Penyakit Perthes pediatrik, juga dikenal sebagai nekrosis iskemik atau aseptik kepala femoralis, adalah deformitas yang dapat sembuh sendiri dan membatasi diri yang terjadi secara lokal di kepala femoralis pada anak-anak dan bukan merupakan penyakit sistemik. Tujuan pengobatan penyakit Perthes pada anak-anak adalah untuk mencegah komplikasi selama masa perbaikan, yang umumnya terkait dengan deformitas epifisis kepala femoralis, subluksasi, dan penutupan prematur lempeng epifisis. Karena etiologi penyakit Perthes pediatrik belum ditentukan, maka tidak ada metode pengobatan khusus. Konsep “penahanan” penyakit Perthes pada anak-anak pertama kali dilaporkan oleh Parke, Eyre-Brock (1936,1966), dan kemudian dijelaskan lebih lanjut dan diterapkan oleh Harrison (1966) dan Salter (1966,1980). Hal ini dijelaskan lebih lanjut dan diterapkan oleh para sarjana seperti Harrison (1966) dan Salter (1966,1980). Proses patologis penyakit ini terutama adalah kematian osteoklas, diikuti oleh osteonekrosis, revaskularisasi dan reosifikasi, dan akhirnya perbaikan kepala femoralis dan diam. Setelah osteonekrosis, revaskularisasi dimulai dan reosifikasi terjadi segera setelahnya. Tulang baru diendapkan berlapis-lapis pada trabekula nekrotik, dan tulang baru yang awalnya terbentuk adalah simfisis dan plastis. Pada tahap ini, tegangan geser yang bekerja pada kepala femoralis yang dikombinasikan dengan resorpsi tulang dapat menyebabkan fraktur subchondral dari tulang symphyseal asli di daerah subchondral. Fraktur subkondral secara bertahap mengalami resorpsi tulang dan digantikan oleh jaringan fibrosa vaskularisasi, yang kemudian digantikan oleh tulang symphyseal asli, yang kemudian digantikan oleh tulang pipih, sebuah proses yang disebut Salter sebagai “plastisitas biologis”. Jika kepala femoralis “plastis biologis” dengan “akomodasi” asetabular yang baik, kepala femoralis akan pulih secara optimal; jika tidak ada “akomodasi” yang baik, tekanan pada kepala femoralis akan tidak merata dan kepala femoralis akan rentan terhadap deformasi. Jika tidak ada “akomodasi” yang baik dan tekanan pada kepala femoralis tidak seragam, maka kepala femoralis akan mudah menjadi cacat, rata atau tidak beraturan, dan acetabulum akan berubah sesuai dengan itu. Ini adalah alasan untuk terapi menahan berat badan “inklusif”, yang sekarang telah menggantikan terapi pembatasan berat badan di masa lalu. Karena etiologi penyakit Perthes tidak dapat ditentukan, perjalanan penyakitnya panjang, dan patologi serta manifestasi sinar-x yang kompleks, ada banyak metode pengobatan. Karena prognosis penyakit ini tidak dapat ditentukan dengan jelas dalam waktu singkat, pengobatan agresif harus diberikan tanpa memandang usia, dan hasil terbaik dicapai ketika kepala femoralis tidak mengalami deformasi yang signifikan. Semua perawatan harus dilakukan sebelum penyakit berkembang sedemikian rupa, dengan tujuan menghentikan perkembangan deformitas pada kepala femoralis. Indikasi untuk perawatan non-bedah meliputi: (1) anak masih muda, di bawah 6 tahun; (2) lesi hanya melibatkan bagian anterolateral epifisis atau kompresi kolom lateral kurang dari 50%, atau kontur kepala femoralis masih bundar; (3) Catterall tipe I dan II atau Herring tipe A dan B; (4) tidak ada tanda “krisis kepala” yang jelas. (3) Catterall tipe I, II atau Herring tipe A dan B; (4) tidak ada tanda “krisis kepala” yang jelas. Perawatan inklusi non-bedah adalah membuat anak menculik dan memutar sendi pinggul secara internal di bawah berat badan, dan menempatkan kepala femoralis di acetabulum, yang dapat menutupi seluruh epifisis kepala femoralis, dengan pelat epifisis lateral terletak di tepi soket, sehingga kepala dan soket adalah lingkaran konsentris, dan permukaan kontak sendi seragam dan tekanan seimbang, mencegah gravitasi terkonsentrasi di satu tempat dan menyebar di seluruh permukaan sendi, yang kondusif untuk “pembentukan biologis” kepala femoralis “Ini membantu menjaga kebulatan kepala. Terapi inklusi non-bedah yang paling umum digunakan adalah penggunaan penjepit penculikan Atlanta Scottish Rites, yang memungkinkan pergerakan bebas sendi lutut dan pergelangan kaki setelah memakai penjepit dan mudah diterima oleh anak. Selama kepala femoralis ditempatkan secara mendalam di acetabulum, dokter anak memiliki waktu yang cukup dan kemampuan remodeling untuk membentuk kembali kepala femoralis dalam lingkaran konsentris. Penjepit biasanya dipakai selama 6 sampai 18 bulan sampai hasil rontgen menunjukkan bahwa lesi telah mencapai tahap osifikasi. Sebagai alternatif, gips abduksi kaki panjang Petrie dan rotasi internal dapat digunakan untuk kedua ekstremitas bawah, dengan pinggul ditempatkan pada 40 ° -45 ° abduksi dan 10 ° -15 ° rotasi internal, yang memungkinkan anak untuk berjalan dengan gips, yang juga memberikan cakupan optimal dari kepala femoralis dan memfasilitasi “bioplasti” kepala femoralis. Tingkat yang sangat baik dari perawatan menahan beban dengan inklusi non-bedah dapat mencapai 90%, sedangkan tingkat yang sangat baik dari perawatan tanpa beban dengan istirahat di tempat tidur jangka panjang adalah 60%, dan tidak menahan beban jangka panjang dari pinggul yang terkena akan menyebabkan osteoporosis dan mengganggu fungsi gerakan sendi. Hal ini menunjukkan bahwa efek pengobatan dengan menahan beban lebih baik daripada pengobatan tanpa menahan beban. Indikasi untuk perawatan bedah meliputi: (1) usia di atas 6 tahun; (2) simbol risiko klinis, yaitu, nyeri sendi yang progresif dan persisten serta keterbatasan aktivitas pada pinggul yang terkena; (3) keterlibatan kepala femoralis hingga Catterall tipe III, IV atau Herring tipe C; (4) subluksasi sendi pinggul, dll. ”Tanda bahaya” nekrosis kepala femoralis bukanlah dasar untuk memilih pembedahan, dan tidak boleh mendorong kita untuk mengadopsi tindakan bedah traumatis, karena pembedahan besar tidak hanya memperburuk iskemia femur bagian atas, tetapi juga tidak memiliki rasionalitas dalam memilih indikasi pembedahan. Oleh karena itu, kita harus memilih pendekatan bedah yang masuk akal berdasarkan usia dan manifestasi radiografi anak, dan disarankan untuk membuatnya tetap sederhana daripada rumit, dan kita harus membuang pendekatan bedah yang sangat invasif dan kompleks. Ada banyak pilihan bedah untuk pengobatan penyakit Perthes pada anak-anak, seperti pengeboran tulang, pencangkokan otot berujung, pencangkokan tulang vaskularisasi, dekompresi kepala femoralis dan sinovektomi, dll. Namun, berdasarkan teori bioplasti Salter, prosedur “inklusif” yang umum digunakan di dalam dan luar negeri adalah osteotomi panggul (osteotomi Salter dan osteotomi Chiari) dan osteotomi panggul (osteotomi Chiari). Chiari osteotomy) dan osteotomi inversi femoralis superior. Keuntungan dari terapi inklusi bedah adalah waktu perawatan dapat dipersingkat, dan pasien dapat berjalan di tanah dan melanjutkan aktivitas normal 3 bulan setelah operasi, yang kondusif untuk pembentukan kepala femoralis, dan inklusi kepala bersifat permanen. (i) Osteotomi panggul Salter Indikasi untuk osteotomi panggul Salter adalah: (i) mereka yang berusia di bawah 6 ~ 7 tahun; (ii) mereka yang memiliki nekrosis epifisis Catterall tipe III, IV atau Herring tipe C; (iii) mereka yang memiliki tanda-tanda subluksasi; Salter mengusulkan doktrin bioplasti dan menunjukkan bahwa penyakit Perthes dapat diobati dengan osteotomi iliaka. Osteotomi panggul Salter dapat mengubah orientasi asetabulum dan meningkatkan inklusi anterolateral kepala femoralis, sehingga kepala femoralis dapat ditempatkan jauh di dalam asetabulum untuk mencapai cakupan yang optimal, yang kondusif untuk pembentukan kepala femoralis yang optimal di bawah inklusi konsentris; selain itu, osteotomi panggul Salter dapat meningkatkan gaya berjalan dan memperbaiki panjang tungkai bawah yang tidak rata karena kontraktur otot. Aspek anterolateral kapsul sendi terbuka dan kapsul direseksi sekitar 2,0 x 1,0 cm, yang berfungsi sebagai jendela untuk dekompresi sendi. Hal ini juga memungkinkan untuk secara simultan mengurangi tekanan di dalam kepala femoralis melalui pengeboran tulang rotor untuk menstimulasi lempeng epifisis dan meningkatkan penyembuhan kepala femoralis. Setelah operasi, pinggul dipasang dalam gips herringbone sehingga sendi pinggul diculik 40 ° ~ 45 ° dan diputar secara internal 10 ° ~ 15 °. Gips dipasang selama 3 bulan dan dapat dilepas untuk berjalan dengan menahan beban. (2) Osteotomi panggul Chiari Indikasi osteotomi panggul Chiari: (1) Usia di atas 7 tahun; (2) Catterall tipe III, IV, atau Herring tipe C; (3) Kepala femur yang membesar dan rata, deformasi berbentuk jamur; (4) Cakupan acetabular yang buruk dan tanda-tanda subluksasi. Mekanisme pengobatan osteotomi panggul Chiari: ①Meningkatkan inklusi asetabular kepala femoralis, mencoba mengembalikan hubungan anatomi konsentris kepala dan soket, sehingga kepala femoralis nekrotik, semua termasuk dalam asetabulum, melalui faksimili normal, perkembangan, untuk menciptakan kondisi fisiologis untuk perbaikannya. Osteotomi Chiari meningkatkan cakupan acetabulum pada kepala femoralis dengan bantuan permukaan osteotomi proksimal, sehingga area kepala femoralis di bawah tekanan menjadi lebih besar, sehingga membuat tekanan per satuan luas (tekanan) lebih kecil, dan seluruh kepala femoralis berada di bawah tekanan rata-rata, sehingga area nekrotik tidak lagi di bawah tekanan berlebihan, yang kondusif untuk perbaikan kepala femoralis. perbaikan, dan secara bertahap mencapai kontur normal di acetabulum. (3) Setelah osteotomi Chiari, permukaan osteotomi proksimal dapat diperbaiki dekat dengan asetabulum normal dengan dukungan kapsul sendi dan kepala femoralis, yaitu osteotomi Chiari adalah sejenis artroplasti kapsul sendi. Dengan memperbesar acetabulum dan memastikan bahwa acetabulum mengakomodasi kepala femoralis, prosedur ini memastikan bahwa kepala femoralis dibentuk dengan benar oleh aksi biomekanik acetabulum selama periode pembentukan, memulihkan bentuk bola bundar yang cocok dengan acetabulum dan menghindari terjadinya deformitas kepala ganda dan subluksasi. Lokasi osteotomi harus dikontrol secara ketat selama pembedahan, dan osteotomi harus dilakukan pada tepi acetabular tulang sejati dengan pisau tulang pada sudut 10 ° ~ 15 ° dari bagian bawah tulang belakang iliaka superior anterior ke takik skiatik dalam busur, sehingga sesuai dengan kelengkungan fisiologis acetabulum sebanyak mungkin di satu sisi, dan untuk menghindari perpindahan ke depan dan ke belakang dari ujung distal osteotomi di sisi lain, untuk menghindari cedera pada saraf skiatik. Selama operasi, potongan kecil kapsul sendi juga dihilangkan dan dekompresi dilakukan dengan sayatan atau pengeboran tulang pada saat yang bersamaan. Setelah operasi, gips herringbone pinggul dipasang pada 40 ° ~ 45 ° penculikan dan 10 ° ~ 15 ° rotasi internal selama 3 bulan, dan latihan fungsional dilakukan setelah gips dilepas, dan pinggul secara bertahap diletakkan di tanah dan berjalan dengan berat. (Indikasi untuk osteotomi internal ujung atas tulang paha adalah:
(1) Catterall tipe III, IV atau Herring tipe C; (2) subluksasi kepala femoralis; (3) sudut batang leher yang besar atau sudut kemiringan anterior yang berlebihan. Mekanisme osteotomi inversi femoralis superior untuk penyakit Perthes: (1) Bagian anterolateral dari kepala femoralis yang terkena dapat ditempatkan di acetabulum untuk meningkatkan penyertaan kepala femoralis dalam acetabulum, dan cakupan yang baik dapat memberikan perbaikan “biomorfik” terbaik dari kepala femoralis. Ketika sendi panggul berada di bawah berat badan, tekanan pada bagian atas anterior epifisis kepala femoralis adalah yang terbesar, dan osteotomi rotasi internal mengubah titik stres kepala femoralis. Osteotomi dapat mengurangi tekanan intraoseus untuk menghilangkan rasa sakit pada pinggul yang terkena dan memfasilitasi resorpsi kepala femoralis nekrotik dan pertumbuhan serta perbaikan tulang baru. Sudut anteversi yang berlebihan dapat dikoreksi dengan osteotomi rotasi pada saat yang sama untuk lebih meningkatkan penyertaan kepala femoralis dan mengembalikan hubungan lingkaran konsentris antara kepala femoralis dan acetabulum. Kembali pada tahun 1950-an, Souer dan Somerville melaporkan penerapan inversi femoralis proksimal dan osteotomi rotasi untuk kondisi ini. Untuk setiap osteotomi femoralis superior, desain pra operasi dari lokasi osteotomi dan sudut yang diinginkan harus dirancang secara ketat, biasanya 10° sampai 20° rotasi internal dan 10° sampai 25° rotasi. Pendekatan bedah yang berbeda dapat digunakan tergantung pada tingkat keparahan lesi kepala femoralis. Lokasi osteotomi yang paling ideal untuk ujung atas tulang paha adalah subrotor atau osteotomi antar-rotor. Setelah osteotomi pada tingkat subrotor atau inter-rotor, ujung proksimal diputar ke dalam dan ujung distal diputar ke dalam dan dibalik, membentuk osteotomi ke dalam, diculik, dan dibalik, dan kemudian diperbaiki dengan pelat kasar atau sekrup pelat 6 lubang. Prosedur ini cocok untuk mereka yang memiliki subluksasi yang jelas dan garis Shenton (+). Namun, osteotomi inversi femur bagian atas dapat mengakibatkan sudut batang leher yang kecil, deformitas tungkai yang memendek, dan komplikasi kelemahan gluteus medius. Sudut osteotomi rotasi internal harus dihitung sebelum operasi, dan sudut rotasi internal tidak boleh melebihi 20 °, dan sudut batang leher tidak boleh kurang dari 110 ° setelah osteotomi, jika tidak, sudut rotasi internal mungkin terlalu besar, melemahkan kekuatan otot penculik dan membuat gaya berjalan gluteus medius (tanda Trendelenburg) lebih jelas. Prognosis Karena penyebab penyakit Perthes pada anak-anak tidak diketahui, usia onset antara 2 dan 14 tahun, perjalanan penyakitnya panjang, dan manifestasi radiografinya kompleks, penilaian yang benar dari prognosisnya adalah masalah yang sangat kompleks, dan tidak ada metode yang seragam untuk memprediksi regresi atau prognosis penyakit. Penilaian prognosis yang benar sangat membantu dokter untuk memilih pengobatan secara rasional. Faktor-faktor berikut ini mempengaruhi prognosis anak-anak: ① Usia onset: Usia adalah faktor terpenting dalam menentukan prognosis penyakit, dan semakin muda usia, semakin baik prognosisnya. Semakin muda usia, semakin baik prognosisnya. Kepala femoralis kehilangan kemampuannya untuk membentuk kembali hanya setelah epifisis menutup, jadi semakin muda anak, semakin lama waktu yang dibutuhkan kepala femoralis untuk membentuk kembali, dan semakin besar kemungkinan kepala femoralis akan memperoleh bentuk dan fungsi yang baik. Sebagian besar ahli percaya bahwa mereka yang berusia kurang dari 6 tahun memiliki prognosis yang baik, sementara mereka yang berusia antara 6 dan 8 tahun memiliki “area abu-abu” dan mereka yang berusia lebih dari 8 tahun memiliki prognosis yang buruk. Jenis kelamin: Prognosis anak perempuan lebih buruk daripada anak laki-laki, yang terkait dengan usia awal kematangan tulang anak perempuan dan potensi renovasi kepala femoralis yang relatif lebih rendah. (③) Luas dan derajat nekrosis lesi kepala femoralis: semakin parah luas dan derajat keterlibatan kepala femoralis, semakin buruk prognosisnya. Secara khusus, tingkat keruntuhan kolom lateral kepala femoralis yang terlibat sangat berharga dalam menilai prognosis. ④ Inklusi kepala femoralis: rangsangan timbal balik antara kepala femoralis dan asetabulum merupakan faktor penting dalam perkembangan keduanya, dan inklusi konsentris keduanya diperlukan untuk pembentukan kepala femoralis yang baik. Oleh karena itu, subluksasi pinggul merupakan indikasi penting dari prognosis yang buruk dan harus dideteksi secara dini dan diobati secara aktif untuk menghindari deformitas kepala dan soket. Joseph dkk. menunjukkan melalui analisis statistik dari 97 kasus anak-anak dengan penyakit Perthes yang diobati dengan operasi inklusi bahwa waktu operasi merupakan faktor penting yang mempengaruhi prognosis, dan menyarankan bahwa anak-anak dengan penyakit Perthes harus diobati dengan operasi inklusi sedini mungkin, dan begitu kepala femoralis terfragmentasi parah dan tulang baru mengalami tekanan deformasi, operasi inklusi tidak dapat mencegah kepala femoralis dari Setelah kepala femoralis terfragmentasi parah dan tulang baru mengalami tekanan deformasi, operasi inklusi lebih lanjut tidak dapat mencegah kepala femoralis dari deformasi. (6) Hasil tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa prognosis penyakit ini buruk tanpa perawatan inklusi. Regresi penyakit ini sebagian besar adalah osteoarthrosis pinggul setelah usia 50 tahun, dan 50% dari mereka memerlukan artroplasti. Dalam beberapa tahun terakhir, Kelompok Kolaborasi Penyakit Perthes dari Masyarakat Ortopedi Pediatrik Amerika Utara telah melakukan studi prospektif multisenter tentang pengobatan penyakit ini, yang menunjukkan bahwa terapi inklusi lebih unggul daripada tidak ada pengobatan, inklusi bedah lebih unggul daripada bracing penculikan, dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara osteotomi panggul dan osteotomi femoralis superior. Oleh karena itu, terapi inklusi bedah yang agresif harus diberikan kepada mereka yang memiliki usia onset lebih dari 6 tahun, keterlibatan femoralis hingga Catterall tipe III atau IV atau Herring tipe C, serta deformitas femoralis, kepala dan soket yang asimetris, atau tanda-tanda subluksasi.