Faktor penentu utama strategi pengobatan untuk penyakit Parkinson (PD) meliputi jenis, karakteristik, dan luasnya gejala utama. Pada gilirannya, gejala utama tergantung pada perjalanan penyakit dan sangat bervariasi di antara individu. Beberapa penelitian patologis telah melaporkan bahwa pasien dengan PD memasuki tahap progresif dengan kehilangan dopamin nigrostriatal hampir secara total 4 tahun setelah timbulnya penyakit. Dengan demikian, PD progresif menghadapi beberapa tantangan terapeutik. Pengobatan eksaserbasi gejala motorik dan non-motorik yang terjadi seiring perkembangan penyakit dan pengobatan komplikasi motorik dan non-motorik yang terkait. Seiring dengan perkembangan penyakit, defisit motorik semakin memburuk dengan perkembangan gangguan gaya berjalan postural yang meningkat dan terjadinya jatuh. Berkembangnya tremor refrakter. Serta berkembangnya gejala non-motorik seperti demensia, gejala kejiwaan, hipotensi postural, dan disuria. Perkembangan penyakit juga merupakan kontributor utama komplikasi motorik. Fluktuasi dosis terkait dosis (fenomena akhir dosis) dapat terjadi pada tahap pertengahan penyakit, dan fluktuasi gejala yang tidak dapat diprediksi serta anisotropi yang tidak terkait dengan dosis dapat terjadi pada tahap akhir penyakit. Oleh karena itu, kita memerlukan pedoman berdasarkan pengobatan berbasis bukti untuk mengembangkan strategi pengobatan untuk PD progresif. I. Pengobatan komplikasi motorik Fenomena akhir dosis mengacu pada pemendekan durasi kerja efektif setiap dosis dan fluktuasi gejala yang teratur dengan konsentrasi darah. Insiden fenomena dosis akhir telah dilaporkan secara berbeda dalam penelitian yang berbeda, tetapi dapat dilihat bahwa insiden fenomena dosis akhir meningkat seiring dengan perjalanan penyakit Faktor risiko fenomena dosis akhir yang diidentifikasi dalam penelitian STRIDE-PD termasuk usia onset yang rendah (lebih dipengaruhi oleh stimulasi seperti denyut nadi); skor kemampuan UPDRS yang tinggi untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari serta skor diskinesia (tingkat penyakit adalah penyebab endogen dari fenomena dosis akhir); berjenis kelamin perempuan (kemungkinan berat badan rendah); dan berat badan rendah. (mungkin terkait dengan berat badan rendah dan dosis LD yang tinggi per unit berat badan); dan dosis LD yang tinggi (dosis LD merupakan faktor risiko independen untuk fenomena dosis akhir, dan dosis harian hingga 400 mg relatif aman). Oleh karena itu, patogenesis dan etiologi fenomena dosis akhir dapat bergantung pada perkembangan penyakit, termasuk tingkat dan durasi penyakit, di satu sisi, dan pada aspek yang terkait dengan pengobatan, termasuk dosis LD kumulatif, khususnya dosis LD per unit berat badan, serta durasi pemberian LD, di sisi lain. dan waktu inisiasi LD. obat dopaminergik non-LD seperti DA. Apakah dua yang terakhir terkait masih harus dieksplorasi lebih lanjut. Beberapa laporan tidak menemukan korelasi yang jelas antara komplikasi olahraga dan waktu penggunaan LD dan korelasi dengan durasi penyakit dan dosis LD per unit berat badan. Rekomendasi EFNS-2013 untuk pengobatan fenomena end-of-dose adalah: 1. Menyesuaikan jumlah pemberian levodopa (ini mungkin efektif pada tahap awal fluktuasi olahraga, meningkatkan dosis harian LD, yang selanjutnya dapat memperburuk komplikasi olahraga terkait LD dalam jangka panjang); 2. Menambahkan penghambat COMT atau penghambat MAO tipe-B (kedua jenis obat ini mengurangi periode istirahat 1-1,5 jam per hari. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara entacapone dan resagiline dalam meningkatkan fenomena akhir dosis. Tolcapone, meskipun lebih manjur daripada entacapone, hanya boleh digunakan jika metode lain tidak efektif karena potensi hepatotoksisitas. Resagiline tidak boleh ditambahkan ke selegiline, yang dapat memiliki efek samping kardiovaskular yang serius); 3. Penambahan agonis dopamin (agonis dopamin non-ergot adalah obat lini pertama. Ergot adalah obat lini kedua. Sampai saat ini tidak ada bukti bahwa satu jenis agonis dopamin lebih unggul dari jenis agonis dopamin lainnya. Beralih dari satu agonis dopamin ke agonis dopamin lainnya mungkin efektif pada beberapa pasien. (Perhatikan hubungan dosis-khasiat untuk agonis dopamin); 4. Penambahan amantadine atau obat antikolinergik (jika pasien mengalami fenomena akhir dosis yang parah dan perbaikan tidak jelas dengan penyesuaian di atas, obat antikolinergik (untuk pasien yang lebih muda) atau amantadine dapat ditambahkan dan mungkin efektif untuk beberapa pasien). Sebagian besar pasien dengan PD pada akhirnya akan membutuhkan kombinasi beberapa obat. Untuk fluktuasi motorik yang parah: pertama-tama cobalah kemanjuran pendekatan pengobatan oral yang dijelaskan di atas, dan jika pendekatan ini telah dicoba dan tetap tidak efektif untuk fluktuasi motorik yang dapat diprediksi parah, maka stimulasi dopaminergik terus menerus direkomendasikan untuk pengobatan fluktuasi motorik yang parah. Metode berikut ini direkomendasikan: STN-DBS; pompa jarum suntik injeksi apomorphine subkutan; infus gel levodopa/karbidopa transjejunal. II. Pengobatan fenomena on-off yang tidak dapat diprediksi Fenomena on-off yang tidak dapat diprediksi adalah fluktuasi antara remisi mendadak (periode on) dan eksaserbasi (periode off). Ada kekurangan bukti apakah rejimen pengobatan oral yang efektif untuk fenomena akhir dosis juga efektif untuk fenomena on-off yang tidak dapat diprediksi, pedoman EFNS edisi 2011 menunjukkan bahwa tablet levodopa oral yang dapat didispersikan dapat memperbaiki periode on yang tertunda; SYN-DBS efektif. Ketiga, pengobatan anisocoria Anisocoria sering dimanifestasikan sebagai gerakan seperti tarian yang tidak disengaja, gerakan seperti dystonia yang dapat melibatkan kepala, wajah, tungkai, dan batang tubuh. Ada tiga bentuk utama: anisotropi distonik, distonia, dan anisotropi bifasik. Faktor risiko anisokinesis meliputi: usia awal yang rendah (lebih dipengaruhi oleh rangsangan seperti impuls); dosis LD yang tinggi (korelasi linier antara kejadian anisokinesis dan korelasi positif dengan dosis LD); berat badan yang rendah, perempuan (dosis LD per unit berat badan); dan kemampuan UPDRS yang tinggi dalam melakukan skor aktivitas hidup sehari-hari. Pengobatan yang direkomendasikan untuk anisotropi dosis-puncak: pengurangan dosis levodopa, pengurangan atau penghentian penghambat MAO-B atau penghambat COMT, penambahan amantadin, STN-DBS, penambahan antipsikotik atipikal, infus subkutan apomorfin secara terus menerus, infus jejunal transdermal levodopa. Pengobatan yang direkomendasikan untuk gangguan bipolar: gangguan bipolar sulit diobati dan bukti penelitian masih kurang. STN-DBS berkhasiat untuk gangguan bipolar, dosis dan frekuensi pemberian levodopa dapat ditingkatkan, pilihan lebih lanjut adalah menghasilkan respons yang dapat diprediksi terhadap levodopa dalam dosis yang lebih besar dan dosis yang lebih sedikit, dan pilihan terakhir adalah mencoba infus apomorfin dan infus levodopa transjejunal. IV Pengobatan neuromodulator untuk tremor parah Target DBS untuk tremor PD: STN (jalur STC) dan VIM (jalur CTC).