Penyakit Diskus Degeneratif Lumbal (DDD) mencakup berbagai macam kelainan mulai dari nyeri punggung bawah diskogenik, herniasi diskus lumbal, spondilolistesis lumbal, dan stenosis tulang belakang lumbal sekunder, hingga spondilolistesis degeneratif. Tahap degenerasi diskus yang berbeda menentukan perbedaan dalam manifestasi klinis dan pendekatan terapeutik. Standar teknis sebelumnya untuk menggabungkan segmen yang sakit untuk meredakan nyeri punggung bawah sedang ditantang: fusi menderita kehilangan fungsi motorik dari segmen yang dioperasikan, degenerasi yang dipercepat dari segmen yang berdekatan dan ireversibilitas fusi itu sendiri [1]. Dalam konteks teknis inilah teknik non-fusi telah muncul, dan beberapa studi klinis telah dilaporkan di Cina [2]. Kami telah menerapkan stabilisator interspinous untuk mengobati 31 kasus penyakit diskus degeneratif lumbal sejak Juli 2009, dan mencapai hasil klinis yang ideal baru-baru ini. Hasil awal dari aplikasi klinisnya dilaporkan sebagai berikut. Yu Xiuchun, Departemen Penyakit Ortopedi, Rumah Sakit Umum Daerah Militer Jinan Data klinis I. Data umum: Dari Juni 2009 hingga Desember 2009, 31 kasus penyakit degeneratif diskus intervertebralis lumbal diobati dengan aplikasi stabilisator interspinous, di mana terdapat 12 kasus pria dan 19 kasus wanita, dengan usia rata-rata 53,5 tahun (31-74 tahun). Ada 7 kasus herniasi lumbal saja, 8 kasus herniasi lumbal yang dikombinasikan dengan ketidakstabilan lumbal, 1 kasus herniasi lumbal kambuh setelah operasi, 4 kasus stenosis lumbal saja, 5 kasus stenosis lumbal yang dikombinasikan dengan ketidakstabilan lumbal, 1 kasus stenosis lumbal yang dikombinasikan dengan tonjolan diskus pada segmen yang berdekatan, dan 5 kasus ketidakstabilan lumbal saja. Metode pembedahan dan jumlah kasus: penempatan stabilisator interspinous intraoperatif pada 3 kasus, dekompresi kanal tulang belakang secara simultan pada 13 kasus, pembesaran jendela dan pengangkatan nukleus pulposus pada 12 kasus, dan fiksasi internal dengan fusi cangkok tulang pada 3 kasus di segmen yang berdekatan. Segmen bedah dan jumlah kasus: 4 kasus implantasi dua segmen simultan (L3/4, L4/5), 1 kasus implantasi dua segmen simultan L4/5, interspace L5/S1, 2 kasus implantasi interspace L3/4 sederhana, 21 kasus implantasi interspace L4/5 sederhana, 2 kasus fiksasi internal fusi L3/4 fusi L4/5, 1 kasus fiksasi internal fusi L5/S1 fusi L4/5. Kedua, desain, komposisi dan instrumentasi bedah dari stabilisator interspinous: sistem ini terdiri dari lima bagian, yaitu alas, selongsong lunak, sayap fiksasi, sayap penyetel, sekrup fiksasi, dll. (Gbr. 1), dan semua komponen terbuat dari bahan paduan titanium berkekuatan tinggi. Instrumen bedah terdiri dari kerucut penusuk ligamen interspinous, spacer interspinous, 6-14 cetakan spesimen, penjepit badan dasar, penjepit sayap penyetel, dan kerucut sekrup heksagonal (Gbr. 2). Ketiga, persiapan pra operasi: semua pasien secara rutin menjalani rontgen frontal dan lateral tulang belakang lumbal, rontgen, serta pemeriksaan CT dan MRI sebelum operasi. Tulang belakang lumbal diamati untuk mengetahui adanya kelainan bentuk atau degenerasi proses spinosus, apakah lokasi penyakit diskus degeneratif sesuai dengan manifestasi klinis, dan stabilitas tulang belakang lumbal. IV. Metode pembedahan: semua pasien dalam kelompok ini dioperasi dengan anestesi epidural. Posisi tengkurap diambil. Lokasi pembedahan ditentukan sesuai dengan posisi anatomi. Sayatan median posterior yang berpusat pada lumbal 4 dan 5 diambil, dan kulit serta jaringan subkutan diiris secara berurutan untuk memperlihatkan ligamentum supraspinous. Atas dasar melindungi integritas ligamentum supraspinous, lamina bilateral dikupas untuk memperlihatkan L4 dan 5 atau ruang intervertebralis atas dan bawah sesuai dengan kondisinya. Lempeng intervertebralis pertama-tama diperbesar dan dibuka, dan struktur proses artikular dipertahankan semaksimal mungkin. Keberadaan diskus yang mengalami herniasi dieksplorasi dan lesi dipegang dengan penjepit kain untuk mengamati adanya ketidakstabilan lumbal. Jika terdapat herniasi diskus atau stenosis foraminal, jaringan nukleus pulposus diskus yang mengalami herniasi diangkat secara rutin dan foramen diperbesar untuk meringankan kompresi akar saraf. Setelah hemostasis lengkap, ligamentum interspinous ditusuk dengan alat tusuk interspinous, celah interspinous diperbesar dengan expander, dan kemudian 6-14 cetakan uji ditempatkan di antara proses spinosus satu per satu, dan stabilitas tulang belakang dipulihkan secara signifikan setelah pemasangan yang terbaik. Jenis stabilisator interspinous yang sama dipilih untuk menempatkan sayap fiksasi dan matriks di antara proses spinosus terlebih dahulu, dan sayap penyetel dipasang di sisi lain dengan sekrup (Gambar 3). Akhirnya, tulang belakang diperiksa lagi untuk mengetahui adanya ketidakstabilan tulang belakang. Setelah pembilasan berulang dengan larutan garam, sayatan ditutup lapis demi lapis dan 1 drain dipasang. V. Manajemen pasca operasi: antibiotik diberikan secara rutin selama 5-7 hari setelah operasi. Tabung drainase dilepas 1 hari setelah operasi. 5-7 hari setelah operasi, bangun dari tempat tidur dengan manset pinggang dan mulai latihan fungsional otot lumbal dan punggung. Film depan dan samping tulang belakang lumbal diambil secara rutin 2 minggu setelah operasi untuk mengamati posisi stabilisator interspinous. 3 bulan kemudian, manset pinggang dilepas untuk memulai kehidupan normal, dan kemudian ditindaklanjuti setiap 3 bulan. VI. Kriteria evaluasi kemanjuran klinis: semua pasien dievaluasi kemanjuran klinisnya sebelum dan 3 bulan setelah operasi. Skor JOA nyeri punggung bawah diamati dan dicatat oleh non-operator dengan menggunakan metode pengisian formulir. Pada saat yang sama, data pencitraan dibandingkan dan dianalisis sebelum dan sesudah operasi (akan dilaporkan secara terpisah). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SPSS (versi 10.0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Semua indeks pengamatan diuji dengan uji-t berpasangan dengan tingkat kepercayaan P<0,05. Hasil Semua pasien dalam kelompok ini berhasil menyelesaikan operasi. Waktu operasi rata-rata adalah 65 menit (45-90 menit), waktu untuk menempatkan fiksator interspinous adalah 10-15 menit, perdarahan intraoperatif adalah 50 ml-300 ml, dan tidak ada transfusi darah intraoperatif atau pasca operasi. dari 31 pasien, 28 menjalani pengangkatan nukleus pulposus diskus yang membesar yang diikuti dengan fiksasi fiksator interspinous (Gbr. 4), dan 3 pasien menjalani fiksasi stabilisator interspinous saja. 23 fiksasi segmen tunggal, 5 Pada 23 kasus, fiksasi segmen tunggal dilakukan, pada 5 kasus, fiksasi segmen ganda dilakukan (Gambar 5), dan pada 3 kasus, fiksasi segmen tunggal dilakukan bersama dengan fusi segmen yang berdekatan; pada kelompok ini, 1 pasien menjalani fiksasi interspinus L5S1 secara simultan karena temuan intraoperatif ketidakstabilan interspinus L5S1 yang terjadi secara bersamaan dan proses spinosus S1 yang lebih besar pada pasien ini (Gambar 6). Tidak ada komplikasi seperti robekan dural, fraktur sphenoid, kerusakan fiksasi internal intraoperatif, cedera saraf, atau infeksi sayatan yang terjadi. Semua pasien menerima tindak lanjut rutin selama rata-rata 7 bulan (4-10 bulan). Sejauh ini tidak ada komplikasi seperti pergeseran atau pelonggaran stabilisator interspinous, fraktur proses spinosus, atau kelainan bentuk kifosis lumbal yang terjadi. Gejala-gejala pasien membaik secara signifikan setelah operasi, dan skor JOA untuk nyeri punggung bawah secara statistik berbeda secara signifikan dibandingkan dengan periode sebelum operasi (12,84±3,65 sebelum operasi dan 20,55±3,41 3 bulan setelah operasi, P<0,01), dengan tingkat perbaikan sebesar 47,5%. DISKUSI Prinsip dan mekanisme kerja aplikasi klinis stabilisator interspinous: Penyakit degeneratif lumbal dapat dibagi menjadi tiga fase klinis: disfungsi awal, ketidakstabilan, dan stabilitas terminal [3]. Pada dua fase pertama, cedera diskus akut atau progresif menyebabkan hilangnya kekakuan segmen, penurunan stabilitas, dan konsentrasi tegangan di bagian posterior diskus menyebabkan pecahnya anulus fibrosus, diikuti dengan hilangnya nukleus pulposus, penurunan tinggi diskus, dan hiperplasia sendi yang lebih rendah dan ligamentum flavum. Manifestasi klinis berkisar dari nyeri punggung bawah diskogenik awal dan herniasi diskus hingga stenosis tulang belakang dan slip degeneratif. Perawatan bedah konvensional mengurangi kompresi dengan mengangkat diskus yang sakit dan memperbesar saluran akar saraf, dan sering kali dilengkapi dengan fusi antarbagian tubuh untuk menghentikan perkembangan lesi ketika terjadi ketidakstabilan degeneratif. Penelitian telah menunjukkan bahwa kejadian degenerasi berkisar antara 25% hingga 45% setelah fusi antarbodi dengan peningkatan gerakan kompensasi dan pembebanan segmen yang berdekatan [4]. Sistem stabilisasi dinamis yang dapat dibalik dan mempertahankan fungsi motorik segmen yang sakit sambil meningkatkan stabilitas mekanisnya telah menjadi topik hangat dalam penelitian klinis untuk penyakit degeneratif ringan dan sedang [5]. Sistem tersebut dapat dibagi menjadi dua kategori utama: menggunakan fiksasi sekrup pedikel dan mengandalkan fiksasi interspinous. Aplikasi klinis fiksator internal interspinous kami termasuk dalam kategori yang terakhir. Saat ini, ada empat jenis sistem stabilisasi interspinous dinamis: sistem Wallis, sistem DIAM, sistem Coflex, dan sistem X-Stop. Wilke HJ dkk [6] membandingkan efek dari keempat sistem tersebut pada mobilitas fleksi-ekstensi tulang belakang tiga dimensi dan tekanan intraspinal melalui percobaan in vitro dan menyimpulkan bahwa implan interspinous memiliki efek yang sama pada mobilitas fleksi-ekstensi dan stabilisasi mengurangi tekanan kanal tulang belakang pada kasus ekstensi posterior, tetapi tidak pada mobilitas fleksi-ekstensi. Sobottke R dkk.[7] menemukan bahwa tinggi, lebar, dan luas penampang foramen magnum meningkat lebih banyak dengan implan X-Stop dibandingkan dengan DIAM dan Wallis, dan menyarankan bahwa stabilisator interspinous tidak memperburuk pergeseran anterior ringan pada tubuh vertebra. Stabilisator interspinous yang digunakan di klinik kami mirip dengan sistem X-Stop. Ini dirancang untuk ditempatkan di antara proses spinosus untuk mencegah ekstensi posterior segmen yang sakit dan untuk memungkinkan fleksi, rotasi aksial, dan pembengkokan lateral, sehingga mencegah iritasi pada struktur saraf segmen yang sakit yang disebabkan oleh perubahan postural. Alat ini ditempatkan secara intraoperatif di antara ligamentum supraspinous dan ligamentum flavum, yang sayapnya mencegah translasi anterior, dan ligamentum supraspinous, yang melindungi perangkat dari translasi posterior. Ini mendistribusikan tekanan intervertebralis, menjaga tulang belakang dalam posisi yang sedikit tertekuk, memungkinkan pasien untuk mempertahankan posisi yang relatif normal daripada hiperfleksi. Studi biomekanik [8] telah menemukan bahwa ekstensi lumbal setelah penempatan stabilisator interspinous meningkatkan area kanal tulang belakang sebesar 18%, area kontak sendi kecil sebesar 50%, diameter kanal tulang belakang sebesar 10%, area kanal akar saraf sebesar 25%, dan diameter kanal akar saraf sebesar 41%, sedangkan kanal tulang belakang dan kanal akar saraf pada segmen yang bersebelahan tidak terpengaruh. Pada saat yang sama, itu tidak mengubah tekanan sendi kecil dari segmen yang berdekatan dan menyebabkan gangguan atau mempercepat degenerasi sendi kecil dari segmen yang berdekatan [9]. Selain itu, ditemukan secara signifikan mengurangi tekanan pada diskus intervertebralis dari segmen yang disisipkan tanpa mempengaruhi tekanan pada segmen yang berdekatan [10]. Hasil ini memberikan alasan ilmiah untuk penggunaan klinis stabilisator interspinous dalam pengobatan penyakit degeneratif lumbal. Jika indikasinya jelas dan fusi tidak diperlukan, stabilisasi interspinous dinamis adalah pilihan yang baik. Indikasi klinis untuk stabilisasi interspinous: Secara umum, prosedur ini cocok untuk pasien dengan penyakit diskus degeneratif yang tidak efektif dengan pengobatan konservatif tetapi tampaknya terlalu banyak dirawat dengan fusi antarbodi. (1) Lokasi: Prosedur ini terutama dapat diterapkan pada lesi di ruang antar tulang belakang non-L5S1, dengan L3/4 dan L4/5 adalah yang terbaik. Hanya 1 dari 31 pasien dalam kelompok ini yang menjalani fiksasi antar ruang L5S1 secara simultan karena temuan intraoperatif ketidakstabilan antar ruang L5S1 yang terjadi bersamaan dan proses spinosus S1 yang lebih besar pada pasien ini, dan tidak ada ketidaknyamanan yang terlihat dalam 9 bulan masa tindak lanjut pasca operasi. (2) Pasien dengan herniasi diskus raksasa, herniasi diskus berulang, dan kecenderungan ketidakstabilan pada pemeriksaan pra operasi. Pengobatan tradisional dapat mengangkat nukleus pulposus saja, meninggalkan segmen dengan kecenderungan tidak stabil yang jelas; pada saat ini, sangat tepat untuk memilih operasi stabilisator interspinous untuk melindungi segmen tersebut, yang juga memberikan kesempatan untuk fusi antarbagian di masa depan. Pada kelompok ini, ada 7 kasus herniasi diskus lumbal sederhana, 8 kasus herniasi diskus lumbal yang dikombinasikan dengan ketidakstabilan lumbal, 1 kasus kekambuhan herniasi diskus lumbal pasca operasi, dan 1 kasus herniasi diskus lumbal yang dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang pada segmen yang berdekatan. Pasien-pasien ini menyumbang 54,8% dari operasi pada kelompok ini, yang menunjukkan bahwa untuk herniasi diskus lumbal, terutama untuk pasien dengan ketidakstabilan intervertebralis gabungan, merupakan indikasi utama untuk operasi ini. (3) Senegas menganjurkan bahwa nyeri punggung bawah diskogenik intervertebralis dapat didukung dengan menggunakan sistem stabilisator interspinous untuk mengurangi beban dan meningkatkan penyembuhan diskus intervertebralis [9], dan kami belum menerapkan metode ini pada kelompok pasien ini. (4) Penelitian telah menunjukkan [10] bahwa perangkat penguat proses spinosus posterior dapat berperan dalam memperbesar area kanal tulang belakang dan ketinggian foramina intervertebralis yang mirip dengan perangkat fusi interspinous, dan dengan demikian dapat digunakan dalam pengobatan stenosis tulang belakang lumbal. Dalam kelompok kami, ada 4 kasus stenosis tulang belakang lumbal sederhana, 5 kasus stenosis tulang belakang lumbal yang dikombinasikan dengan ketidakstabilan tulang belakang lumbal, dan 1 kasus stenosis tulang belakang lumbal yang dikombinasikan dengan herniasi diskus di segmen yang berdekatan, di antaranya kami melakukan pengangkatan nukleus pulposus pada 1 pasien, dan 9 pasien menjalani dekompresi saluran akar saraf sederhana sambil menerapkan stabilisator interspinus, dan jenis pasien ini menyumbang 32,3% dari operasi dalam kelompok kami. (5) Untuk mencegah lesi degeneratif pada segmen yang berdekatan dengan segmen yang menyatu, pada kelompok ini, karena ketidakstabilan pada segmen yang berdekatan, 3 kasus fusi dan fiksasi internal segmen yang sakit dilakukan selama operasi dengan aplikasi stabilisator interspinous dan fiksasi internal yang dinamis pada segmen yang berdekatan, termasuk 2 kasus fusi L3/4 dan 1 kasus fusi L5/S1 serta fiksasi interspinous pada segmen interspinous L4/5. Mengenai hal ini masih kontroversial [11], kami percaya bahwa ini adalah pendekatan bedah yang sangat ideal, tidak hanya untuk mencapai stabilitas segmen yang tidak stabil, sementara pada saat yang sama untuk pencegahan perubahan degeneratif pada segmen yang berdekatan untuk meletakkan dasar untuk pencegahan segmen yang berdekatan, terutama deteksi intraoperatif segmen yang berdekatan yang memiliki kecenderungan ketidakstabilan harus direkomendasikan untuk aplikasi klinis dari pendekatan bedah ini. (6) Ketidakstabilan lumbal degeneratif: Verhoof et al [11] memilih 12 pasien dengan stenosis tulang belakang lumbal dan selip badan vertebra degeneratif untuk diberikan stabilisator interspinous, dan 4 kasus tidak mengalami perbaikan gejala setelah operasi, dan 3 kasus mengalami perburukan gejala 1 tahun kemudian, dan tidak ada perbaikan yang signifikan pada sinar-X dan MRI. 7 kasus (58%) dioperasi ulang dengan fusi, dan dia menyimpulkan bahwa stabilisator interspinous yang diusulkan tidak sesuai untuk pasien dengan selip badan vertebra degeneratif. pasien stenosis lumbal dengan spondilolistesis lumbal. Ada 8 kasus herniasi diskus lumbal yang dikombinasikan dengan ketidakstabilan lumbal, 5 kasus stenosis lumbal yang dikombinasikan dengan ketidakstabilan lumbal, dan 5 kasus ketidakstabilan lumbal saja. Selama operasi, hanya 3 pasien yang tidak menjalani dekompresi kanal tulang belakang karena tidak adanya gejala kompresi saraf sebelum operasi, dan pasien lainnya menjalani dekompresi kanal tulang belakang atau pengangkatan nukleus pulposus, dan semuanya memiliki hasil klinis yang memuaskan setelah operasi. Oleh karena itu, kami percaya bahwa untuk pasien tanpa gejala kompresi saraf, meskipun ada tanda-tanda pencitraan ketidakstabilan tulang belakang lumbal, operasi penempatan stabilisator interspinous sederhana dapat dilakukan, jika tidak, operasi penempatan stabilisator interspinous harus dilakukan pada saat yang sama dengan dekompresi saluran radikuler atau pengangkatan nukleus pulposus diskus intervertebralis, jika tidak, hal ini akan memengaruhi kemanjuran klinis operasi. Efikasi klinis dan komplikasi stabilisasi interspinous: Kuchta et al [12] menemukan bahwa skor VAS rata-rata menurun dari 61,2% sebelum operasi menjadi 39% pada 6 minggu dan 39% pada 24 bulan setelah operasi. hanya 8 dari 175 kasus dengan hasil pasca operasi yang tidak memuaskan yang telah dilakukan pengangkatan X-Stop dan dekompresi invasif minimal. Studi Siddiqui et al [13] menemukan bahwa 54% pasien mengalami perbaikan yang signifikan pada gejala klinis, 33% mengalami perbaikan yang signifikan pada fungsi fisik, 71% merasa puas dengan hasilnya, dan 29% mengalami kekambuhan klaudikasio intermiten pada 1 tahun pasca operasi. Studi ini menunjukkan bahwa kemanjuran jangka pendek dari X-Stop adalah baik, tetapi hasilnya belum ditunjukkan dalam studi acak klinis multisenter. Zucherman dkk [14] mencapai kesimpulan yang serupa dengan Kuchta dkk [12] dalam studi tindak lanjut selama 2 tahun pada pasien yang diobati, dengan tingkat kepuasan 73,1% dan tingkat operasi ulang hanya 6% untuk pasien yang menggunakan X-Stop. Pada kelompok kami yang terdiri dari 31 pasien dengan rata-rata masa tindak lanjut 7 bulan, skor JOA sebelum operasi adalah 12,84±3,65, dan 3 bulan setelah operasi adalah 20,55±3,41, yang secara signifikan berbeda dari sebelum operasi (P<0,01), dan gejala pasien membaik secara signifikan setelah operasi, serta tingkat perbaikan nyeri punggung bawah adalah 47,5%. Oleh karena itu, kami percaya bahwa keberhasilan jangka pendek dari operasi ini sangat memuaskan. Sulit untuk mengevaluasi kemanjuran jangka panjang karena waktu tindak lanjut kelompok kami. Komplikasi dari prosedur ini lebih jarang dilaporkan: 8 komplikasi terjadi pada 69 pasien yang dirawat oleh Barbagallo et al [15]: 4 dislokasi dan 4 fraktur sphenoid, termasuk 2 fraktur sphenoid spontan (keduanya merupakan implan bi-segmental L4). Barbagallo [16] mengusulkan "fenomena sandwich", yaitu adanya fraktur spontan pada proses spinosus (L4) setelah pemasangan X-Stop bi-segmental, yang mungkin terkait dengan variasi anatomi. Penyebabnya mungkin terkait dengan variasi anatomi. Jika terjadi fraktur pada proses spinosus, penempatan perangkat X-Stop akan mengakibatkan kegagalan. Komplikasi yang berhubungan dengan stabilisator interspinous belum terjadi pada kelompok kami. Namun, kami percaya bahwa pencegahan fraktur proses spinosus adalah kunci keberhasilan prosedur ini, dan langkah-langkah berikut harus diambil: analisis yang cermat terhadap data pencitraan pra operasi yang relevan untuk memahami ukuran proses spinosus dari segmen yang sakit dan apakah ada variasi; operasi intraoperatif harus dilakukan dengan hati-hati, terutama dalam proses membuka proses interspinous dan menempatkan spesimen, dan dapat digunakan untuk membantu operator dengan tang handuk kain untuk mengangkat proses spinosus bagian atas dan bawah, dan dilarang melakukan kekerasan. Jika pasien mengalami osteoporosis lumbal sebelum operasi, operasi harus lebih lembut; jika ada stenosis tulang belakang atau herniasi diskus di segmen yang berdekatan, kontinuitas lempeng tulang belakang dan integritas struktural proses artikular harus dipertahankan semaksimal mungkin, sehingga dapat meringankan kompresi akar saraf atau dapat menghilangkan nukleus pulposus yang menonjol sebagai kriteria. Kesimpulannya, penstabil interspinous, sebagai perangkat dekompresi interspinous non-fusi, adalah metode baru dan efektif untuk pengobatan penyakit degeneratif lumbal, dengan proses operasi yang sederhana, sedikit kerusakan jaringan, tidak perlu implantasi dan fusi, dan tidak ada kerusakan akar saraf, serta tidak ada perubahan degeneratif pada segmen yang berdekatan, sehingga memiliki prospek yang baik untuk diaplikasikan di bidang klinis. Namun, keberhasilan jangka panjang dari pendekatan bedah ini masih harus diamati dan dievaluasi lebih lanjut dengan meningkatnya jumlah kasus dan waktu tindak lanjut.