Osteonekrosis kepala femoralis (ONFH), juga dikenal sebagai nekrosis iskemik kepala femoralis (AVNFH) adalah penyakit yang umum terjadi pada ortopedi.
Pada tahun 2006, Kelompok Bedah Bersama Cabang Ortopedi Asosiasi Medis Tiongkok dan Departemen Editorial Jurnal Ortopedi Tiongkok mengorganisir para ahli dalam negeri dalam osteonekrosis untuk merumuskan Rekomendasi Pakar tentang Diagnosis dan Pengobatan Osteonekrosis Kepala Femoralis, yang sampai batas tertentu menstandarkan metode diagnosis, pengobatan, dan evaluasi osteonekrosis kepala femoralis. Pada bulan Maret 2012, Kelompok Mikroprostetik Cabang Ortopedi Asosiasi Medis Tiongkok dan Komite Cacat Tulang dan Osteonekrosis Komite Bedah Restoratif dan Rekonstruktif Tiongkok mengorganisir para ahli profesional yang relevan untuk mendiskusikan, memodifikasi, dan melengkapi Rekomendasi Pakar tentang Diagnosis dan Pengobatan Nekrosis Kepala Femoralis, dan meluncurkan Konsensus Pakar tentang Standar Pengobatan Nekrosis Kepala Femoralis Dewasa (Edisi 2012).
I. Ikhtisar
Definisi osteonekrosis kepala femoralis (ONFH) oleh ARCO dan AAOS: ONFH adalah penyakit di mana suplai darah ke kepala femoralis terganggu atau rusak, menyebabkan kematian sel-sel tulang dan komponen sumsum tulang dan perbaikan selanjutnya, yang kemudian menyebabkan perubahan struktural kepala femoralis dan kolapsnya kepala femoralis, menyebabkan nyeri sendi dan disfungsi sendi, dan merupakan penyakit yang umum dan sulit diatasi di bidang ortopedi.
ONFH dapat dibagi menjadi dua kategori: traumatis dan non-traumatis. Yang pertama terutama disebabkan oleh trauma pinggul seperti patah tulang leher femoralis dan dislokasi pinggul, sedangkan yang terakhir terutama disebabkan oleh aplikasi kortikosteroid, alkoholisme, penyakit dekompresi, anemia sel sabit, dan idiopatik di Cina.
Kedua, kriteria diagnostik
Mengacu pada kriteria diagnostik yang diusulkan oleh Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Jepang Osteonecrosis Research Society (JIC) dan Mont, kriteria diagnostik berikut ini dirumuskan di Tiongkok.
1.Gejala klinis, tanda dan riwayat Arthralgia terutama di daerah selangkangan, pinggul dan paha, kadang-kadang disertai dengan nyeri lutut dan rotasi internal sendi pinggul yang terbatas, seringkali dengan riwayat trauma pinggul, riwayat aplikasi kortikosteroid, riwayat alkoholisme dan riwayat pekerjaan seperti penyelam.
2.MRI T1WI menunjukkan sinyal rendah seperti pita atau T2WI menunjukkan tanda garis ganda.
3.X-ray film changes Sklerosis umum, perubahan kistik dan tanda bulan sabit dan penampilan lainnya.
4.Perubahan pemindaian CT: pita sklerotik yang melilit tulang nekrotik, tulang yang diperbaiki, atau fraktur tulang subkondral.
5.Pemindaian tulang nuklir menunjukkan cacat perfusi (area dingin) pada tahap awal; tahap perbaikan nekrosis menunjukkan area dingin di area panas, yaitu perubahan “seperti bagel”.
6.Biopsi tulang menunjukkan bahwa trabekula tulang memiliki lebih dari 50% fossa vakuolasi osteosit, dan beberapa trabekula yang berdekatan terlibat, dan sumsum tulang mengalami nekrosis.
Saran ahli: Diagnosis dapat dipastikan dengan memenuhi dua atau lebih kriteria. Selain 1, 2, 3, 4 dan 6 dapat didiagnosis dengan memenuhi salah satunya.
III. Diagnosis banding
Pasien dengan gejala klinis yang sama, perubahan x-ray atau perubahan MRI harus dibedakan.
1, osteoartritis pinggul menengah dan lanjut Mungkin bingung ketika ruang sendi menyempit dan perubahan kistik subkondral muncul, tetapi manifestasi CT-nya adalah sklerosis dengan perubahan kistik dan perubahan MRI terutama sinyal rendah, yang dapat dibedakan sesuai.
2, displasia asetabular sekunder akibat osteoartritis Kepala femoralis tidak sepenuhnya terbungkus, ruang sendi menyempit, menghilang, osteosklerosis, perubahan kistik, area yang sesuai dari acetabulum muncul perubahan yang serupa, mudah dibedakan.
3, ankylosing spondylitis yang melibatkan sendi panggul Umumnya pada remaja laki-laki, sebagian besar keterlibatan sendi sakroiliaka bilateral, yang ditandai dengan HLAB27 positif, kepala femoralis tetap bulat, tetapi ruang sendi menyempit, menghilang atau bahkan menyatu, mudah dibedakan. Beberapa pasien dengan aplikasi kortikosteroid jangka panjang dapat dikombinasikan dengan ONFH, kepala femoralis dapat tampak runtuh tetapi seringkali tidak berat.
4, rheumatoid arthritis Paling sering terlihat pada wanita, kepala tulang paha tetap bulat, tetapi ruang sendi menjadi lebih sempit dan menghilang. Permukaan sendi kepala femoralis dan erosi tulang asetabular adalah umum dan mudah dibedakan.
5, chondroblastoma dalam kepala femoralis MRI T2WI menunjukkan sinyal tinggi lamellar, CT scan menunjukkan kerusakan osteolitik yang tidak teratur.
6, osteoporosis sementara (ITOH) dapat dilihat pada orang paruh baya dan muda, adalah edema sumsum tulang sementara yang menyakitkan. x-ray menunjukkan berkurangnya massa tulang di kepala femoralis, leher dan bahkan rotor. mri menunjukkan sinyal rendah yang seragam di T1WI dan sinyal tinggi di T2WI, jangkauannya bisa sampai ke leher femoralis dan rotor, tidak ada sinyal rendah berpita, dapat dibedakan dari ONFH. Lesi dapat menghilang dalam waktu 3-12 bulan.
7, fraktur tidak lengkap subkondral Paling sering terlihat pada pasien usia lanjut di atas 60 tahun, tanpa riwayat trauma yang jelas, menunjukkan onset nyeri pinggul yang tiba-tiba, ketidakmampuan untuk berjalan, dan pergerakan sendi yang terbatas. x-ray menunjukkan sedikit perataan kepala femoralis luar atas, fase T1 dan T2-tertimbang MRI menunjukkan garis sinyal rendah subkondral, edema sumsum tulang di sekitarnya, dan fase penekanan lipid T2 menunjukkan sinyal tinggi lamelar.
8, sinovitis nodular vili hiperpigmentasi Paling sering terjadi pada sendi lutut, dan keterlibatan sendi pinggul jarang terjadi. CT dan radiografi dapat menunjukkan erosi tulang kortikal kepala femoralis, leher atau acetabulum, dan penyempitan ruang sendi yang ringan hingga sedang; MRI menunjukkan hipertrofi sinovial yang luas dengan distribusi sinyal rendah atau sedang yang seragam.
9, lubang herniasi sinovial Ini adalah lesi jinak proliferasi jaringan sinovial yang menyerang korteks leher femoralis, sinyal rendah MRI T1WI, lesi bundar kecil sinyal tinggi T2WI, terletak di korteks atas leher femoralis, biasanya tanpa gejala.
10, infark tulang Osteonekrosis yang terjadi pada batang tulang panjang memiliki manifestasi pencitraan yang berbeda pada waktu yang berbeda, dan manifestasi MRI adalah sebagai berikut
(i) Tahap akut: pusat lesi menunjukkan sinyal yang sama atau sedikit tinggi dengan sumsum tulang normal di T1WI, sinyal tinggi di T2WI, dan sinyal T1 panjang dan T2 panjang di tepi;
(ii) Tahap subakut: T1WI dari pusat lesi mirip dengan atau sedikit sinyal rendah dari sumsum tulang normal, T2WI mirip dengan atau sedikit sinyal tinggi dari sumsum tulang normal, dan sinyal T1 dan T2 yang panjang pada tepi;
(3) Stadium kronis: sinyal rendah pada T1WI dan T2WI.
IV. Penahapan dan stadium
Setelah diagnosis nekrosis kepala femoralis dikonfirmasi, pementasan harus dibuat untuk memandu pengembangan rencana perawatan yang wajar dan secara akurat menentukan prognosis. Para ahli merekomendasikan terutama menggunakan pementasan ARCO dan pementasan Steinberg, dengan mengacu pada pementasan Ficat. Mengenai kriteria pementasan nekrosis kepala femoralis, para ahli dalam negeri mengacu pada pementasan yang disebutkan di atas dan pementasan JIC, dan mengedepankan pementasan yang lebih baik, yang dapat dirujuk.
Lima, pengobatan nekrosis kepala femoralis
Ada banyak metode pengobatan untuk nekrosis kepala femoralis, dan pengembangan rencana pengobatan yang wajar harus mempertimbangkan stadium, volume nekrosis, fungsi sendi, serta usia, pekerjaan, dan kepatuhan pasien terhadap pengobatan pelestarian sendi.
(i) Perawatan non-bedah
Ini terutama diterapkan pada pasien dengan nekrosis kepala femoralis tahap awal.
1.Protective weight-bearing Penggunaan kruk ganda dapat secara efektif mengurangi rasa sakit, tetapi penggunaan kursi roda tidak dianjurkan.
2.Obat-obatan Obat antiinflamasi non-steroid, heparin molekul rendah, natrium alendronat, dll. Memiliki khasiat tertentu, dan obat vasodilator juga memiliki khasiat tertentu.
3.Pengobatan TCM Mengambil pandangan holistik pengobatan Tiongkok sebagai panduan, mengikuti prinsip-prinsip dasar “menggabungkan gerakan dan statis, tendon dan tulang, perawatan internal dan eksternal, dan kerja sama antara dokter dan pasien”, menekankan diagnosis dini, kombinasi penyakit dan bukti, dan perawatan standar awal. Untuk pasien dalam tahap subklinis, obat-obatan herbal Cina terutama digunakan untuk mengaktifkan sirkulasi darah dan mengatasi stasis darah, dilengkapi dengan menghilangkan dahak dan kelembaban, dan mengencangkan ginjal dan tulang, yang dapat meningkatkan perbaikan nekrosis dan mencegah atau mengurangi kolaps; Untuk nekrosis kepala femoralis dengan rasa sakit dan gejala lain sebelum kolaps, atas dasar penahan berat badan pelindung, obat-obatan herbal Cina digunakan untuk mengaktifkan sirkulasi darah dan mengatasi stasis darah, meningkatkan air dan kelembaban, yang dapat menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan fungsi sendi; untuk nekrosis kepala femoralis pasca kolaps, bersama dengan operasi perbaikan bedah, dapat meningkatkan efek bedah.
4.Terapi fisik termasuk gelombang kejut ekstrakorporeal, medan listrik frekuensi tinggi, oksigen hiperbarik, terapi magnetis, dll., yang bermanfaat untuk menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan perbaikan tulang.
5.Pengereman dan traksi yang tepat cocok untuk kasus ARCO stadium I dan II.
(ii) Perawatan bedah
Sebagian besar pasien ONFH akan menghadapi perawatan bedah, yang mencakup dua jenis pembedahan utama: mempertahankan kepala femoralis pasien sendiri dan penggantian sendi panggul buatan. Pembedahan pengawetan kepala femoralis meliputi dekompresi inti sumsum, cangkok tulang, osteotomi, dll. Metode ini cocok untuk pasien dengan ARCO stadium I dan II dan IIIa dan IIIb, dan pasien ONFH dengan 15% atau lebih volume nekrosis. Jika metodenya tepat, penggantian sendi buatan dapat dihindari atau ditunda.
1, dekompresi inti meduler kepala femoralis Sejarah dekompresi inti meduler sudah lama dan kemanjurannya pasti. Saat ini, dapat dibagi menjadi dekompresi pengeboran jarum halus dan dekompresi meduler saluran kasar.
dekompresi inti. Perbedaannya terutama terletak pada diameter saluran dekompresi, diameter lubang dekompresi pengeboran jarum halus adalah 3mm, 3,5mm atau 4mm; diameter lubang dekompresi meduler saluran kasar adalah 6mm atau lebih. Para ahli merekomendasikan untuk menggunakan jarum halus (berdiameter sekitar 3mm) dan mengebor beberapa lubang di bawah panduan fluoroskopik. Ini bisa dikombinasikan dengan bahan implan. Dekompresi inti yang dikombinasikan dengan transplantasi sel induk (atau transplantasi sel inti tunggal sumsum tulang autologus terkonsentrasi) saat ini merupakan teknologi medis Kelas III di bawah kendali Kementerian Kesehatan dan tidak banyak dilakukan di Tiongkok. Berdasarkan hasil yang baik dari aplikasi klinis di beberapa unit domestik, para ahli menyarankan bahwa hal itu harus diterapkan dengan hati-hati setelah pembentukan sistem pelaporan tindak lanjut jangka panjang multisenter dengan sampel besar.
2.Cangkok tulang tanpa perdarahan Ada lebih banyak aplikasi seperti pencangkokan tulang dekompresi rotor trans-femoral dan pencangkokan tulang dekompresi bohlam leher kepala trans-femoral. Metode pencangkokan tulang termasuk pencangkokan tulang kompresi dan pencangkokan tulang pendukung. Bahan pencangkokan tulang yang diterapkan termasuk tulang kanselus autologus, tulang allograft dan bahan pengganti tulang.
3.Osteotomi Area nekrotik dipindahkan dari area penahan berat kepala femoralis. Osteotomi yang digunakan dalam praktik klinis termasuk osteotomi internal atau eksternal dan osteotomi rotasi transfemoral. Prinsip osteotomi adalah memilih untuk tidak mengubah rongga sumsum femoralis.
4.Cangkok tulang autogenous dengan transportasi darah Cangkok tulang autogenous dapat dibagi menjadi cangkok flap tulang periprostetik dan cangkok fibula. Ada berbagai pilihan flap tulang periprostetik dengan ujung vaskular.
(1) Transfer flap tulang iliaka (membran) dengan cabang naik dari pembuluh lateral femur yang berputar;
(2) Pemindahan flap tulang trokanterik besar cabang ascending pembuluh lateral femur yang berputar; (ii) Pemindahan flap tulang trokanterik besar cabang ascending pembuluh lateral femur yang berputar;
(iii) Transfer flap trokanterik mayor dengan cabang transversal dari pembuluh femoralis spinolateral;
(iv) Transfer flap Iliac (membran) dengan ujung pembuluh iliac dalam;
Jika seluruh kepala femoralis atau bahkan sebagian leher femoralis terlibat, kepala (leher) femoralis dapat direkonstruksi dengan menggabungkan flap trokanterik mayor cabang transversal dengan flap iliaka cabang ascending;
(6) Flap trokanterik mayor cabang dalam vaskular femoralis medial yang berputar dan flap iliaka cabang dalam vaskular gluteal superior dalam pendekatan posterior ke sendi panggul;
(vii) Flap tulang dengan tendon kuadrat femoralis (kolom). Flap tulang periacetabular dengan ujung vaskularisasi kurang invasif, lebih efektif, dan mudah dikuasai, sehingga direkomendasikan.
Untuk meningkatkan dukungan yang kuat di kepala femoralis, batang logam tantalum dapat ditanamkan saat menerapkan flap pinggul periprostetik dengan ujung vaskularisasi, yang secara efektif dapat menghindari keruntuhan kepala femoralis pasca operasi, dan metode ini memiliki kemanjuran jangka pendek yang baik, sedangkan kemanjuran jangka panjang belum ditentukan. Efek bedah dari cangkok tulang fibula vaskularisasi anastomotik juga lebih pasti saat ini. Metode ini direkomendasikan karena lebih efektif jika diterapkan secara tepat. Pilihan flap tulang vaskularisasi yang berbeda dapat didasarkan pada kelebihan dan kekurangannya, kemahiran operator, dan faktor lainnya.
5.Penggantian sendi buatan Setelah kepala femoralis runtuh dengan berat (ARCO stadium IIIc, stadium IV), dan ada kehilangan fungsi sendi atau nyeri yang serius, penggantian sendi buatan harus dipilih. Secara umum diyakini bahwa hasil jangka menengah dan jangka panjang dari prostesis non-semen atau hibrida lebih baik daripada prostesis yang disemen. Artroplasti untuk nekrosis kepala femoralis berbeda dengan artroplasti untuk penyakit lain dan beberapa masalah terkait harus diperhatikan.
(1) Pasien dengan aplikasi kortikosteroid jangka panjang atau penyakit yang mendasari yang membutuhkan perawatan lanjutan, sehingga tingkat infeksi meningkat;
(② Tidak menahan berat badan dalam jangka panjang, osteoporosis, dll. menyebabkan prostesis mudah menembus ke dalam acetabulum;
(③) telah melakukan operasi pengawetan kepala femoralis, yang akan membawa berbagai kesulitan teknis;
ONFH hormonal, ONFH alkoholik bukan hanya lesi kepala femoralis, sekitarnya yaitu seluruh tulang tubuh juga telah rusak. Oleh karena itu, ONFH hormonal, penggantian sendi buatan ONFH beralkohol dari hasil jangka panjang, mungkin tidak sebaik osteoartritis atau ONFH traumatis.
Enam, prinsip-prinsip pemilihan rencana perawatan
Pilihan rencana perawatan harus didasarkan pada tahap nekrosis, usia pasien, kepatuhan pasien dengan perawatan pelestarian sendi dan pertimbangan komprehensif lainnya.
(A) Pilihan pengobatan untuk berbagai tahap nekrosis kepala femoralis
Untuk kasus ONFH non-traumatik, jika diagnosis dikonfirmasi pada satu sisi, sisi yang berlawanan harus sangat dicurigai, dan pemeriksaan MRI bilateral direkomendasikan.
Pengobatan ONFH tanpa gejala direkomendasikan untuk ONFH dengan volume nekrotik yang besar (> 30%) dan nekrosis yang terletak di zona penahan berat badan harus diobati secara agresif dan tidak harus menunggu gejala muncul. Kombinasi dekompresi inti meduler atau alat perawatan non-bedah direkomendasikan.
ARCO stadium I: jika termasuk area tanpa gejala, area non-weight-bearing, area lesi <15%, dapat diobservasi secara ketat dan ditindaklanjuti secara teratur; mereka yang memiliki gejala atau lesi >15% harus secara aktif diobati dengan pengobatan non-bedah seperti traksi tungkai bawah dan obat-obatan, dan juga layak untuk mempertahankan perawatan bedah sendi, dan dekompresi inti meduler (transplantasi sel punca atau transplantasi sel inti tunggal sumsum tulang autologus terkonsentrasi) direkomendasikan.
ARCO stadium II: Dalam kasus di mana kepala femoral belum kolaps, dekompresi inti sumsum (transplantasi sel punca atau transplantasi sel inti tunggal sumsum tulang autologus terkonsentrasi), pencangkokan tulang autologus dengan hematopoiesis, dan pencangkokan tulang tanpa hematopoiesis (15% < nekrosis < 30%) direkomendasikan. ARCO stadium IIIa, IIIb: berbagai cangkok tulang autologus dengan hematopoiesis direkomendasikan. ARCO stadium IIIc, IV: Pada kasus ONFH, jika gejalanya ringan dan usianya kecil, operasi pengawetan sendi dapat dipilih dan pencangkokan tulang dengan tulang autologus vaskular (seperti flap tulang trokanterik mayor dengan ujung vaskular yang dikombinasikan dengan cangkok tulang iliaka, dll.) direkomendasikan; penggantian pinggul total artifisial direkomendasikan untuk keruntuhan kepala femoral yang parah. Pembedahan preservasi kepala femoralis sering kali dapat dilakukan dalam satu atau lebih kombinasi dari beberapa prosedur, dan kombinasi dari prosedur ini direkomendasikan, seperti dekompresi inti meduler dengan pencangkokan flap tulang. Perawatan non-bedah juga harus berada dalam cakupan perawatan komprehensif. (ii) Faktor usia dan pilihan opsi perawatan Pada kasus ONFH muda dan setengah baya, karena aktivitas pasien yang tinggi, rencana perawatan yang mempertahankan kepala dan tidak berdampak buruk pada kemungkinan penggantian sendi buatan harus dipilih. Berikut ini direkomendasikan: dekompresi inti sumsum (transplantasi sel punca), cangkok tulang autologus dengan hematopoiesis, dan cangkok tulang tanpa hematopoiesis (15% < tingkat nekrosis < 30%). Pada kasus ONFH paruh baya, jika pada tahap awal ONFH (tidak ada kolaps) harus melakukan yang terbaik untuk melestarikan kepala, seperti dekompresi inti meduler, cangkok tulang dengan atau tanpa transportasi darah; jika pada tahap tengah dan akhir ONFH, harus dikombinasikan dengan keinginan subjektif pasien dan kondisi teknis untuk memilih perawatan pelestarian kepala atau artroplasti buatan. Ketika memutuskan untuk melakukan penggantian sendi artifisial, pemilihan prostesis pra operasi harus sepenuhnya mempertimbangkan kemungkinan revisi sekunder. Pada kasus ONFH lansia (>55 tahun), penggantian pinggul artifisial total direkomendasikan.
Untuk kasus ONFH lansia, hal ini tergantung pada status aktivitas harian asli pasien, kualitas tulang pinggul, dan harapan umur panjang kehidupan. Direkomendasikan untuk melakukan penggantian kepala femoralis buatan bipolar (tripolar) atau artroplasti pinggul total buatan.
VII. Evaluasi efikasi dan latihan rehabilitasi
Evaluasi efikasi ONFH dapat dibagi menjadi evaluasi klinis dan evaluasi pencitraan. Evaluasi klinis mengadopsi skor fungsi pinggul (seperti skor Harris, skor WOMAC, metode persentase Cabang Ortopedi Asosiasi Medis Cina untuk evaluasi kemanjuran, dll.), Dan harus dievaluasi berdasarkan kasus per kasus sesuai dengan tahap yang sama, area nekrosis yang sama, dan metode pengobatan yang sama. Informasi analisis gaya berjalan juga direkomendasikan.
Evaluasi pencitraan dapat diterapkan pada film sinar-X dengan templat lingkaran konsentris untuk mengamati bentuk kepala femoralis, ruang sendi, dan perubahan asetabular. Data MRI harus tersedia untuk evaluasi lesi hingga stadium II. Untuk pasien dengan cangkok tulang hemoragik, DSA harus dilakukan dan digunakan untuk mengevaluasi pemulihan hemoragik. Para ahli merekomendasikan pembentukan file kasus untuk pasien ONFH untuk mengumpulkan informasi yang lebih berharga, yang dapat membantu mengevaluasi kemanjuran etiologi yang berbeda, periode nekrosis yang berbeda, usia yang berbeda, dan metode pengobatan yang berbeda, dan membantu mencapai konsensus tentang pengobatan ONFH yang lebih standar.
Latihan rehabilitasi dapat mencegah atrofi otot yang terbuang pada pasien dengan ONFH, dan merupakan cara yang efektif untuk mendorong pemulihan fungsi secara dini. Latihan fungsional harus terutama aktif, dilengkapi dengan pasif, dari kecil ke besar, dari kurang ke lebih, secara bertahap meningkat, dan sesuai dengan tahap nekrosis iskemik kepala femoralis, modalitas pengobatan, skor fungsi pinggul dan data analisis gaya berjalan, pilih metode latihan yang sesuai.
(1) Mengangkat kaki berbaring: berbaring telentang, angkat kaki yang terkena, tekuk pinggul dan lutut 90°, dan ulangi tindakan tersebut. 200 kali sehari dalam 3 hingga 4 sesi. Aplikasi: perawatan konservatif ONFH dan perawatan pasca-bedah periode terbaring di tempat tidur.
(2) Metode duduk membelah: duduk di kursi, tangan di atas lutut, kaki selebar bahu, kaki kiri ke kiri, kaki kanan ke kanan sambil sepenuhnya diculik dan diaduksi. 300 kali sehari dalam 3 sampai 4 sesi. Aplikasi: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat berupa periode menahan beban sebagian.
(3) Angkat kaki berdiri: pegang benda tetap dengan tangan Anda, jaga tubuh Anda tetap tegak, angkat kaki yang terkena sehingga tubuh Anda berada pada sudut yang tepat ke paha Anda, tekuk pinggul dan lutut Anda sebesar 90 °, dan ulangi tindakan tersebut. 300 kali setiap hari dalam 3 hingga 4 sesi. Berlaku untuk: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat menjadi bagian dari periode menahan beban.
(4) Metode jongkok: pegang benda tetap dengan tangan Anda, berdiri tegak dengan kaki selebar bahu, jongkok lalu berdiri, dan ulangi tindakan tersebut. 300 kali sehari, dalam 3 sampai 4 kali. Aplikasi: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat menjadi periode penahan berat badan sepenuhnya.
(5) Rotasi internal dan metode penculikan: tangan memegang benda tetap, kaki melakukan rotasi internal penuh, penculikan dan gerakan melingkar masing-masing. 300 kali sehari, dibagi menjadi 3 sampai 4. Berlaku untuk: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat menjadi periode penahan berat badan sepenuhnya.
(6) Patuhi pelatihan berjalan dengan kruk atau latihan bersepeda. Berlaku untuk: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat sepenuhnya menahan beban.