Hepatitis virus adalah penyakit menular yang menimbulkan risiko kesehatan yang serius bagi manusia. Hal ini disebabkan oleh berbagai virus hepatitis dan ditandai dengan degenerasi dan nekrosis sel parenkim hati.
Hal ini disebabkan oleh berbagai virus hepatitis, dengan nekrosis parenkim hati sebagai lesi utama. Patogen termasuk tujuh jenis virus: A, B, C, D, E, G dan transfusi darah. Hepatitis B umum terjadi dan dapat terjadi kapan saja selama kehamilan. Insiden hepatitis pada wanita hamil sekitar enam kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak hamil, dan insiden hepatitis fulminan 66 kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak hamil. Ini adalah salah satu penyebab utama kematian ibu. Hepatitis virus gabungan pada kehamilan merupakan ancaman serius bagi kehidupan ibu dan penyakit ini merupakan penyebab tidak langsung ke-2 kematian ibu, setelah penyakit jantung gabungan pada kehamilan.
Manifestasi utama pasien dengan virus hepatitis pada kehamilan adalah.
1. Protein serum Nilai protein serum total di bawah 60g/L pada sekitar setengah kasus karena hemodilusi, terutama karena berkurangnya albumin.
2. Aktivitas enzim serum Glutamic-alanine transaminase dan glutamic-oxalacetic transaminase sebagian besar dalam batas normal, dengan beberapa sedikit peningkatan pada akhir kehamilan. Alkaline phosphatase, yang sedikit meningkat pada paruh pertama kehamilan, bisa dua kali lebih tinggi setelah bulan ketujuh kehamilan seperti pada non-kehamilan, dan peningkatannya terutama berasal dari plasenta.
Pada akhir kehamilan, fibrinogen plasma meningkat 50% dibandingkan dengan non-kehamilan, dan faktor koagulasi II, V, VII, VIII, IX, dan X semuanya meningkat 0,2 hingga 0,8 kali lipat, dengan waktu protrombin normal.
I. Pengaruh kehamilan pada virus hepatitis
Kehamilan meningkatkan beban pada hati dan membuatnya lebih mudah tertular virus hepatitis dan memperparah hepatitis yang sudah ada, dan kejadian hepatitis berat meningkat secara signifikan dibandingkan dengan tidak hamil:
Insiden hepatitis berat secara signifikan lebih tinggi daripada saat tidak hamil karena faktor-faktor berikut: (1) metabolisme meningkat secara signifikan selama kehamilan, yang meningkatkan konsumsi nutrisi dan mengurangi cadangan glikogen di hati, yang tidak kondusif untuk pemulihan;
(2) Produksi estrogen dalam jumlah besar selama kehamilan, yang memerlukan inaktivasi di hati dan mencegah hati mengangkut lemak dan mengeluarkan empedu;
(3) Metabolit janin perlu didetoksifikasi di hati ibu;
(4) Hati sering rusak oleh komplikasi gangguan hipertensi kehamilan dan rentan terhadap nekrosis hati akut;
(5) Pengerahan tenaga fisik, hipoksia, dan peningkatan produksi metabolit asam selama persalinan dapat memperburuk kerusakan hati.
Efek virus hepatitis pada kehamilan
1, dampaknya pada ibu
(1) Kehamilan dini dapat memperburuk reaksi awal kehamilan;
(2) Kehamilan yang terlambat dapat menyebabkan gangguan hipertensi kehamilan, yang mungkin terkait dengan berkurangnya inaktivasi aldosteron pada hepatitis;
(iii) Selama persalinan, tingkat perdarahan pascapersalinan meningkat karena gangguan fungsi hati dan berkurangnya sintesis faktor koagulasi;
(iv) Pada hepatitis yang parah, DIC sering kali diperumit oleh kecenderungan perdarahan di seluruh tubuh, yang secara langsung mengancam nyawa ibu dan anak. Salah satu sumber melaporkan bahwa tingkat kematian wanita hamil dengan virus hepatitis adalah 18,3%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada 5,6% dari kontrol hepatitis yang tidak hamil, termasuk 14 kasus hepatitis berat dan 7 kematian dari 8 kasus yang terjadi pada akhir kehamilan. Sumber domestik lainnya melaporkan tingkat kematian 1,7% hingga 8,1%.
2. Efek pada janin
Insiden malformasi janin sekitar 2 kali lebih tinggi bila penyakitnya adalah hepatitis toksik pada awal kehamilan;
Keguguran, kelahiran prematur, kelahiran mati, lahir mati dan kematian neonatal secara signifikan lebih tinggi. Ada laporan bahwa tingkat kematian perinatal untuk ibu dengan fungsi hati yang abnormal mencapai 4,6%.
Penularan virus hepatitis dari satu generasi ke generasi berikutnya disebut penularan vertikal, dan terutama terlihat pada virus hepatitis B. Penularan dari ibu ke anak bervariasi, tergantung pada jenis virusnya.
(1) Virus Hepatitis A (hepatitis A varial) adalah virus RNA hepatofilik yang ditularkan terutama melalui jalur fekal-oral; HAV tidak menginfeksi janin melalui plasenta, sehingga aborsi atau induksi persalinan tidak diperlukan selama kehamilan; virus ini hanya menjadi ancaman bagi janin jika ibu menderita hepatitis A viraemia sekitar waktu persalinan.
(2) Virus hepatitis B (hepatitis B varial): virus DNA hepatofilik. Penularan HBV dari ibu ke anak merupakan cara penularan yang penting, termasuk (1) penularan intrauterin melalui plasenta; (2) penularan melalui jalan lahir yang lunak selama persalinan melalui kontak dengan darah ibu dan cairan ketuban; dan (3) penularan pascakelahiran melalui kontak dengan air liur ibu atau ASI.
Informasi tentang penularan HBV dari ibu ke anak: (1) Sekitar 70% janin terinfeksi hepatitis B akut pada akhir kehamilan; 25% janin terinfeksi hepatitis akut pada pertengahan kehamilan; tidak ada janin yang terinfeksi hepatitis akut pada awal kehamilan. (2) 85-90% bayi yang terinfeksi selama periode perinatal menjadi pembawa virus kronis. (3) Sekitar separuh dari bayi yang baru lahir dari wanita hamil dengan HBsAg positif. Wanita hamil yang positif HBeAg menunjukkan periode infeksi di mana sebagian besar janin terinfeksi.
(3) Virus Hepatitis C (varial hepatitis C): ada penularan dari ibu ke anak, infeksi HCV menyebabkan hepatitis kronis dan akhirnya menyebabkan sirosis dan kanker hati, dan ada laporan penularan HCV dari ibu ke anak: (1) tingkat penularan vertikal antara ibu dan anak adalah 4% -7%; (2) banyak bayi yang baru lahir dengan infeksi intrauterine secara spontan negatif dalam waktu satu tahun setelah lahir.
(4) Virus hepatitis D (hepatitis D varial): virus RNA yang cacat. Koinfeksi dengan virus hepatitis B diperlukan dan merupakan prasyarat. Penularan dari ibu ke anak jarang terjadi dan dapat terinfeksi bersama dengan HBV atau tumpang tindih dengan hepatitis B.
(5) Virus Hepatitis E (hepatitis E varial): Rute penularan dan manifestasi klinisnya mirip dengan hepatitis A, tetapi wanita hamil rentan dan rentan terhadap penyakit yang parah, dengan tingkat kematian yang tinggi. Di salah satu provinsi di Tiongkok, selama epidemi hepatitis E, jumlah wanita hamil yang sakit parah enam kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak hamil. Tingkat kematian total pasien hepatitis E adalah 5,2%, di mana wanita hamil menyumbang 70% hingga 80%. Penelitian tentang penularan hepatitis E dari ibu ke anak masih jarang dilakukan, dan belum ada kasus penularan dari ibu ke anak yang ditemukan.
(6) Hepatitis yang disebabkan oleh virus yang ditularkan melalui transfusi darah: terutama ditularkan melalui transfusi darah.
(7) Varial hepatitis G: Penularan dari ibu ke anak dapat terjadi, terutama pada pasien dengan hepatitis B dan C kronis.
III.
Diagnosis hepatitis virus pada kehamilan lebih sulit daripada pada non-kehamilan, terutama pada akhir kehamilan, karena dapat disertai dengan fungsi hati yang abnormal karena faktor lain, dan diagnosis hepatitis tidak dapat dibuat semata-mata berdasarkan transaminase yang meningkat.
(i) Riwayat medis Riwayat kontak dekat dengan pasien yang menderita virus hepatitis dan riwayat menerima transfusi darah atau produk darah suntik dalam waktu enam bulan.
(ii) Masa inkubasi virus hepatitis Hepatitis A adalah 2-7 minggu; hepatitis B adalah 1,5-5 bulan; hepatitis C adalah 2-26 minggu; hepatitis D adalah 4-20 minggu; hepatitis E adalah 2-8 minggu.
(III) Manifestasi klinis
1. Gejala.
1) Kehilangan nafsu makan, tidak suka makanan berminyak, mual dan muntah, perut kembung, nyeri di daerah hati, diikuti oleh kelemahan, menggigil dan demam.
2) Pewarnaan kuning pada kulit, selaput lendir dan sklera, urin berwarna gelap dan feses berwarna terang.
3) Pembengkakan umum dan pembentukan asites.
4) Gejala kejiwaan.
2. Tanda-tanda fisik.
1)Hati besar dengan nyeri perkusi di area hati (tipe umum)
2) Penyusutan hati yang progresif, bau hati.
3. Tes tambahan
1) Tes fungsi hati: SGPT dan SGOT meningkat, SGPT adalah yang paling sensitif, indeks penyakit kuning, bilirubin kualitatif dan kuantitatif; jumlah dan rasio albumin.
2) Pengetikan Hepatitis (untuk menentukan jenisnya).
3) Pengukuran koagulasi: waktu protrombin yang berkepanjangan, berkurangnya fibrinogen plasma, waktu pembelahan euglobulin yang berkepanjangan, tes 3P positif, penurunan jumlah trombosit.
4) Ultrasonografi: perubahan ukuran hati dan bentuk gelombangnya.
Diagnosis dipastikan apabila terdapat tanda dan gejala hepatitis dengan berbagai tingkat seperti yang dijelaskan di atas dan temuan abnormal pada tes laboratorium.
(iv) Poin-poin penting dalam diagnosis hepatitis berat yang dikombinasikan dengan kehamilan
(1) Gejala gastrointestinal yang parah, menunjukkan kehilangan nafsu makan yang ekstrem, sering muntah, perut kembung dan adanya asites.
(2) Penyakit kuning cepat dengan nilai bilirubin serum total >171μmol/L (l0mg/dl).
(3) Bau hati yang busuk, penyusutan hati yang progresif, kelainan yang nyata pada fungsi hati, pemisahan enzim dan empedu, dan inversi albumin/globulin.
(4) Disfungsi koagulasi dan kecenderungan perdarahan umum.
(5) Timbulnya manifestasi ensefalopati hepatik yang cepat, iritabilitas, kelesuan dan koma.
(6) Sindrom hepatorenal yang muncul dengan gagal ginjal akut.
(E) Penanda serologis virus hepatitis B dan signifikansi klinisnya
Dengan meningkatnya perkembangan teknik biologi molekuler, reaksi berantai polimerase (PCR) dan teknik lainnya secara bertahap digunakan secara luas dalam praktik klinis. Deteksi fragmen DNA atau RNA virus adalah cara yang akurat dan efektif untuk mendiagnosis virus hepatitis. Tes positif dianggap sebagai adanya replikasi virus dalam tubuh.
Diagnosis banding
1. Kerusakan hati yang disebabkan oleh muntah kehamilan yang parah
(1) Penyakit kuning ringan dan ALT yang sedikit meningkat;
Badan keton urin positif;
Setelah koreksi ketidakseimbangan asam-basa dan gangguan air dan elektrolit, kondisinya membaik dengan cepat;
Penanda serologis dari sistem antigen virus hepatitis membantu untuk mengidentifikasi.
2. Kerusakan hati akibat gangguan hipertensi kehamilan
(1) Peningkatan ALT dan AKP ringan atau sedang;
Gejala gastrointestinal tidak jelas;
(3) Hipertensi, proteinuria dan oedema, dan pada pasien dengan sindrom HELLP, hemolisis dan trombositopenia dapat dikombinasikan;
(iv) Resolusi penyakit yang cepat setelah penghentian kehamilan;
Namun, perlu dicatat bahwa hepatitis pada kehamilan sering dikombinasikan dengan gangguan hipertensi kehamilan.
3. Kolestasis intrahepatik kehamilan (ICP)
(1) Sering kali ada riwayat keluarga atau riwayat gejala-gejala ini setelah penggunaan kontrasepsi oral;
(ii) Sindrom yang muncul dengan pruritus dan ikterus ringan sekitar usia kehamilan 28 minggu;
(iii) Penyakit ini merupakan penyakit kedua setelah hepatitis virus dan menyumbang lebih dari seperlima penyakit kuning dalam kehamilan. Ini berkembang sebagai akibat dari akumulasi empedu dalam saluran empedu kapiler di zona pusat lobulus hati;
Manifestasi klinisnya adalah pruritus umum yang diikuti oleh penyakit kuning, yang dengan cepat sembuh setelah melahirkan dan sering kambuh pada kehamilan berikutnya;
(5) Kolestasis pada jaringan plasenta juga menyebabkan pembengkakan trofoblas dan edema interstisial vili korionik, dan perfusi plasenta yang tidak adekuat, yang menyebabkan gawat janin, kelahiran prematur, keguguran, lahir mati, dan peningkatan kematian perinatal.
(6) Pasien dalam kondisi umum yang baik dan tidak memiliki gejala gastrointestinal;
(7) Ikterus obstruktif dengan bilirubin langsung serum yang meningkat, sebagian besar tidak melebihi 102,6 μmol/L;
(viii) ALT normal atau sedikit meningkat. Diagnosis dini tergantung pada penentuan asam empedu serum, yang ≤5μmol/L pada kasus normal dan meningkat secara signifikan pada kasus penyakit ini.
4. Perlemakan hati akut pada kehamilan
(i) Ini adalah penyakit yang spesifik pada akhir kehamilan;
(ii) Hal ini terutama terlihat pada primigravida dan pada pasien dengan gangguan hipertensi kehamilan;
(3) Ada gejala gastrointestinal, penyakit kuning, kecenderungan perdarahan, dan gagal hati dan ginjal yang mirip dengan gejala hepatitis berat, yang mungkin salah didiagnosis sebagai hepatitis berat akut;
(iv) Etiologi tidak diketahui. Meskipun terdapat ikterus yang signifikan, namun sebagian besar urin negatif untuk bilirubin, yang mungkin terkait dengan penebalan membran basal glomerulus dan ketidakmampuan bilirubin untuk disaring;
Ultrasonografi B-mode menunjukkan “hati terang” yang sangat echogenic;
(6) Area hipodens hati yang besar pada CT sangat membantu;
(7) Steatosis akut hepatosit di pusat lobular biopsi hati sangat berbeda dari nekrosis hepatosit yang luas pada hepatitis parah akut.
5. Kerusakan hati terkait obat selama kehamilan
(i) Riwayat penggunaan obat perusak hepatosit (klorpromazin, fenobarbital, eritromisin, isoniazid, rifampisin, dll.);
Tidak ada riwayat paparan hepatitis, tidak ada gejala khas hepatitis;
Manifestasi utama adalah penyakit kuning dan peningkatan ALT;
Terkadang ruam, kulit gatal, dan peningkatan eosinofil;
(⑤) Sebagian besar pasien dapat pulih setelah menghentikan obat.
V. Pencegahan
Wanita hamil harus memperkuat nutrisi mereka dan mengkonsumsi makanan berprotein tinggi, berkarbohidrat tinggi dan bervitamin tinggi. Perhatikan kebersihan pribadi dan kebersihan makanan.
1.Memperkuat perawatan kesehatan perinatal Memperhatikan pemantauan selama kehamilan, termasuk tes antigen dan antibodi serologis fungsi hati dan virus hepatitis sebagai tes prenatal rutin, dan meninjau secara teratur.
2. Imunoprofilaksis untuk hepatitis A Wanita hamil yang memiliki riwayat kontak dekat dengan hepatitis A dapat menerima 2-3 ml gammaglobulin intramuskular dalam waktu 7 hari setelah kontak, dan bayi mereka yang baru lahir dapat menerima satu suntikan gammaglobulin pada saat lahir dan satu minggu setelah lahir untuk mencegah infeksi. Menyusui dilarang selama fase akut hepatitis A.
3. Metode imunoprofilaksis yang efektif untuk hepatitis B adalah suntikan HBIG atau vaksin hepatitis B yang ditularkan melalui darah. Imunisasi secara rutin diberikan kepada bayi yang baru lahir di Tiongkok setelah lahir.
1) Pencegahan sebelum kelahiran
(1) Pencegahan penularan dari ibu ke anak harus dimulai sebelum kehamilan. Wanita hamil yang menderita hepatitis akut harus menunggu paling sedikit enam bulan, lebih baik lagi dua tahun, setelah hepatitisnya sembuh sebelum hamil.
(2) Jika salah satu pasangan mengidap hepatitis, kondom harus digunakan untuk menghindari infeksi silang.
(3) Semua wanita hamil harus diskrining untuk HbsAg pada kedua pasangan, dan penanda serum lebih lanjut harus diperiksa untuk pembawa asimptomatik.
(4) Untuk wanita hamil yang positif HBsAg dan HBeAg, sistem isolasi steril yang ketat harus diterapkan selama persalinan untuk mencegah cedera kelahiran dan cedera neonatal, aspirasi cairan ketuban, dll. Untuk mengurangi penularan vertikal.
2) Pencegahan setelah kelahiran
(1) Imunisasi aktif: Bayi yang baru lahir harus menerima 30μg vaksin hepatitis B secara intramuskular dalam waktu 24 jam setelah lahir, dan 10μg lagi masing-masing satu bulan dan enam bulan setelah lahir; bayi yang baru lahir memiliki respons imun yang baik terhadap vaksin dan menghasilkan HBsAb dalam tubuh mereka, yang secara efektif dapat melindungi hati dari infeksi HBV, dengan tingkat imunisasi 75%.
(2) Imunisasi pasif: Imunisasi bayi yang baru lahir dengan imunoglobulin hepatitis B HBIG 0,5m1 segera setelah lahir, diikuti dengan injeksi intramuskular 0,16ml/kg pada 1 bulan dan 3 bulan setelah lahir, yang dapat mengurangi atau mencegah HBV masuk ke dalam hati, dengan tingkat imunisasi 71%.
(3) Imunisasi kombinasi: Vaksin Hepatitis B diberikan seperti di atas, dengan HBIG diganti dengan suntikan intramuskular 0,5m1 sekali 48 jam setelah lahir. Kekebalan pasif diperoleh sebelum kekebalan aktif terbentuk. Hal ini memberikan tingkat perlindungan efektif sebesar 94%.
4. Pencegahan hepatitis C Tidak ada metode imunisasi khusus untuk virus hepatitis C. Hepatitis C terutama ditularkan dari sumber medis. Di Jepang, hepatitis C menyumbang 95% infeksi hepatitis akut melalui transfusi darah. Mengurangi infeksi yang didapat dari layanan kesehatan adalah bagian penting dari pencegahan hepatitis C.
(1) Melindungi orang yang rentan dengan imunisasi pasif populasi dengan gammaglobulin.
(2) Suntikan imunoglobulin sebelum usia 1 tahun dapat melindungi bayi dari ibu yang positif HCV.
VI. Pengobatan
(1) Prinsip-prinsip pengelolaan hepatitis virus selama kehamilan
1. Perhatikan istirahat, perkuat nutrisi, vitamin tinggi, protein tinggi, karbohidrat yang cukup dan diet rendah lemak.
2. Menerapkan obat-obatan dan secara aktif melakukan perawatan pelindung hati.
3. Mereka yang menderita penyakit kuning harus segera dirawat di rumah sakit dan diobati sebagai hepatitis berat.
4.Hindari penggunaan obat-obatan yang dapat merusak hati (obat penenang, anestesi, estrogen).
5. Perhatikan pencegahan infeksi dan desinfeksi yang ketat selama persalinan.
6. Gunakan antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi endogen yang menyebabkan koma hepatik.
(b) Pokok-pokok utama penatalaksanaan hepatitis berat dalam kehamilan
1.Terapi hepatoprotektif: aplikasi gabungan glukagon – insulin – glukosa dapat meningkatkan metabolisme abnormal asam amino dan amonia, dan memiliki efek mencegah nekrosis hepatosit dan mendorong regenerasi hepatosit.
1) Aplikasi gabungan glukagon dan insulin: glukagon 1 ~ 2mg + insulin 6 ~ 12U + 10% glukosa 500ml infus intravena sekali sehari, pengobatan selama 2 ~ 3 minggu.
2) Untuk mempromosikan terapi regenerasi hepatosit.
(1) Albumin manusia 5g + glukosa 10% 250ml secara intravena, 2-3 kali seminggu;
(2) Plasma segar 200-400ml secara intravena, 2-4 kali seminggu;
(3) Aplikasi kalium magnesium mentolat: 40ml kalium magnesium mentolat + 10% glukosa 500ml perlahan-lahan infus intravena, sekali sehari, karena adanya ion kalium, pasien hepatitis hiperkalemik menggunakan dengan hati-hati.