Diagnosis dan pengobatan ketidakstabilan anterior berulang dari sendi bahu
Secara anatomis dan biomekanis, sendi bahu adalah salah satu sendi yang paling tidak stabil dan sering mengalami dislokasi dalam tubuh, terhitung sekitar 50% dari semua dislokasi sendi. Insiden dislokasi bahu anterior berkisar antara 2% hingga 8% dalam populasi dan menyumbang 1/3 dari semua keadaan darurat bahu; kegagalan untuk mengimobilisasi sendi bahu selama 3-4 minggu setelah dislokasi awal dianggap sebagai penyebab utama dislokasi berulang, tetapi banyak ahli percaya bahwa faktor-faktor lain lebih penting dan bahwa terjadinya dislokasi berulang sebagian besar tergantung pada lokasi dan sifat cedera yang diderita selama dislokasi pertama. Penelitian telah menunjukkan bahwa semakin besar trauma yang menyebabkan dislokasi pertama, semakin rendah insiden dislokasi berulang. Usia pasien pada saat dislokasi pertama adalah faktor penting lainnya; Hovelius menyarankan tingkat kekambuhan 95% untuk mereka yang lebih muda dari 20 tahun, Mclaughlin menyarankan kurang dari 50% untuk mereka yang lebih tua dari 25 tahun, Kinnett menyarankan kurang dari 15% untuk mereka yang lebih tua dari 50 tahun, tetapi ada kecenderungan untuk menggabungkan cedera rotator cuff dengan fraktur nodal besar, Rowe menyarankan tingkat kekambuhan 100% untuk mereka yang lebih muda dari 10 tahun, dan tingkat kekambuhan 100% untuk mereka yang berusia antara 10 dan 20 tahun. Tingkat kekambuhan adalah 94% antara usia 10 dan 20 tahun, 79% antara usia 20 dan 30 tahun, dan 50% antara usia 30 dan 40 tahun. Kekambuhan dislokasi sering terjadi pada orang muda, terutama atlet. Durasi fiksasi tampaknya tidak mempengaruhi stabilitas sendi bahu, sementara tingkat dan lokasi trauma pertama dikaitkan dengan frekuensi kekambuhan.
Struktur penstabil sendi bahu dapat dibagi ke dalam dua kategori utama: struktur penstabil aktif serta struktur penstabil pasif. Yang pertama mencakup otot deltoid, bisep dan rotator cuff, sedangkan geometri glenoid, labrum glenoid, kapsul sendi dan ligamen glenohumeral termasuk dalam yang terakhir. Struktur-struktur ini berperan dalam menstabilkan sendi bahu selama pergerakannya, tetapi tidak satu pun dari struktur-struktur ini yang berperan dalam rentang gerak penuh sendi bahu. Secara umum diterima bahwa ligamen glenohumeral secara signifikan lebih ketat pada batas rentang gerak bahu dan memainkan peran penting dalam menstabilkan bahu, sedangkan pada rentang tengah gerak bahu maksimum, ligamen glenohumeral lebih rileks dan struktur penstabil aktif, bentuk glenoid bahu, labrum glenoid, dan tekanan negatif intra-artikular yang memainkan peran penting dalam menstabilkan bahu.
Struktur stabilisasi pasif sendi bahu
Geometri panggul bahu dan labrum glenoid adalah struktur penstabil pasif yang penting dari sendi bahu. Labrum glenoid dapat secara signifikan memperdalam panggul bahu, tetapi tidak mengubah kelengkungan permukaan artikular panggul bahu. Dislokasi bahu berulang dapat mengikis tulang rawan artikular di bawah glenoid anterior dan menghancurkan jaringan labrum glenoid yang sesuai. Hilangnya labrum glenoid tulang rawan menyebabkan berkurangnya ketinggian pelek glenoid, yang selanjutnya mempengaruhi stabilitas sendi bahu. Labrum glenoid dapat meningkatkan kedalaman glenoid bahu hampir 50% dan jika dihilangkan, kemampuan sendi bahu untuk menahan dislokasi kepala humerus berkurang 20%. Selain labrum glenoid, struktur tulang labrum bahu itu sendiri juga penting dalam menjaga stabilitas bahu. Pasien dengan Bankart sering kali memiliki kombinasi berbagai derajat kehilangan tulang glenoid yang berbeda, yang memengaruhi bentuk dan kelengkungan glenoid. Pengujian telah menunjukkan bahwa jika cacat tulang yang besar terdapat di bagian anterior dan inferior pelvis bahu, stabilitas sendi bahu baik pada posisi netral abduksi maupun abduksi berkurang secara signifikan bahkan setelah perbaikan Bankart telah memperbaiki jaringan kapsul ligamen anterior kembali ke tepi pelvis bahu. Sendi glenohumeral memiliki kapsul yang sangat longgar dengan luas permukaan kira-kira dua kali lipat dari kepala humerus, sehingga memungkinkan sendi glenohumeral untuk bergerak bebas. Namun demikian, di sisi lain, mempertahankan tekanan intra-artikular negatif yang mendekati 146N ketika kapsul masih utuh juga penting dalam menjaga stabilitas sendi glenohumeral.
Ligamen glenohumeral, yang mencakup ligamen glenohumeral rostrohumeral, superior, tengah dan inferior, sebenarnya dibentuk oleh penebalan kapsul bahu di area tertentu, dan bukannya menjadi struktur terpisah seperti ligamen di sekitar sendi lutut. Ligamen glenohumeral adalah struktur penstabil pasif yang penting dari sendi bahu, tetapi seperti yang disebutkan sebelumnya tidak ada struktur penstabil sendi bahu yang bertindak sebagai penstabil dalam posisi gerakan glenohumeral, efek penstabil dari ligamen glenohumeral juga terkait erat dengan posisi tungkai. Pada pasien dengan ketidakstabilan anterior berulang dari sendi bahu, telah diamati bahwa kepala panjang tendon biseps secara signifikan mengurangi perpindahan anterior-posterior kepala humerus, terutama ketika sendi bahu diputar secara eksternal. Jadi, ketika struktur kapsul ligamen anterior sendi bahu rusak dan efek stabilisasinya terganggu, kepala panjang tendon biseps menjadi struktur penting dalam menjaga stabilitas anterior sendi bahu, bahkan lebih dari jaringan otot rotator cuff. Labrum glenoid atas adalah tempat bagian dari kepala panjang tendon bisep berakhir, dan ligamen glenohumeral superior dan tengah, semuanya berasal dari area ini. Ketika labrum glenoid atas robek, hal itu dapat secara signifikan meningkatkan ketegangan pada ligamen glenohumeral inferior, yang mengakibatkan peningkatan perpindahan kepala humerus ke berbagai arah. Pada abduksi bahu 00, subskapularis dan ligamen glenohumeral tengah adalah struktur yang paling penting dalam menjaga stabilitas anterior sendi bahu; dalam abduksi 450, ligamen glenohumeral tengah dan bundel anterior ligamen glenohumeral inferior adalah struktur yang paling penting dalam menjaga stabilitas anterior sendi bahu; dan dalam abduksi bahu lebih besar dari 450, bundel aksila dan posterior ligamen glenohumeral inferior adalah struktur yang paling penting dalam menjaga stabilitas anterior sendi bahu. Oleh karena itu, kompleks ligamen glenohumeral inferior adalah struktur stabilisasi pasif yang paling penting dalam posisi yang paling sering menyebabkan dislokasi bahu anterior dan inferior dalam praktik klinis.
Struktur stabilisasi aktif sendi bahu
Mekanisme stabilisasi aktif sendi bahu dicapai oleh otot-otot yang mengelilinginya, yang dimanifestasikan dengan cara-cara berikut ini: 1) volume dan tonus otot-otot itu sendiri; 2) efek kontraksi otot dalam menekan kepala humerus terhadap glenoid bahu; 3) ketegangan struktur stabilisasi pasif di atas selama gerakan sendi; dan 4) efek pembatasan dan penghalang dari otot-otot yang berkontraksi. Penelitian telah menunjukkan bahwa dari struktur penstabil aktif di sekitar sendi bahu, otot subskapularis memainkan peran penstabil yang paling penting ketika sendi bahu berada dalam rotasi eksternal, sementara efek penstabil dari tendon kepala panjang bisep brachii paling menonjol ketika sendi bahu berada dalam posisi netral rotasi.
Kelompok otot rotator cuff itu sendiri merupakan penghalang penting terhadap dislokasi sendi bahu. Defisit manset rotator anterior yang besar dapat secara signifikan mempengaruhi stabilitas bahu, dengan defisit yang meluas dari supraspinatus ke otot subakromial yang menyebabkan ketidakstabilan di bawah bahu dan defisit pada celah manset rotator yang menyebabkan ketidakstabilan di anterior bahu. Kontraksi otot rotator cuff, di sisi lain, dapat menggerakkan kepala humerus ke arah glenoid bahu, sehingga memberikan titik tumpu yang stabil selama gerakan bahu. Jika mekanisme ini dipengaruhi oleh kelumpuhan otot bahu atau cedera rotator cuff, hal ini dapat menyebabkan ketidakstabilan sendi bahu. Subscapularis adalah komponen penting dalam menjaga stabilitas anterior sendi bahu selama aktivitas abduksi lengan atas. Otot infraspinatus juga berkontraksi secara simultan, bertindak secara sinergis dengan subskapularis. Elektromiografi menunjukkan bahwa dalam rentang 600-1500 abduksi bahu, subskapularis dan infraspinatus berkontraksi untuk menjaga kepala humerus relatif stabil pada posisinya di glenoid bahu. Telah ditunjukkan bahwa kelumpuhan supraspinatus saja tidak mengakibatkan ketidakstabilan bahu yang signifikan dan bahwa otot rotator cuff yang tersisa masih memberikan titik tumpu yang stabil selama gerakan bahu. Otot deltoid penting untuk stabilitas bahu, karena otot ini menghasilkan tegangan tekan dan geser relatif terhadap glenoid bahu. Dalam ketidakstabilan anterior sendi bahu, bundel tengah dan posterior deltoid menghasilkan tekanan tekan yang lebih besar yang mendukung stabilitas bahu, sedangkan bundel anterior menghasilkan tekanan geser yang lebih besar, yang merugikan stabilitas sendi. Oleh karena itu, perawatan konservatif atau rehabilitasi pasca-operasi pasien dengan instabilitas anterior harus melibatkan penguatan serat deltoid tengah dan posterior.
Mekanisme stabilisasi lain dari sendi bahu
Studi terbaru tentang mekanisme stabilisasi sendi bahu telah menunjukkan bahwa jaringan ligamen kapsul yang mengelilingi sendi bahu tidak hanya memiliki efek pembatasan mekanis, tetapi juga bahwa proprioseptor dalam jaringan ini memainkan peran penting dalam mengatur aktivitas struktur penstabil aktif sendi: informasi proprioseptif yang ditransmisikan oleh proprioseptor ini memengaruhi aktivitas motorik dan refleks otot-otot yang mengelilingi sendi dan dengan demikian membantu menjaga stabilitas. Kerusakan kompleks ligamen kapsular yang menyertai dislokasi atau subluksasi sendi tidak hanya mempengaruhi stabilisasi mekanis sendi tetapi juga aferen proprioseptif. smith dan brunolli membandingkan persepsi gerakan pasif dan posisi sendi pada individu yang sehat, pasien dengan ketidakstabilan bahu dan pasien dengan ketidakstabilan bahu pasca operasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien yang sehat dan pasca operasi memiliki kemampuan persepsi yang sama dan secara signifikan lebih baik daripada mereka yang bahunya tidak stabil. Penulis lain juga menemukan bahwa atlet yang terlibat dalam olahraga di atas kepala memiliki sensitivitas proprioseptif yang lebih rendah pada sisi dominan daripada sisi kontralateral sendi bahu. Penjelasan untuk fenomena ini adalah, bahwa kelemahan ligamen kapsul sendi mempengaruhi sensitivitas proprioseptor di dalamnya. Sensitivitas ini dapat dipulihkan dengan perawatan bedah untuk membangun kembali ketegangan normal pada kapsul sendi.
Perubahan patologis pada ketidakstabilan bahu
Dislokasi berulang sendi bahu, yang paling sering terlihat pada atlet voli, gulat dan senam, memiliki mekanisme cedera yang sama dengan dislokasi bahu akut: dapat terjadi selama olahraga setiap kali sendi bahu berada dalam abduksi lengan atas selama jatuh, dengan tangan atau siku di tanah. Posisi ini menggerakkan kepala humerus di bawah panggul skapular dan menempatkan bagian bawah kapsul sendi di bawah tekanan dan traksi. Begitu gaya eksternal terlalu besar, kepala humerus terlepas dari glenoid. Dalam beberapa kasus, kepala humerus terdislokasi melalui kapsul sendi (sebagian kecil kasus disebut dislokasi ekstra-kapsular), sementara pada kasus lainnya, kepala humerus tetap berada di dalam kapsul sendi, yang disebut dislokasi intrakapsular.
Kemungkinan perubahan patologis yang menyebabkan instabilitas anterior berulang pada sendi bahu meliputi
1. cedera tulang
(1) Cedera Hill-Sachs: pertama kali diusulkan pada tahun 1940, cacat tulang atau tulang rawan pada aspek posterior kepala humerus, yang disebabkan oleh aspek lateral posterior kepala humerus yang menimpa glenoid inferior anterior selama subluksasi anterior bahu. kedalaman cedera Hill-Sachs terkait dengan besarnya kekerasan pelampiasan, dengan cedera Hill-Sachs yang dangkal atau tulang rawan memiliki sedikit kekerasan pelampiasan, yaitu kekerasan yang menyebabkan dislokasi relatif kecil. 1989 Calandra mengklasifikasikan cedera Hill-Sachs ke dalam tiga derajat: derajat pertama, tulang rawan; derajat kedua, osteochondral; dan derajat ketiga, tulang. kejadian cedera Hill-Sachs adalah sekitar 31% hingga 80%. Cedera ini paling sering terlihat pada dislokasi berulang, dan Pavlov meyakini bahwa 86% dislokasi berulang mengalami cedera ini. Jarang terlihat pada pasien dengan ketidakstabilan multidirectional, Obrien menunjukkan bahwa 25% dari mereka yang mengalami ketidakstabilan multidirectional mengalami cedera ini.
(2) Cedera Bankart bertulang: Pada tahun 2000, Itoi menyimpulkan dari studi kadaver bahwa cacat tulang pada labrum glenoid inferior anterior yang melebihi 21% dari panjang glenoid dengan lebarnya akan menyebabkan ketidakstabilan. Beberapa orang menyarankan bahwa jika cacat melebihi 30% dari glenoid, diperlukan pencangkokan tulang.
Baik Perthes maupun Bankart menggambarkan cedera labral glenoid inferior anterior yang berhubungan erat dengan dislokasi bahu dan merujuk pada cedera labral glenoid inferior anterior secara kolektif sebagai cedera Bankart. Insiden cedera labral inferior anterior pada pasien dengan dislokasi bahu berulang telah dilaporkan dalam literatur menjadi 53% hingga 100%. Cedera labral glenoid inferior anterior sering diklasifikasikan sebagai cedera Bankart, cedera ALPSA, cedera GLAD, dll.
Cedera Bankart: avulsi labrum glenoid inferior anterior sendi bahu dengan atau tanpa avulsi atau pelepasan periosteum glenoid di area yang sesuai. Cedera Bankart telah ditemukan terdapat pada 85% dislokasi berulang traumatis, 64% subluksasi sementara berulang dan 84% prosedur pembedahan sebelumnya yang gagal.
Cedera ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion): Diperkenalkan dan dinamai oleh Neviaser pada tahun 1993, cedera ALPSA adalah robekan seperti selongsong labrum glenoid inferior anterior bersama dengan selongsong osteochondral lokal yang sesuai. Ini berbeda dari cedera Bankart karena periosteum di daerah yang sesuai dari labrum glenoid utuh dan tidak terputus, dan labrum dan periosteum ditarik ke arah leher glenoid dan tetap dalam posisi rendah. Kompleks labral glenoid yang terluka cenderung memendek dan memerlukan pelepasan labrum glenoid dari bawah periosteum, reposisi dan kemudian fiksasi jahitan.
Cedera GLAD (gangguan artikular gleno-labral): Ini adalah cedera intra-artikular dari labrum glenoid inferior anterior saja, tanpa cedera periosteal, dan perhentian ligamentum glenohumeral inferior sering utuh, seperti yang diusulkan oleh Uris pada tahun 1995. Hal ini biasanya disebabkan oleh kompresi labrum glenoid selama abduksi bahu dan rotasi eksternal dan mungkin atau mungkin tidak terkait dengan ketidakstabilan sendi bahu.
Cedera Perthes: Diperkenalkan pada tahun 1906 oleh dokter Jerman Perthes, ini adalah pembedahan labrum glenoid inferior anterior sendi bahu dan area periosteum glenoid yang sesuai dari glenoid skapular. Labrum glenoid dan periosteum masih utuh.
Cedera SLAP (cedera labrum superior dari anterior ke posterior): cedera pada labrum glenoid superior dari anterior ke posterior sendi bahu, dengan atau tanpa cedera pada tendon biseps.
Cedera HAGL (avulsi harmonik ligamen glenohumeral inferior) diusulkan oleh Wolf et al. pada tahun 1995. Insiden cedera HAGL telah dilaporkan dalam literatur antara 9% dan 39% dan mengacu pada cedera avulsi ligamentum glenohumeral inferior di kepala humerus berhenti dari sendi bahu. Ligamen glenohumeral adalah struktur stabilisasi statis yang penting dari sendi bahu dan yang terkuat adalah ligamen glenohumeral inferior. Ligamentum glenohumeral inferior dibagi menjadi dua bundel, anterior dan posterior, yang membentuk struktur penstabil seperti hammock. Ketika bahu diculik dan diputar secara eksternal, bundel anterior ligamen glenohumeral inferior menjadi satu-satunya faktor penstabil anterior. Cedera pada labrum glenoid saja tidak secara signifikan meningkatkan ketidakstabilan anterior sendi bahu, yang hanya terjadi ketika ligamen glenohumeral inferior pecah. Cedera pada ligamen glenohumeral inferior umumnya terjadi pada persimpangan glenohumeral, tetapi juga dapat dilihat pada parenkim dan pada humerus. Cedera yang terjadi pada humerus stop dikenal sebagai cedera HAGL. Pecahnya ligamen glenohumeral inferior pada humerus stop umumnya memerlukan fiksasi jahitan in situ untuk menghindari pengaruh pada stabilitas sendi bahu.
4. Cedera manset rotator gabungan Pengamatan arthroscopic dari sejumlah besar kasus dislokasi bahu menunjukkan kemungkinan 30% cedera manset rotator, dengan 16% di antaranya adalah robekan manset rotator total dan 14% adalah robekan manset rotator parsial. Lebih jauh lagi, insiden robekan rotator cuff meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Di bawah usia 40 tahun, robekan rotator cuff jarang digabungkan. Kadang-kadang dikombinasikan dengan fraktur nodal yang besar, misalnya.
Jadi, untuk setiap dislokasi sendi bahu yang berulang, tampaknya tidak ada satu pun “akar” penyebabnya. Tampaknya tidak ada satu pun cedera yang ‘mendasari’. Stabilitas sendi yang secara inheren tidak stabil ini bergantung pada keseimbangan konstan antara mekanisme stabilisasi statis dan dinamis yang memengaruhi pergerakan dan stabilitas. Selain berbagai defisit primer yang bisa menghasilkan instabilitas, defisit sekunder juga bisa terjadi dengan dislokasi berulang.