Dengan bertambahnya usia masyarakat dan meningkatnya insiden osteoartritis lutut, penggantian permukaan lutut buatan adalah prosedur yang telah dikembangkan dan dipopulerkan secara bertahap selama 20 tahun terakhir dan terus ditingkatkan dalam perkembangannya, dengan hasil yang baik pada kondisi lutut yang parah, terutama osteoartritis. Keunggulannya adalah: kemanjuran yang tepat, hasil yang dapat diandalkan dalam menyelesaikan nyeri sendi dan membangun kembali fungsi anggota tubuh, pemulihan pasca-operasi yang cepat dan kemampuan untuk berjalan di lantai dalam waktu singkat, sangat mengurangi istirahat di tempat tidur dan komplikasi pasca-operasi pada pasien lanjut usia. Dari Maret 1998 hingga Desember 2008, 390 kasus artroplasti lutut total dilakukan di rumah sakit kami dengan hasil klinis yang memuaskan.
1. Data klinis
1.1 Informasi umum
Ada 390 pasien dalam kelompok ini, 186 laki-laki dan 204 perempuan, berusia 58-87 tahun, rata-rata 72,5 tahun, 156 kasus lutut kiri, 198 kasus lutut kanan, 36 kasus kedua lutut, 267 kasus osteoartritis, 118 kasus artritis reumatoid, dan 6 kasus tuberkulosis sendi atau lesi lainnya. Terdapat 96 kasus inversi lutut yang parah, 41 kasus valgus lutut yang parah dan 83 kasus deformitas fleksi yang parah, dengan durasi 9 bulan hingga 40 tahun. Prostesis stabil posterior Stryker dan Zemmer digunakan secara dominan.
1.2 Pendekatan bedah
Kami menganjurkan untuk tidak memotong kepala medial otot paha depan, yang memberikan eksposur yang baik kecuali pada pasien yang sangat gemuk dan memungkinkan waktu pasca operasi lebih awal ke lantai dan mengurangi nyeri fleksi lutut pasca operasi. Operasi dimulai dengan sinovektomi sederhana, osteotomi dan artrolisis untuk sepenuhnya mengekspos permukaan artikular femur distal dan tibia proksimal, reseksi ligamen cruciatum anterior dan posterior dan meniskus, osteotomi femur dan tibia tergantung pada instrumentasi pabrikan, dan pemeriksaan permukaan dan ketebalan patela untuk menentukan apakah penggantian patela harus dilakukan.
Setelah itu, sisa ligamentum cruciatum, meniskus dan redundansi tulang dihilangkan, cetakan percobaan prostesis dipasang, garis gaya tungkai bawah, kekencangan sendi dan lintasan distal patela dipahami normal, rongga sendi dibilas secara menyeluruh dengan 0,05% yodium dan banyak air, semen tulang dengan antibiotik disiapkan, prostesis tibialis dan femoralis dipasang dan, jika perlu, prostesis patela dipasang, rongga sendi sekali lagi dibilas secara menyeluruh dengan 0,05% yodium dan banyak air dan saluran pembuangan ditempatkan. Tabung drainase ditempatkan selama 24-48 jam dan tungkai bawah dibungkus dengan perban elastis. Ekstremitas bawah harus diobati dengan infus intravena antibiotik yang efektif selama setengah jam sebelum operasi. b. Perhatikan koreksi garis gaya ekstremitas bawah selama operasi dan apakah lintasan patela normal dan apakah ada kecenderungan dislokasi. c. Perhatikan kekencangan sendi, jangan terlalu kendur dan jangan terlalu kencang, dan periksa aktivitas fleksi dan ekstensi lutut selama operasi. d. Patela mungkin atau mungkin tidak diganti tergantung pada situasi, tetapi lintasannya harus normal.
2. Hasil
Kasus-kasus dalam kelompok ini dapat bangun dari tempat tidur dalam 5-7 hari, berjalan dengan menahan beban penuh di bawah perlindungan, mobilitas lutut mencapai 90-120 °, penggantian sendi tunggal, perdarahan dalam kisaran 150-600 ml, jahitan dilepas 14-17 hari setelah operasi, mobilitas lutut saat keluar adalah 0 ° dalam ekstensi dan 110 ° atau lebih dalam fleksi. 2 pasien wanita dalam kelompok ini menolak untuk berolahraga karena takut akan rasa sakit, mobilitas lutut <90 °, kemudian setelah operasi ulang. Satu kasus didiagnosis dengan infeksi tertunda 7 bulan setelah operasi karena demam lokal, akumulasi cairan dan nyeri pada sendi lutut medial dan disembuhkan dengan revisi. Semua pasien ditindaklanjuti selama rata-rata 6-48 bulan pasca operasi dan diberi skor pada skala tujuh poin berdasarkan nyeri sendi, tekanan, pembengkakan, mobilitas, adanya pencekikan dan fungsi berjalan [2], dengan sangat baik menjadi 0-3, baik menjadi 4-6, dapat diterima menjadi 7-9 dan buruk menjadi> 12. Hasil tindak lanjut ditunjukkan pada Tabel 1.
3. Diskusi
3.1 Teknik pembedahan dan pemulihan pascaoperasi
Indikasi untuk penggantian lutut permukaan adalah patologi lutut yang parah seperti osteoartritis lanjut dan artritis reumatoid, di mana pasien memiliki nyeri lutut yang relatif parah, deformitas, dan gangguan fungsional. Kita harus ketat dalam pemilihan indikasi dan pemeriksaan fisik pra-operasi yang cermat. Praktik telah menunjukkan bahwa desain berulang dari sudut osteotomi pra operasi, paparan intraoperatif yang baik, perhatian yang memadai pada keselarasan dan garis kekuatan sumbu tungkai dan pengujian simetri dan stabilitas ekstensi dan fleksi celah sendi setelah osteotomi adalah semua faktor penentu dalam pemulihan pasca operasi.
Kita perlu mempertahankan stabilitas sendi dan garis kekuatan intraoperatif melalui pelepasan jaringan lunak dan sudut osteotomi yang benar, memanfaatkan sepenuhnya potongan percobaan untuk gerakan sendi dan pengujian stabilitas, yang membutuhkan 3-5 ° hiperekstensi. Dalam kasus stabilitas lateral, lebih baik “longgar daripada ketat”, karena kontraktur fleksi yang terlalu kencang atau kurang koreksi dapat memiliki dampak yang signifikan pada pelatihan fungsional sendi. Pengalaman kami adalah bahwa kemampuan untuk melampaui 90° fleksi dan ekstensi 1 minggu setelah pembedahan tidak hanya merupakan fungsi dari rasa takut pasien akan rasa sakit, keinginan yang rendah untuk rehabilitasi dan hilangnya rasa percaya diri, tetapi juga dari tingkat pelepasan intraoperatif. Pada saat yang sama, pasien harus mengatasi rasa takut akan rasa sakit dan keinginan yang rendah untuk rehabilitasi dan membangun kepercayaan diri mereka dalam fungsi sendi yang baik untuk mencapai rehabilitasi fungsional lutut yang baik.
3.2 Penanganan kelainan bentuk lutut
Dalam kasus deformitas lutut, harus diperhatikan untuk membedakan apakah deformitas disebabkan oleh cacat tulang atau penyebab majemuk seperti kelemahan ligamen. Sebagian besar deformitas lutut bersifat multiplanar, jadi perhatian harus diberikan pada koreksi garis kekuatan seluruh anggota tubuh bagian bawah selama operasi, dan osteotomi femoralis kompensasi dengan prostesis bertangkai harus dipertimbangkan jika perlu. Jika osteotomi tibialis kompensasi saja yang digunakan, harus diperhatikan untuk menyeimbangkan ligamen kolateral medial dan lateral lutut. Jika deformitas disebabkan oleh kelemahan ligamen, pertimbangkan untuk melepaskan ligamen kolateral. Pada deformitas triplanar, perhatian harus diberikan pada deviasi sumbu mekanis, dengan perhatian khusus pada efek deformitas pinggul dan pergelangan kaki pada dinamika sendi lutut. Jika perlu, prostesis femoralis dapat diputar secara eksternal untuk mengatasi beberapa ketidaksejajaran yang disebabkan oleh deviasi sumbu mekanis.
Dari deformitas yang disebabkan oleh osteoartritis, deformitas fleksi dan valgus lutut internal dan eksternal adalah yang paling umum terjadi. Kontraktur fleksi dapat terjadi sendiri atau dikombinasikan dengan deformitas valgus internal dan eksternal. Deformitas fleksi moderat dapat dihilangkan dengan pengangkatan tuberositas tulang yang hati-hati pada margin femoralis posterior dan kapsul sendi femoralis proksimal. Jika deformitas fleksi parah (lebih besar dari 25°), diperlukan debridemen yang aman dari kapsul sendi posterior dan asal otot gastrocnemius pada femur distal, atau diperlukan pelat seperti piring. Celah tibio-femoral posterior disangga terbuka dengan kait penarik dan kapsul sendi dipotong secara melintang. Perhatian khusus harus diberikan untuk melindungi saraf peroneal umum selama pelepasan deformitas kontraktur fleksi yang parah. Dalam kasus deformitas valgus dengan fleksi lebih besar dari 45°, diperlukan pelepasan yang ekstensif dan prostesis restriktif digunakan. Kelainan bentuk lutut internal dan eksternal sering dikaitkan dengan cacat tulang medial dan lateral, kontraktur ligamen kolateral medial dan lateral, dan ketegangan pada jaringan lunak eksternal dan medial.
Tujuan pembedahan tidak hanya untuk mengoreksi sumbu mekanis tetapi juga untuk menyeimbangkan jaringan lunak medial dan lateral dengan melepaskan ligamen kolateral medial dan lateral yang berkontraksi, mengupas jaringan lunak tibialis medial dan lateral, dan, jika perlu, mengiris bagian posterior kapsul sendi dan hallux valgus berhenti. Pada sebagian kasus artritis reumatoid yang parah, sering kali dengan kerusakan tulang yang signifikan, penggantian semen tulang, cangkok tulang dan suplemen spacer prostetik khusus dapat diberikan sebagaimana mestinya. Dalam kasus ketidakstabilan lutut individual dan kerusakan parah, artroplasti lutut total berengsel dapat dipertimbangkan.
3.3 Penanganan dislokasi patela dan patela
Tingkat patologi patela dan lintasan patela harus diperhitungkan sebelum dan selama operasi untuk memutuskan apakah akan mengganti patela. Jika lesi patela tidak serius, umumnya hanya tulang peripatela dan membran sinovial yang diangkat dan pelek patela diperbaiki tanpa penggantian patela, yang tidak hanya membuat operasi menjadi nyaman, tetapi juga menghilangkan sumber rasa sakit pasca operasi dan memberikan hasil pasca operasi yang lebih baik. Dalam kasus subluksasi patela pra operasi dan subluksasi dengan degenerasi tulang rawan patela ringan, lintasan patela dapat dipulihkan selama ekstensi dan fleksi lutut dengan berulang kali mengamati lintasan patela dan melakukan pelepasan jaringan lunak lateral dan perpindahan eksternal prostesis femoralis.
Dalam proses penggantian patela, ada empat prinsip: tipis daripada tebal (jangan melebihi ketebalan asli), kecil daripada besar (jangan melebihi patela asli), ke dalam daripada ke luar (jika cakupan lengkap tidak memungkinkan, tempatkan ke arah tepi medial) dan ke atas daripada ke bawah (hindari perpindahan ke bawah dari pusat patela).
3.4 Manajemen perioperatif
Pengamatan kondisi yang ketat, terutama pemantauan tanda-tanda vital, diperlukan setelah artroplasti. Untuk beberapa pasien dengan artritis reumatoid yang telah mengonsumsi hormon untuk waktu yang lama, atrofi korteks adrenal dapat terjadi, dan perlindungan hormonal masih dilanjutkan intraoperatif dan secara bertahap dikurangi pasca operasi. Nyeri adalah gejala umum pasca-operasi, terutama selama latihan fungsional, sehingga pompa analgesik dapat digunakan secara rutin pasca-operasi untuk memungkinkan rehabilitasi awal pasca-operasi pasien.
Pada pasien lansia dan lemah dengan komorbiditas, persiapan praoperasi yang memadai, konsultasi dengan departemen terkait jika perlu, dan pencegahan serta pengobatan kondisi yang mendasari, sama pentingnya untuk pembedahan. Penggunaan warfarin perioperatif, penghindaran koagulasi cepat dan perban elastis, latihan CPM tungkai bawah, dan aktivitas awal pasca operasi adalah tindakan yang sangat efektif untuk mencegah DVT tungkai bawah, tetapi harus memperhatikan kecenderungan perdarahan pasien saat menerapkan antikoagulan dan tinjauan rutin koagulasi darah.
Emboli vena dalam dan perdarahan akibat antikoagulasi belum diamati pada kelompok kasus ini. Penggunaan semen tulang intraoperatif dengan antibiotik, penggunaan antibiotik berspektrum luas selama periode perioperatif, asepsis intraoperatif yang ketat, dan pembilasan berulang dengan 0,05% iodophor dan air juga merupakan tindakan penting untuk mencegah infeksi. Kecuali satu kasus infeksi yang tertunda dan berbahaya, yang kemudian disembuhkan dengan revisi, tidak ada infeksi signifikan yang terjadi pada kelompok ini.
3.5 Latihan pemulihan fungsional awal
Setelah artroplasti, komponen utama latihan pemulihan fungsional awal adalah mobilitas lutut dan latihan penguatan otot untuk otot paha depan dan otot N-fleksor. Mesin CPM adalah alat bantu utama untuk mobilitas lutut pasca operasi awal dan latihan rehabilitasi fungsional, jadi harus digunakan sesegera mungkin setelah operasi. atau fleksi. Rentang gerak awal dengan mesin CPM adalah 0-45° dan ditingkatkan 10-15° dua kali sehari selama sekurang-kurangnya satu jam sejak hari pertama pasca-operasi, yang memerlukan ekstensi dan fleksi 120° atau lebih dalam 7-10 hari, dengan peningkatan fungsi berjalan secara bertahap setelah 5-7 hari di lapangan.
Untuk beberapa pasien dengan kekuatan otot yang berkurang pada tungkai bawah karena lesi lutut jangka panjang, latihan pasca operasi seperti latihan aktif berbantuan, latihan aktif, dan latihan aktif melawan resistensi dapat dilakukan secara bertahap untuk meningkatkan kekuatan otot. Umumnya, setelah 3-6 bulan latihan rehabilitasi fungsional, pasien dalam kelompok ini dapat merawat diri mereka sendiri atau kembali bekerja, atau bahkan berpartisipasi dalam pekerjaan fisik sedang.