Kanker tiroid terdiferensiasi mencakup kanker tiroid papiler dan folikel, di mana kanker papiler menyumbang lebih dari 90%. Masalah ketidakteraturan dalam perawatan bedah tiroid diferensiasi saat ini lazim terjadi di Tiongkok. Karena perkembangan ekonomi yang tidak merata di seluruh Tiongkok dan kurangnya pelatihan standar dan faktor-faktor terkait lainnya, ada perbedaan regional yang besar dalam tingkat perawatan, serta beberapa perbedaan antara rumah sakit dan dokter. Meskipun ada banyak masalah secara ringkas, artikel ini hanya akan membahas masalah-masalah dalam pengobatan kanker tiroid yang saat ini lazim di rumah sakit tersier dan di atasnya, dengan harapan bahwa melalui standarisasi dan perbaikan yang berkelanjutan, rumah sakit-rumah sakit tersebut akan berfungsi sebagai model bagi rumah sakit primer untuk memimpin. Hal ini bermuara pada tiga aspek: 1. operasi nodul tiroid jinak yang berlebihan; 2. masalah dalam menguasai teknik tiroidektomi total; 3. ruang lingkup diseksi kelenjar getah bening serviks yang tidak memadai. 1. Masalah pembedahan yang berlebihan untuk nodul tiroid jinak sangat umum terjadi pada populasi dengan nodul tiroid yang panjang. Sejak meluasnya penggunaan USG untuk pemeriksaan fisik, tingkat deteksi nodul tiroid telah meningkat dengan cepat dari 4% populasi menjadi 19%, dengan wanita dan orang tua mendominasi. 80-90% nodul tiroid didiagnosis sebagai gondok nodular, yang merupakan penyakit hiperplastik dan degeneratif jaringan tiroid, bukan tumor dan bukan merupakan indikasi untuk operasi. Hanya sekitar 5-10% yang merupakan kanker tiroid, yang memerlukan pembedahan. Studi epidemiologi dan hewan telah menunjukkan bahwa gondok nodular dan kanker tiroid dapat terjadi bersamaan ketika yodium rendah atau tinggi menyebabkan peningkatan TSH yang persisten; oleh karena itu, gondok nodular dan kanker tiroid adalah “pendamping” dan bukan prakanker. Selain itu, sekitar 10% penyakit nodular jinak lainnya, seperti tiroiditis Hashimoto dan adenoma tiroid, biasanya juga tidak memerlukan pembedahan. Saat ini, ada pengobatan berlebihan terhadap nodul tiroid yang meluas di Tiongkok. Menurut statistik operasi tiroid di Changchun, dari 9216 nodul tiroid yang diobati dengan pembedahan, hanya sekitar 10% yang merupakan tumor ganas, sementara nodul jinak seperti gondok nodular dan adenoma menyumbang sekitar 90%. Karena rendahnya tingkat diagnosis ultrasonografi dan sitologi di sebagian besar rumah sakit di Tiongkok, tidak mungkin untuk membedakan antara nodul jinak dan ganas sebelum operasi, sehingga beberapa dokter mengoperasi semua pasien dengan nodul tiroid, yang tidak hanya membuang banyak sumber daya medis, tetapi juga menyebabkan tingkat kerusakan yang berbeda pada penampilan dan fungsi pasien. Menurut prosedur standar untuk diagnosis nodul tiroid yang dikembangkan di Eropa dan Amerika Serikat dan pengalaman praktis kami, sitologi aspirasi jarum halus direkomendasikan untuk nodul 1 cm atau lebih yang terdeteksi oleh USG. Kerugian dari pembedahan untuk gondok nodular meliputi: jaringan parut bedah permanen pada leher; sebagian besar nodul dapat kambuh kembali; kemungkinan penggunaan tiroksin jangka panjang; kemungkinan gejala sisa pasca operasi; dan pemborosan sumber daya medis yang berharga; tentu saja, tidak semua nodul tiroid jinak tidak memerlukan pembedahan, tetapi beberapa nodul yang lebih besar dapat dipertimbangkan untuk pembedahan jika 1. menekan trakea dan mempengaruhi pernapasan; 2. mempengaruhi penampilan leher; 3. mempengaruhi penampilan leher; 4. mempengaruhi penampilan leher; 5. mempengaruhi penampilan leher; 6. mempengaruhi penampilan leher; 7. mempengaruhi penampilan leher. Mereka jatuh ke dada dan menjadi gondok retrosternal. Sitologi aspirasi jarum halus dari nodul tiroid adalah metode evaluasi pra operasi yang paling akurat dan hemat biaya dari sifat nodul tiroid dengan akurasi diagnostik sekitar 95% dan terdaftar sebagai rutinitas di semua pedoman luar negeri. Di Amerika Serikat, sekitar 300.000 nodul tiroid baru didiagnosis setiap tahun, dan 96% di antaranya diperiksa dengan tusukan. Di Cina, bagaimanapun, tusukan jarang dilakukan karena kepercayaan dokter yang sudah ketinggalan zaman, keterbatasan dalam tingkat diagnosis sitopatologi dan kekhawatiran pasien yang berlebihan tentang nodul tiroid. Menurut strategi diagnostik Bartholomew Cytopathology Society untuk aspirasi jarum halus kelenjar tiroid, hasilnya diklasifikasikan ke dalam enam kelas: ganas, mencurigakan, tidak terdiagnosis, atipikal, folikuler, dan jinak, yang digunakan untuk memandu pilihan pengobatan klinis. Pertanyaan apakah tusukan tiroid dapat menyebabkan implantasi tumor telah menjadi perhatian utama bagi pasien. Karena sebagian besar kanker tiroid adalah papiler dan umumnya dapat didiagnosis berdasarkan morfologi sel, maka aspirasi jarum halus dianjurkan dan aspirasi histologis kasar tidak dianjurkan, yang secara signifikan dapat mengurangi risiko implantasi. Dalam literatur, telah dilaporkan bahwa sekitar 300.000 FNA tiroid dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat, dan pada Januari 2010, hanya 19 kasus kumulatif implantasi tumor yang dilaporkan sebagai akibat dari tusukan tiroid, sehingga menunjukkan bahwa kemungkinan tusukan jarum halus yang mengarah pada implantasi sangat minim dan aman serta layak. Pengobatan dan tindak lanjut nodul tiroid: Dalam kasus di mana tusukan tiroid didiagnosis sebagai jinak, pembedahan dapat dihindari pada sebagian besar pasien melalui tindak lanjut klinis. Sampel besar pasien dengan tusukan jinak telah terbukti memiliki peluang 0,6-3% untuk mengembangkan kanker tiroid selama masa tindak lanjut jangka panjang dan sebagian besar dapat dideteksi dan diobati segera pada tindak lanjut berikutnya. Berdasarkan temuan kami, sangat sedikit kanker tiroid yang terlewatkan sebagian besar bersifat mikroskopis dan saat ini dianggap sedang dalam pengamatan atau ditangguhkan untuk operasi. Diagnosis nodul jinak harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan fisik rutin, pengukuran TSH dan USG setahun sekali selama setidaknya 3-5 tahun. Obat untuk nodul tiroid jinak tidak memiliki efek yang pasti dan levothyroxine tidak membuat nodul jinak menjadi lebih kecil, tetapi dapat menimbulkan efek samping seperti masalah jantung dan tulang. Oleh karena itu, tidak lagi direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Tidak ada kemanjuran yang pasti yang telah dilaporkan untuk ramuan Cina dan obat-obatan Cina juga. Singkatnya, sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak dan tidak memerlukan pembedahan. Hanya 5-10% tumor ganas yang memerlukan pembedahan. Kunci untuk mengidentifikasi nodul tiroid jinak dan ganas adalah diagnosis sitologi aspirasi jarum halus. Selain itu, sebagian besar kanker tiroid adalah jenis tiroid yang terdiferensiasi, yang berkembang secara perlahan dan memiliki hasil yang sangat baik, sehingga tidak perlu melakukan pembedahan berlebihan untuk mengobati semua nodul tiroid. 2. Masalah penguasaan teknik tiroidektomi total pertama kali diusulkan oleh Halsted 107 tahun yang lalu. Inti dari metode ini adalah untuk mempertahankan kelenjar paratiroid melalui teknik diseksi perineural kelenjar tiroid; sayangnya, teknik ini belum dikuasai oleh sebagian besar ahli bedah di Tiongkok. Karena takut akan komplikasi hipotiroidisme, sebagian besar ahli bedah menggunakan reseksi mayor atau reseksi subtotal, yang hasilnya Hasilnya adalah, tumor rentan terhadap kekambuhan dan pasien harus menjalani operasi sekunder atau operasi multipel. Masalah utama di Tiongkok bukanlah penggunaan tiroidektomi total yang berlebihan, tetapi bagaimana menguasai teknik tiroidektomi total. Pertanyaan apakah akan melakukan lobektomi atau tiroidektomi total untuk kanker tiroid terdiferensiasi adalah masalah utama. Ada banyak perdebatan di dunia internasional dan khususnya di kalangan akademis dalam negeri. Kami percaya bahwa perdebatan telah mengarah pada konvergensi argumen bahwa tingkat tiroidektomi harus ditentukan oleh risiko kekambuhan pasien. Faktor-faktor risiko ini meliputi: (i) usia ≥ 45 tahun, (ii) fokus primer T3-4, (iii) metastasis jauh, (iv) pria, dan (v) karsinoma papiler grade II. Ada banyak pilihan untuk penilaian risiko, dan departemen kami merekomendasikan pendekatan risiko tinggi dan rendah dari Pusat Onkologi Sloan-Kettering di AS. Studi mereka menemukan bahwa tingkat kelangsungan hidup 20 tahun hanya 57% pada kelompok risiko tinggi, tetapi hingga 99% pada kelompok risiko rendah sekitar 85% -88% pada kelompok risiko sedang. Oleh karena itu, pasien yang berisiko tinggi harus diobati lebih agresif dengan tiroidektomi total atau hampir total, diikuti dengan terapi isotop, untuk meningkatkan peluang kelangsungan hidup jangka panjang mereka. Sebaliknya, pasien tanpa faktor risiko ini disarankan untuk menjalani lobektomi satu kelenjar tiroid plus isthmus, dan terapi isotop biasanya tidak diperlukan. Untuk pasien berisiko menengah, tiroidektomi total atau lobektomi dengan isthmus tidak wajib dilakukan, dan keputusan dapat dibuat oleh ahli bedah dengan berkonsultasi dengan pasien, yang lebih sesuai dengan situasi saat ini di Tiongkok. Selain mengetahui lokasi anatomi dan bentuk kelenjar paratiroid yang normal, penting juga untuk mengetahui suplai darah ke kelenjar paratiroid dan untuk mempertahankan kelenjar paratiroid dan suplai darah in situ dengan mengiris dan mengikat pembuluh bercabang kecil yang dekat dengan peritoneum kelenjar tiroid dan, jika terjadi masalah aliran darah, melakukan autotransplantasi paratiroid sesegera mungkin untuk memastikan kelangsungan hidup setiap kelenjar paratiroid. 90% orang normal memiliki empat kelenjar paratiroid dan minoritas orang memiliki tiga atau lima. Lokasi kelenjar paratiroid bagian atas relatif konstan: sekitar 77% terletak di dekat sendi krikotiroid, 22% di belakang kutub atas tiroid, dan hanya sekitar 1% di belakang faring posterior dan esofagus; lokasi kelenjar paratiroid bagian bawah relatif bervariasi: 42% di belakang kutub bawah tiroid, 39% di lidah timus, 2% di timus mediastinum atas, 15% di alur trakeo-esofagus di dekat tubuh tiroid, dan 2% dengan variasi. Bentuk utamanya adalah oval, tetesan air mata, pai, bulat, berdaun, salami, batang, dan lentil. Kelenjar paratiroid berukuran antara 3 sampai 6 mm. Suplai darah ke kelenjar paratiroid atas biasanya berasal dari tiga sumber, cabang posterior arteri tiroid superior, suplai darah individu langsung dari kelenjar tiroid, dan juga dari arteri tiroid paling bawah dan pembuluh cabang anastomosis. Suplai darah ke kelenjar paratiroid inferior biasanya berasal dari arteri tiroid inferior. Hipoparatiroidisme permanen setelah tiroidektomi total dikaitkan dengan pengangkatan kelenjar paratiroid selama operasi atau dengan gangguan aliran darah paratiroid. Studi kami mengidentifikasi faktor risiko berikut untuk hipoparatiroidisme permanen: paratiroidektomi intraoperatif yang tidak disengaja, diseksi kelenjar getah bening sulkus trakeo-esofagus bilateral, kanker tiroid stadium lanjut dengan invasi perineural fokal, dan apakah ahli bedah menggunakan teknik diseksi perineural yang disempurnakan. Penting untuk mengidentifikasi dan mempertahankan kelenjar paratiroid dalam tiroidektomi total. Kami melakukan teknik diseksi perineural yang disempurnakan dengan menggunakan pembesaran 2,5x dan iluminasi headlamp. Hal ini dilakukan dengan menggunakan “teknik dekapitasi tiroid superior” untuk memisahkan dan mengunci cabang-cabang arteri tiroid superior satu per satu dan untuk melestarikan sebanyak mungkin cabang posterior arteri tiroid superior, sedangkan arteri tiroid inferior ditangani dengan melestarikan batang utama dan cabang atas dan bawah dan memotong cabang tersier yang memasuki peritoneum sejati kelenjar tiroid, sehingga menghindari pengelompokan intraoperatif pembuluh tiroid dan dengan demikian melindungi pembuluh tiroid, dan dengan demikian melindungi pembuluh tiroid yang tidak dapat diobati dengan teknik dekapitasi tiroid superior. Kelenjar paratiroid atas dan bawah serta suplai darahnya dapat dikurangi secara efektif dengan mempertahankan batang dan cabang atas dan bawah dari arteri paratiroid inferior. Oleh karena itu, sangat penting bagi ahli bedah untuk mengenal anatomi dan morfologi kelenjar paratiroid, bahwa teknik diseksi perineural dipromosikan, dan bahwa “setiap kelenjar paratiroid diperlakukan seolah-olah itu adalah kelenjar paratiroid terakhir pasien”, apakah itu lobektomi atau tiroidektomi total, adalah kunci untuk menstandardisasi tiroidektomi. Pembedahan kelenjar getah bening serviks yang tidak memadai Saat ini, operasi kanker tiroid terutama dilakukan oleh ahli bedah umum dan ahli bedah kepala dan leher (otorhinolaryngologists). Anatomi leher yang kompleks, dengan banyak jaringan pentingnya (misalnya laring, trakea, esofagus, arteri karotis, 7, 9-12 pasang saraf kranial, dll.), menyulitkan ahli bedah yang tidak memiliki pelatihan nyata dalam pembedahan serviks untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening secara menyeluruh, yang dapat menyebabkan kekambuhan kelenjar getah bening di leher dan pasien menghadapi tantangan untuk operasi ulang. Untungnya, banyak rumah sakit baru-baru ini telah membentuk bedah tiroid khusus, yang dapat menggabungkan kekuatan dua spesialisasi yang sebelumnya berbeda untuk menstandarkan prosedur pembersihan leher. American Society for Head and Neck Surgery dan American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation (ASHNS/AAO-HNS) telah bersama-sama memperkenalkan Pembagian Kelenjar Getah Bening Serviks dan Sistem Nomenklatur, yang membagi kelenjar getah bening serviks menjadi enam zona. Sistem ini diperbarui pada tahun 2002 dengan klasifikasi zona I, II dan V menjadi subzona A dan B. Metastasis kelenjar getah bening serviks umum terjadi pada kanker tiroid papiler, dengan tingkat metastasis yang dapat diidentifikasi secara klinis sekitar 15-50%, sementara literatur melaporkan metastasis okultisme di kelenjar getah bening serviks pada sekitar 50-80% pasien dengan kanker tiroid papiler yang tidak terdeteksi secara klinis (cN0), dengan tingkat metastasis okultisme di setiap zona adalah: 10-16% di Zona II, 12-34% di Zona III dan IV, 5% di Zona V, dan 40-60% di Zona VI. %-60%. Oleh karena itu, pasien dengan cN0 berisiko lebih tinggi mengalami metastasis kelenjar getah bening di zona VI, terutama jika tumor lebih besar dari 1 cm atau jika perineurium diinvasi; apakah akan dilakukan skrining rutin untuk kanker mikroskopis yang lebih kecil dari 1 cm atau untuk mengamati saat ini masih belum diputuskan. Area lain (I dan V) lebih disukai untuk observasi dan tindak lanjut karena tingkat metastasis yang rendah. Di sisi lain, pasien dengan metastasis kelenjar getah bening yang terdeteksi secara klinis (cN+) harus diobati dengan prosedur debulking leher terapeutik. Penelitian telah menemukan bahwa tingkat metastasis pada pasien cN+ adalah 2%-5% pada I, 45%-70% pada II, 55%-70% pada III, 40%-76% pada IV, 10%-20% pada V dan 60%-82% pada VI. Oleh karena itu, pembersihan leher harus mencakup setidaknya zona II-IV dan VI. Dengan studi lebih lanjut setelah subdivisi, ditemukan bahwa tingkat metastasis di zona IIb dan Va rendah, masing-masing 2-20% dan 5%, dan dengan tidak adanya metastasis kelenjar getah bening serviks yang luas, disarankan agar zona ini dapat dipertahankan tanpa pembersihan untuk mengurangi cedera paraneoplastik. Selain itu, kelenjar getah bening paratrakeal kanan di daerah VI dibagi menjadi dua kelompok, anterior dan posterior ke saraf laring berulang, dan tingkat metastasis pada kelompok posterior yang kami temukan adalah 32%. Disarankan untuk tidak mengabaikan pembersihan kelenjar getah bening pada kelompok saraf posterior. Dianjurkan untuk mempertahankan struktur normal leher, seperti otot sternokleidomastoid, saraf paramedian, vena jugularis internal, dan saraf pleksus serviks, dll. Komplikasi berikut harus diperhatikan selama operasi: 1) kelumpuhan saraf paramedian yang menyebabkan sindrom fungsi sendi bahu; 2) cedera pada cabang tepi mandibula saraf wajah yang menyebabkan deviasi sudut mulut; 3) cedera pada saraf vagus yang menyebabkan suara serak; 4) cedera pada saraf frenikus yang menyebabkan kelumpuhan diafragma; 5) cedera pada saluran toraks Terjadi kebocoran seliaka; 6. Cedera arteri karotis menyebabkan perdarahan atau bahkan hemiplegia, dll. Dokter bedah tiroid memerlukan pelatihan dan studi khusus untuk mencapai pengangkatan kelenjar getah bening di leher yang bersih dan menyeluruh tanpa merusak banyak pembuluh darah dan saraf di leher. Masalah ketidakteraturan dalam pengobatan kanker tiroid diferensiasi di Tiongkok perlu ditangani. Ada tiga bidang utama: 1. Direkomendasikan bahwa sitologi aspirasi jarum halus yang dipandu B-ultrasound harus dilakukan untuk mengurangi pengobatan nodul tiroid yang berlebihan; 2. Direkomendasikan bahwa sitologi aspirasi jarum halus yang dipandu B-ultrasound harus dilakukan untuk mengurangi pengobatan nodul tiroid yang berlebihan.