Stenosis aterosklerotik pada arteri intrakranial merupakan penyebab penting stroke iskemik dan risiko kekambuhan stroke sangat tinggi pada pasien-pasien ini, terutama pada mereka yang mengalami stenosis berat (70%-99%), di mana risiko kekambuhan stroke selama 1 tahun masih setinggi 23%, bahkan setelah perawatan medis standar. Dengan kemajuan terbaru dalam pengobatan endovaskular, terutama pengenalan stenting arteri intrakranial perkutan dan desain serta pengembangan stent khusus untuk stenosis intrakranial (misalnya Wingspan et al.), teknik stenting menjadi lebih berhasil dan efektivitas serta keamanannya telah dikonfirmasi dalam studi multisenter kecil, tetapi belum ada bukti klinis tingkat tinggi.
SAMMPRIS, uji coba terkontrol acak multisenter prospektif internasional pertama yang membandingkan terapi medis intensif dengan terapi medis intensif + intervensi stent intrakranial untuk pencegahan stroke berulang pada pasien dengan stenosis arteri intrakranial berisiko tinggi (70%-99%), dihentikan sebelum waktunya pada bulan April tahun ini karena analisis sementara menunjukkan bahwa terapi medis intensif secara signifikan lebih baik daripada stenting intrakranial.
Edisi ini menampilkan Profesor Jiao Liqun dari Rumah Sakit Xuanwu, Beijing, yang memberikan wawasan tentang studi SAMMPRIS dan menceritakan kisah stenting intrakranial di Tiongkok ……
Wawasan tentang rendahnya insiden stroke pada kelompok pengobatan obat dari studi SAMMPRIS
Studi WASID dan SAMMPRIS menggunakan kriteria entri yang sama, dengan pasien yang menerima aspirin atau warfarin + kontrol faktor risiko standar, tetapi memiliki tingkat kejadian stroke dan mortalitas 30 hari dan 1 tahun yang secara signifikan lebih tinggi. peneliti SAMMPRIS menyimpulkan bahwa kombinasi aspirin dan clopidogrel adalah kunci untuk penurunan yang signifikan dalam risiko stroke dini. Studi SAMMPRIS menunjukkan bahwa: (1) modifikasi gaya hidup memiliki efek jangka pendek yang kecil dalam mengurangi risiko stroke; (2) kontrol yang lebih ketat terhadap kadar LDL-C dan hipertensi sistolik pada pasien dalam studi SAMMPRIS mungkin juga menjadi salah satu alasan utama rendahnya jumlah kejadian stroke pada kelompok yang diobati dengan obat; dan (3) perbedaan yang signifikan dalam tingkat kejadian stroke antara kedua kelompok terjadi terutama dalam waktu 30 hari dan tindak lanjut jangka panjang diperlukan.
Kelemahan desain SAMMPRIS
Para penyelidik SAMMPRIS telah menjelaskan tingginya insiden stroke dan mortalitas pada kelompok stenting arteri intrakranial sebagai berikut: (i) hal itu tidak terkait dengan tingkat keterampilan ahli intervensi di pusat-pusat yang disertakan, yang sebagian besar memenuhi syarat dan memiliki beberapa tingkat pengalaman klinis; (ii) pasien yang disertakan memiliki episode simtomatik dalam waktu 30 hari, tidak termasuk mereka yang memiliki episode lebih lama dari 30 hari dan stenosis arteri sedang (50-69%).
Selain itu, meskipun tidak tercermin dalam laporan lengkap studi SAMMPRIS, tidak dapat dipungkiri bahwa sekitar 1/3 stroke pada kelompok intervensi arteri intrakranial dalam studi tersebut adalah pendarahan otak, yang jarang terjadi dalam studi CREST.
Analisis studi SAMMPRIS menunjukkan bahwa studi ini memiliki beberapa kekurangan.
1. Populasi yang disertakan memiliki semua episode gejala dalam 30 hari
Episode simtomatik baru-baru ini menunjukkan adanya plak yang tidak stabil di lokasi stenosis dan peningkatan risiko dislodgement emboli dan oklusi pembuluh distal selama penempatan stent. Selain itu, pada pasien yang bergejala baru-baru ini, area infark baru dapat dideteksi pada pencitraan resonansi magnetik kranial (MRI) dan penempatan stent meningkatkan perfusi dan meningkatkan risiko reperfusi iskemik. Semua faktor ini meningkatkan kejadian stroke.
2. Stent tunggal saja
Hanya satu sistem stent yang digunakan dalam studi SAMMPRIS, yaitu sistem pelepasan stent Wingspan yang dapat mengembang sendiri, dan tidak diketahui apakah jenis stent lain lebih aman atau lebih efektif daripada stent Wingspan.
Selain itu, penelitian ini gagal memberikan data yang berkaitan dengan pelebaran balon saja. Telah disoroti bahwa Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) dan Pusat Layanan Medicare dan Medicaid AS (CMS) memainkan peran regulasi yang sangat penting dalam penelitian ini. 2005 FDA menyetujui stent Wingspan untuk penggunaan klinis, dan pada tahun 2008 studi SAMMPRIS dilakukan dengan sejumlah dana. Namun demikian, CMS tidak membayar stent di luar uji klinis. Kebijakan ini terkait erat dengan keberhasilan penyelesaian studi, dan FDA dan CMS harus “menyamakan kedudukan” dalam penggunaan teknologi stent untuk memungkinkan lebih banyak teknologi baru digunakan dalam uji klinis untuk kepentingan lebih banyak pasien.
3. Hubungan antara hasil jangka panjang dan jangka pendek
Studi WASID menemukan bahwa risiko kekambuhan stroke paling tinggi dalam waktu 2 bulan sejak timbulnya gejala pertama, tetapi tingkat kekambuhan kejadian buruk tetap tinggi selama 1 dan 2 tahun berikutnya. Oleh karena itu, untuk pencegahan stroke, baik obat maupun stent harus dilihat baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang.
Dalam studi SAMMPRIS, ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian efek samping dalam 30 hari (5,8% pada kelompok obat versus 14,7% pada kelompok stenting) tetapi tidak ada perbedaan antara 30 hari dan 1 tahun (5,7% pada kelompok obat versus 5,8% pada kelompok stenting); mungkinkah stenting lebih efektif daripada pengobatan obat pada 2 tahun pasca operasi? Sayangnya, data tindak lanjut pasca-operasi 1 tahun kurang dari setengah ukuran sampel dan tidak ada data tindak lanjut jangka panjang, yang menyisakan pertanyaan lain.
4. Definisi stroke yang ketat
Studi SAMMPRIS menggunakan pendekatan yang lebih ketat untuk mendefinisikan kejadian stroke, termasuk evaluasi, penilaian, konfirmasi, dan tindak lanjut dari semua titik akhir pengamatan yang mungkin, yang mungkin telah meningkatkan tingkat deteksi stroke, termasuk untuk stroke ringan dengan gejala ringan. Misalnya, proporsi stroke yang melumpuhkan/fatal pada titik akhir primer pada kelompok stenting intrakranial adalah 35% (16/46), secara signifikan lebih tinggi dari data sebelumnya (21%) atau data terbaru dari studi terkontrol acak endarterektomi karotis (CEA) (28%).
5. Ketidakcocokan antara dua desain kelompok
Dalam studi SAMMPRIS, ketidakcocokan antara kedua kelompok terutama melibatkan penggunaan clopidogrel, yang diterapkan lebih sering pada kelompok penempatan stent dengan clopidogrel 600
Terdapat kekurangan data tentang hubungan antara penggunaan clopidogrel dan komplikasi hemoragik pasca operasi pada kelompok pasien ini.
6. Membedakan antara kelompok yang berisiko stroke
Studi GESICA menunjukkan bahwa tidak semua pasien dengan stenosis arteri intrakranial berisiko tinggi dan bahwa tingkat kekambuhan stroke atau transient ischaemic attack (TIA) bisa mencapai 61% pada pasien dengan gangguan hemodinamik, dibandingkan dengan 38% pada pasien tanpa gangguan hemodinamik. Oleh karena itu, pasien dengan stenosis arteri intrakranial harus dibedakan dari mereka yang berisiko tinggi terkena stroke, yang mungkin lebih cocok untuk stenting intrakranial.
7. Keterampilan dan pengalaman ahli intervensi
Meskipun penulis studi SAMMPRIS menekankan kualifikasi pusat dan dokter yang terlibat dalam penelitian ini, hanya lebih dari 200 penempatan stent yang diselesaikan di 50 pusat selama periode studi 29 bulan, rata-rata kurang dari dua kasus per pusat dalam satu tahun. Bahkan dengan persyaratan kualifikasi untuk dokter dan rumah sakit, volume perawatan seperti itu benar-benar tidak menjamin tingkat keterampilan dokter yang berkelanjutan.
Selain itu, sekitar 1/3 stroke pada kelompok penempatan stent adalah stroke hemoragik. Penyebab perdarahan otak yang biasa terjadi setelah pemasangan stent adalah cedera reperfusi atau perdarahan subarakhnoid akibat cedera vaskular terkait manipulasi. Para penulis tidak secara khusus menganalisis penyebab bagian komplikasi ini, tetapi sekali lagi menekankan bahwa teknik stenting intrakranial lebih berisiko daripada ekstrakranial. Tidaklah mengherankan bahwa keamanan stenting intrakranial dalam penelitian ini secara signifikan lebih buruk daripada angka yang dilaporkan dalam literatur sebelumnya.