya dapat mempengaruhi fungsi ventrikel dan prognosis. Keadaan beban ventrikel dan tingkat patensi arteri yang berhubungan dengan infark merupakan faktor penting yang mempengaruhi pelebaran ventrikel kiri. Tekanan ventrikel yang meningkat menyebabkan peningkatan ketegangan dinding dan risiko perluasan infark, sedangkan patensi arteri terkait infark mempercepat pembentukan parut, meningkatkan pengisian jaringan di area infark dan mengurangi risiko perluasan infark dan dilatasi ventrikel.
(i) Perpanjangan infark.
Perluasan akut dan penipisan zona infark yang tidak dapat dijelaskan oleh nekrosis miokard tambahan, yang mengakibatkan peningkatan luas zona infark, disebut ekstensi infark. Penyebabnya adalah: pergeseran antara myofascicles yang mengurangi jumlah miosit ventrikel di seluruh ketebalan dinding; pecahnya miosit normal; dan hilangnya jaringan di zona nekrotik. Hal ini ditandai dengan penipisan dan perluasan area infark yang tidak proporsional, diikuti oleh pembentukan bekas luka fibrotik yang tegas. Derajat perluasan infark terkait dengan ketebalan dinding ventrikel pra-infark. Hipertrofi miokard sebelumnya mencegah penipisan miokard. Dinding ventrikel apikal adalah yang paling tipis dan merupakan daerah yang paling rentan terhadap cedera perluasan infark.
Terjadinya perluasan infark tidak hanya meningkatkan tingkat kematian, tetapi juga kejadian komplikasi non-fatal seperti gagal jantung dan tumor dinding ventrikel. Lebih dari 3/4 pasien yang meninggal akibat AMI memiliki infark miokard yang diperpanjang, dan 1/3 hingga 2/3 memiliki infark elevasi segmen ST dinding anterior. Ekokardiografi adalah cara terbaik untuk mendiagnosis perluasan infark dan dapat mendeteksi perpanjangan zona anechoic ventrikel. Ketika ekstensi parah, tanda klinis yang paling khas adalah adanya irama gallop yang keras dan perkembangan stasis paru atau memburuknya stasis paru asli. Pecahnya ventrikel adalah konsekuensi paling serius dari perluasan infark.
(ii) Dilatasi ventrikel.
Selain perluasan infark, dilatasi bagian ventrikel yang masih hidup juga penting dalam hubungannya dengan remodelling. Dilatasi ventrikel dimulai segera setelah onset infark dan berlanjut selama berbulan-bulan, jika tidak bertahun-tahun, setelahnya. Pelebaran area non-infark dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi untuk mempertahankan volume denyut yang berorientasi pada infark yang lebih besar, dan beban tambahan pada miokardium yang berfungsi sisa mungkin bertanggung jawab atas hipertrofi miokardium.
Hipertrofi membantu mengkompensasi kerusakan fungsional yang dihasilkan oleh infark. Hal ini bertanggung jawab atas perbaikan hemodinamik yang terlihat pada beberapa pasien beberapa bulan setelah MI. Miokardium yang masih hidup akhirnya rusak, menyebabkan dilatasi lebih lanjut, disfungsi miokard secara keseluruhan dan akhirnya gagal jantung. Dilatasi bola di zona non-infark, sementara sebagian mengkompensasi pemeliharaan fungsi jantung, juga cenderung mendepolarisasi miokardium secara tidak konsisten, sehingga pasien rentan terhadap aritmia fatal.