Endarterektomi karotis (CEA) dan pemasangan stent arteri karotis (CAS) keduanya merupakan perawatan yang efektif untuk stenosis arteri karotis. Namun, penyakit aterosklerotik adalah penyakit multivessel progresif kronis yang mempengaruhi sebagian besar arteri sedang dan besar di dalam tubuh. Arteri karotis dan arteri koroner keduanya adalah arteri mioelastik berukuran sedang dalam sistem peredaran darah, dan tidak ada konsensus tentang kapan dan bagaimana stenosis aterosklerotik arteri karotis harus diobati ketika arteri koroner terlibat. Artikel ini mengulas pilihan pengobatan yang tersedia untuk arteri karotis yang dikombinasikan dengan stenosis arteri koroner, dengan mempertimbangkan literatur yang relevan dalam beberapa tahun terakhir, dengan tujuan untuk memberikan beberapa nilai referensi untuk pengelolaan penyakit gabungan ini.
I. Prevalensi dan masalah saat ini
Insiden gabungan penyakit arteri karotis dan koroner meningkat seiring dengan perubahan gaya hidup dan meningkatnya proporsi populasi yang menua. Prevalensi lesi simultan pada kedua pembuluh darah diperkirakan antara 1,7-12%[1] dan, menurut HuhJ.etal., sekitar 8% pasien yang memerlukan operasi cangkok bypass arteri koroner (CABG) memiliki >70% stenosis karotis gabungan[2]. Di sisi lain, hingga 66-77% pasien dengan stenosis arteri karotis juga memiliki penyakit arteri koroner [3,4]. Meskipun prevalensi arteri karotis yang dikombinasikan dengan stenosis koroner bervariasi di seluruh literatur, dapat dipastikan bahwa tingkat stenosis koroner berkorelasi positif dengan penebalan intimal karotis, tingkat deteksi plak dan sifat lesi, dengan peningkatan yang signifikan dalam tingkat deteksi plak ateromatosa karotis seiring dengan meningkatnya derajat stenosis koroner [5], menunjukkan bahwa lesi aterosklerotik karotis bertepatan dengan perkembangan lesi aterosklerotik koroner.
Penyakit kardiovaskular adalah penyakit umum yang secara serius mempengaruhi kesehatan dan kualitas hidup manusia. Pertanyaan tentang bagaimana melakukan intervensi dalam pengobatan pasien dengan stenosis karotis yang dikombinasikan dengan penyakit arteri koroner selalu menjadi tantangan bagi para klinisi. Jika stenosis karotis dikelola secara langsung, pasien berada pada peningkatan risiko infark miokard pasca operasi secara signifikan; namun, tingkat stenosis karotis juga berhubungan positif dengan risiko stroke setelah CABG. Dengan adanya stenosis karotis (<50%), risiko stroke setelah CABG adalah sekitar 2%; ketika stenosis karotis unilateral ≥50%, risikonya meningkat dua kali lipat; dalam kasus stenosis karotis bilateral, risikonya meningkat tiga kali lipat; dan dalam kasus penyumbatan satu arteri karotis, kejadian stroke bahkan meningkat menjadi 12% [6]. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengklarifikasi strategi pengobatan untuk lesi karotis dan koroner gabungan untuk mengurangi komplikasi pasca operasi pada pasien. II. Pilihan pengobatan dan faktor-faktor yang mempengaruhi Komplikasi perioperatif utama meliputi stroke iskemik, serangan iskemik transien, infark miokard dan kematian. Terlepas dari pilihan pengobatan, tujuan utamanya adalah mengurangi kejadian komplikasi perioperatif dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien serta meningkatkan kualitas hidup sebanyak mungkin. Sebagian besar setuju bahwa risiko komplikasi secara signifikan lebih tinggi ketika mengelola stenosis karotis dan penyakit arteri koroner bersama-sama daripada ketika mengobati penyakit tunggal. Pilihan pengobatan saat ini termasuk manajemen stenosis karotis dan stenosis koroner secara bersamaan atau bertahap, yang dibagi lagi menjadi CEA-CABG bersamaan atau bertahap, CABG-CEA dan CAS-CABG bersamaan atau bertahap, selain CABG non-ekstrakorporeal, yang juga dianggap sebagai teknik yang aman dan efektif. Namun, pedoman saat ini tentang CABG, CEA, dan CAS tidak memberikan strategi pengobatan yang paling optimal [7-10]. 2.1. Endarterektomi karotis dengan pencangkokan bypass arteri koroner CEA dan CABG dapat dilakukan secara bersamaan atau dalam dua langkah, dengan CEA diikuti oleh CABG, atau sebaliknya. Dibandingkan dengan CABG saja, risiko komplikasi secara signifikan lebih tinggi dengan CEA-CABG simultan [11], tetapi pedoman bedah saat ini masih merekomendasikan CEA bertahap atau bersamaan untuk mengurangi tingkat komplikasi perioperatif (IIa/C) pada orang dengan stenosis karotis simtomatik atau stenosis karotis asimtomatik R80% yang juga memerlukan CABG [7]. Namun, penting untuk dicatat bahwa strategi revaskularisasi harus bersifat individual [8]. Dalam Meta-analisis baru-baru ini, penulis menghitung total 41.901 pasien yang diobati dengan intervensi karotis dan koroner dalam 53 publikasi (2000-2009), dengan CEA-CABG bersamaan dan bertahap menjadi strategi pengobatan yang paling banyak digunakan, dengan total 40.681 kasus, termasuk 34.555 kasus CEA-CABG bersamaan dan 6126 kasus. Dalam analisis ini, tingkat kematian untuk CEA-CABG bersamaan atau bertahap masing-masing adalah 5,1% dan 6%, yang tidak signifikan secara statistik; Namun, tingkat stroke secara signifikan lebih tinggi pada yang pertama daripada yang terakhir (3,8% vs 0,2%) [12]. Penelitian lain menunjukkan bahwa ketika CEA dan CABG dilakukan secara bersamaan, pasien memiliki tingkat kematian tertinggi 4,6%, sedangkan jika CEA dan CABG diselesaikan secara bertahap, mereka dapat memicu tingginya insiden infark miokard (6,5%), meskipun insiden stroke dan kematian paling rendah (6,1%) [13]. Sebaliknya, GiulioIlluminatietal [14] menyimpulkan bahwa pada stenosis karotis asimtomatik unilateral yang dikombinasikan dengan stenosis arteri koroner, CEA yang dilakukan sebelum atau bersamaan dengan CABG efektif dalam mencegah stroke pasca operasi. Mereka mengacak 185 pasien dengan fitur dasar yang serupa dan stenosis karotis unilateral > 70% tanpa gejala iskemia serebral menjadi dua kelompok. 94 pasien dalam kelompok A menjalani CEA-CABG bersamaan atau bertahap dan kelompok B menjalani operasi bertahap terbalik. satu pasien dalam kelompok A meninggal karena gagal jantung pasca operasi dan tidak ada stroke yang terjadi dalam 90 hari setelah operasi. Kejadian stroke, infark miokard dan kematian pada 30 hari pasca operasi adalah sekitar 10,2-11,5% untuk prosedur bertahap dan bersamaan [13]. Oleh karena itu, CEA-CABG simultan atau bertahap adalah strategi pengobatan yang aman dan efektif, dan tingkat komplikasi yang berbeda dapat dikaitkan dengan kriteria berbeda yang digunakan untuk memilih pasien.
Strategi lainnya adalah pendekatan “reverse staging”, di mana pencangkokan bypass arteri koroner diberikan terlebih dahulu, diikuti oleh endarterektomi karotis. Pendekatan ini secara signifikan mengurangi kejadian infark miokard perioperatif (0,9%), tetapi pasti meningkatkan kejadian stroke perioperatif (5,8%) [13]. Meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa rejimen ini juga dapat bekerja dengan baik, sebagian besar sarjana tidak mendukungnya, karena CEA yang tertunda secara positif terkait dengan kejadian stroke pasca operasi pada pasien [14]. Dalam studi terkontrol acak GiulioIlluminatietal, 91 pasien menjalani CEA-CABG tahap terbalik dengan interval antara kedua prosedur berkisar antara 1-3 bulan, meskipun ada satu kematian pasca operasi, namun, total tujuh stroke iskemik ipsilateral terjadi 90 hari setelah CABG, tiga di antaranya terjadi segera setelah CABG, sehingga kita dapat menyimpulkan bahwa CEA- CEA- CABG bukanlah strategi yang aman dan efektif.
2.2. Stenting karotis dengan pencangkokan bypass arteri koroner
Dalam beberapa tahun terakhir, carotid artery stenting (CAS) juga telah banyak digunakan dalam pengobatan arteri karotis yang dikombinasikan dengan stenosis koroner karena aman, efektif dan tidak terlalu invasif, terutama pada pasien dengan risiko operasi yang tinggi, seperti diabetes, hipertensi, angina yang tidak stabil, penyakit pembuluh darah perifer, merokok, dan usia lanjut, bahkan lebih unggul daripada CEA-CABG bertahap atau bersamaan [15]. Saat ini, rejimen yang paling umum digunakan adalah CAS yang diikuti dengan periode “terapi antiplatelet ganda” yang diikuti dengan intervensi koroner. Namun, interval antara CAS dan CABG bervariasi dari satu minggu sampai dua bulan, dan di Ziada,
K.M.etat. dalam studi perbandingan pada CAS-CABG bertahap versus gabungan CEA-CABG, interval rata-rata antara CAS dan CABG adalah 39 hari (±22 hari) [16], sedangkan dalam analisis VanderHeyden, J.etal. tentang CAS-CABG bertahap, interval rata-rata adalah 22 hari [17]; juga, untuk “Dalam kedua penelitian, aspirin oral dan clopidogrel diberikan kepada semua pasien sebelum CAS, sementara di Ziada, KM, pilihan “terapi antiplatelet ganda” masih kontroversial. Di sisi lain, Ziada, K.M. menyarankan bahwa terapi ‘dual anti’ harus dilanjutkan selama 2 – 3 minggu setelah CAS dan clopidogrel harus dihentikan hanya sebelum CABG, sementara VanderHeyden, J. menyarankan bahwa semua agen antiplatelet harus dihentikan sebelum CABG. Terapi antiplatelet memainkan peran yang tak tergantikan dalam rejimen ini karena tidak hanya meningkatkan risiko perdarahan perioperatif, tetapi juga menyebabkan infark miokard berat (3%) [12]. Meskipun pilihan pengobatan antiplatelet saat ini masih kontroversial, CAS-CABG tetap merupakan pengobatan yang aman dan efektif, jika tidak optimal, untuk beberapa pasien. I. Velissaris [15] secara retrospektif menganalisis total 70 pasien dengan stenosis karotis simtomatik R60% dan stenosis karotis asimptomatik R70% dari tahun 2003 sampai 2008, yang semuanya cocok dan menerima Hasilnya menunjukkan hanya satu infark kontralateral kecil dan tidak ada kematian atau infark miokard 30 hari setelah prosedur, memberikan bukti kuat bahwa CAS-CABG juga dapat digunakan untuk stenosis arteri karotis yang dikombinasikan dengan stenosis arteri koroner.
Penanganan stenosis karotis bilateral yang dikombinasikan dengan penyakit arteri koroner merupakan masalah kompleks yang perlu ditangani. CAS pertama kali dilakukan pada satu sisi arteri karotis, diikuti oleh CEA dan CABG pada sisi yang berlawanan pada tahap selanjutnya. Menurut ShichinoheHetal[18], pada dua pasien yang menjalani CEA dan CAS untuk stenosis parah pada kedua sisi arteri karotis, tidak ada pasien yang mengalami komplikasi perioperatif. Oleh karena itu, kombinasi organik CEA, CAS dan CABG adalah pilihan yang berharga untuk arteri karotis kompleks yang dikombinasikan dengan penyakit arteri koroner.
Untuk mengurangi efek samping CAS, dua poin penting perlu mendapat perhatian kita: pertama, CAS tidak diindikasikan untuk semua stenosis karotis yang parah. Kedua, penggunaan alat pelindung otak dapat secara efektif mengurangi insiden infark serebrovaskular akibat emboli yang terlepas. Selain itu, dampak prosedur CAS pada fungsi jantung pasien harus sepenuhnya dipertimbangkan, karena pasca pelepasan dan pasca-dilatasi stent karotis dapat menyebabkan iritasi sinus karotis, yang dapat menyebabkan hipotensi persisten yang mengakibatkan suplai darah koroner yang tidak adekuat dan menginduksi trombosis di dalam stent koroner. Oleh karena itu, klinisi harus sepenuhnya mempertimbangkan pilihan stent CAS, tingkat pasca-dilatasi, dan pengelolaan hipotensi pasca-operasi.
2.3 Gabungan stenting karotis dan koroner
Kemungkinan intervensi karotis dan koroner perkutan simultan atau bertahap (CAS-PCI) hanya dilaporkan dalam beberapa publikasi dan pemilihan pasien sangat hati-hati dan ketat. shawlFAetal.[20] pertama kali melaporkan lima pasien yang menjalani intervensi karotis dan koroner gabungan pada tahun 1996 dan menyimpulkan bahwa pada pasien yang sakit kritis dan tidak layak untuk operasi, ini dapat dipertimbangkan. Opsi ini perlu diselidiki lebih lanjut. Analisis retrospektif lainnya juga menunjukkan bahwa CAS-PCI adalah tindakan pengobatan yang aman dan efektif bila kondisi pasien dinilai secara memadai [21-23]. Oleh karena itu, CAS-PCI hanya boleh dipertimbangkan jika pasien dikontraindikasikan atau berisiko besar untuk dioperasi, dan keamanan serta kemanjuran jangka panjangnya perlu diselidiki secara ekstensif.
2.4 Faktor-faktor lain yang mempengaruhi
Semakin banyak, para ahli mulai mencatat bahwa selain adanya stenosis karotis, yang meningkatkan kejadian stroke perioperatif, emboli aterosklerotik lengkung aorta adalah pengaruh terpisah yang sangat penting, dan bahwa CEA, CAS atau CABG dapat berkontribusi pada pengembangan stroke iskemik dan sindrom koroner. Fakta bahwa tidak ada satu pun strategi pembedahan yang sempurna dan tidak dapat menyelesaikan semua masalah, memerlukan perhatian yang lebih besar terhadap detail. Konsekuensi dari pelepasan embolus plak aterosklerotik karena kurangnya pengalaman ahli bedah atau kurangnya kompetensi teknis tidak terpikirkan; dan fibrilasi atrium, misalnya, yang disebabkan oleh manipulasi bedah juga harus dihindari oleh klinisi. Selain itu, pembentukan sirkulasi ekstrakorporeal dapat menyebabkan perubahan hemodinamik, pembekuan darah, dan gangguan dalam pengaturan diri sistem kardiovaskular, dan semakin lama berlangsung, semakin tinggi kemungkinan komplikasi pasca operasi [12,14,24]; oleh karena itu, jika kondisi memungkinkan, melakukan CABG non-ekstrakorporeal adalah pilihan terbaik. Dalam kasus CEA-CABG non-ekstrakorporeal simultan, kemungkinan stroke dan kematian hanya 0,4% dan 2,3% masing-masing [12]. Selain itu, Ricotta, J.J. et al. menunjukkan bahwa faktor intrinsik pasien sendiri juga merupakan kunci komplikasi pasca operasi [25]. Misalnya, tingkat penyakit arteri karotis dan koroner, fraksi ejeksi jantung, riwayat infark miokard, serangan iskemik transien dan stroke, adanya penyakit paru obstruktif kronik, diabetes mellitus, insufisiensi hati dan ginjal, dan bahkan usia, jenis kelamin, dan status merokok pasien, semuanya dapat memiliki dampak yang berbeda pada prognosis pasien. Perbandingannya terhadap 744 pasien yang menerima CABG tunggal versus 744 yang menerima CEA-CABG, masing-masing, sementara mengecualikan perbedaan dalam faktor risiko, menunjukkan bahwa CEA juga tidak meningkatkan risiko pasien dari berbagai komplikasi pasca operasi, dengan tingkat stroke, infark miokard, dan kematian masing-masing 5,0% vs 5,1%, 1,1% vs 0,54% dan 3,9% vs 4,4%.
III. Kesimpulan
Kesimpulannya, tidak ada strategi pengobatan yang sempurna untuk arteri karotis yang dikombinasikan dengan stenosis koroner. CAS-CABG tampaknya lebih baik dalam mengurangi tingkat komplikasi, meningkatkan prognosis pasien dan dapat menjadi alternatif untuk CEA-CABG. Namun, CAS-CABG belum tersedia secara luas dan tidak ada indikasi yang jelas yang telah diusulkan, sehingga tidak ada bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa CAS lebih unggul daripada CEA, belum lagi bahwa tingkat keahlian bervariasi dari satu pusat studi ke pusat studi lainnya, kriteria masuk pasien berbeda, dan mereka tidak mencapai kesimpulan yang persis sama. Dalam keadaan seperti itu, sulit untuk membandingkan berbagai opsi perawatan yang berbeda, apalagi menentukan pedoman definitif, jadi penting untuk mengelola kondisi kompleks ini dengan cara yang mengindividualisasikan perawatan pasien, mempertimbangkan semua faktor dan memilih opsi perawatan yang paling bermanfaat bagi pasien. Dengan perkembangan kedokteran dan munculnya teknologi baru, hanya studi terkontrol acak multisenter dengan ukuran sampel yang lebih besar yang akan memungkinkan untuk membuat rekomendasi panduan yang meyakinkan tentang strategi pengobatan saat ini dan sepenuhnya memecahkan masalah tingginya tingkat komplikasi perioperatif yang mengganggu kita.