Artritis reumatoid (RA) adalah penyakit autoimun kronis yang ditandai oleh peradangan pada membran sinovial dan kerusakan tulang sendi, yang jika tidak diobati dengan segera dan efektif, pada akhirnya dapat menyebabkan hilangnya fungsi sendi yang terpengaruh, yang secara serius memengaruhi kualitas hidup dan kemampuan untuk bekerja. Oleh karena itu, pengobatan RA telah menjadi salah satu perhatian utama komunitas reumatologi. Dari aspirin hingga penghambat COX2 spesifik, dari agen emas hingga berbagai macam obat anti-rematik pemodifikasi penyakit (DMARD), ditambah glukokortikoid yang sangat dipuji, pengobatan RA telah melalui hampir satu abad perubahan. Secara khusus, pengembangan biologik dalam dekade terakhir telah mendorong pengobatan RA ke tingkat yang baru, memberikan alasan kepada orang-orang untuk percaya bahwa RA bukanlah penyakit yang tak terkalahkan. Zhao Yi, Departemen Rematologi dan Imunologi, Rumah Sakit Xuanwu, Universitas Kedokteran Ibu Kota
Namun, dalam pertempuran melawan RA, persenjataan canggih saja tidak cukup, tetapi diperlukan strategi dan metode pertempuran yang lebih rasional dan efektif. Bagaimana melengkapi berbagai senjata secara rasional, bagaimana memilih waktu terbaik untuk menyerang dan bagaimana mengevaluasi situasi pertempuran secara tepat waktu dan akurat untuk merumuskan rencana serangan berikutnya, dll., adalah semua pertanyaan penting yang harus kita pikirkan untuk memenangkan pertempuran RA ini. Sebelum tahun 1980-an, pengobatan RA dibagi menjadi obat lini pertama dan lini kedua, yang secara bertahap ditingkatkan sesuai dengan perkembangan penyakit, tetapi ditemukan bahwa strategi pengobatan ini tidak ideal untuk memperbaiki penyakit, terutama untuk menghentikan perkembangan pencitraan. Selanjutnya, telah diakui bahwa kombinasi beberapa DMARD, yang dikenal sebagai rejimen tangga yang lebih rendah, yang dimulai sejak awal perjalanan RA dapat memberikan bantuan yang lebih baik dari perkembangan klinis dan memperlambat kerusakan tulang pada sendi. Penambahan biologik baru-baru ini semakin memperkaya pilihan pengobatan ini, dan penggunaan biologik dalam kombinasi dengan DMARD seperti MTX telah menjadi andalan pengobatan RA saat ini. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa dengan penggunaan biologik, pasien RA telah mengalami peningkatan yang signifikan dalam peradangan sendi, kerusakan tulang dan kualitas hidup dibandingkan dengan sebelumnya.
Pengobatan intensif mengacu pada pengembangan rencana pengobatan individual berdasarkan aktivitas penyakit pasien, tindak lanjut yang ketat dan penyesuaian pengobatan yang tepat waktu sesuai dengan efek pengobatan, dengan tujuan mengurangi aktivitas penyakit di bawah tingkat yang telah ditentukan atau mencapai remisi klinis dalam jangka waktu tertentu [1].
Perawatan intensif RA harus fokus pada aspek-aspek berikut.
1. Menekankan pentingnya perawatan obat dini
Ada bukti yang berkembang bahwa kerusakan tulang pada sendi yang terlibat RA terkait erat dengan peradangan sendi. Oleh karena itu, kontrol awal peradangan sendi dan perbaikan aktivitas penyakit adalah kunci efektivitas menghentikan kerusakan tulang pada sendi. Karena tidak ada kriteria atau definisi diagnostik yang jelas untuk RA dini, pengalaman klinis sangat penting, dan antibodi anti-CCP, misalnya, dapat membantu dalam diagnosis awal RA. Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian di luar negeri telah menganggap RA dini berada dalam 2-3 tahun durasi penyakit, dan pasien-pasien ini telah diobati dengan DMARDs dalam kombinasi atau dengan agen hormonal atau biologis di atas ini, dengan tingkat remisi lengkap lebih dari 50%. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian obat yang memadai secara tepat waktu untuk mengendalikan respons inflamasi pada tahap awal penyakit RA, ketika peradangan belum intens atau ketika peradangan belum menyebabkan kerusakan pada tulang, sangat penting untuk meningkatkan prognosis RA.
2. Kontrol intensif pada pasien RA (kontrol ketat)
Tujuan pengendalian intensif adalah untuk mengurangi aktivitas penyakit ke tingkat rendah atau mencapai remisi klinis dalam jangka waktu tertentu. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa penelitian di luar negeri telah memberikan bukti untuk hal ini. Studi TICORA, misalnya, membandingkan terapi kontrol intensif dengan terapi konvensional. Tujuannya adalah untuk mengurangi DAS28 pasien RA menjadi kurang dari 2,4 atau untuk mencapai remisi klinis (DAS28 <1,6) atau pengurangan 1,2 dari baseline dalam waktu 2 tahun, dan hasilnya menunjukkan bahwa kelompok kontrol intensif mengungguli kelompok pengobatan konvensional dalam ketiga tujuan ini. Hasil serupa diperoleh dalam studi CAMERA. Perlu disebutkan bahwa dalam kedua studi, kelompok kontrol intensif ditindaklanjuti sebulan sekali, dibandingkan dengan tiga bulan sekali dalam kelompok pengobatan konvensional. Oleh karena itu, dibandingkan dengan rejimen pengobatan konvensional, kontrol intensif tidak hanya berarti intensifikasi rejimen dosis, tetapi juga interval pengamatan yang lebih dekat, yang memungkinkan perubahan rejimen dosis secara tepat waktu dalam menanggapi perubahan penyakit, sehingga memungkinkan pengobatan yang benar-benar individual.
3. Tempat metotreksat dalam manajemen farmakologis RA
Methotrexate (MTX) telah digunakan dalam pengobatan RA selama lebih dari 20 tahun, dan khasiat, keamanan, keandalan, dan keterjangkauannya yang telah terbukti, telah menjadikannya standar emas dalam pengobatan RA. Sejumlah studi klinis telah menunjukkan bahwa monoterapi jangka panjang dengan MTX dosis kecil (<20mg/w) lebih efektif daripada monoterapi dengan DMARD lainnya. Kombinasi MTX dengan DMARD lainnya telah menjadi pilihan pengobatan yang diterima untuk RA dalam komunitas reumatologi. Akibatnya, baik pedoman ACR untuk pengobatan RA dan rekomendasi EULAR untuk pengobatan RA termasuk MTX sebagai obat utama untuk pengobatan RA. Bahkan munculnya biologik tidak mengurangi peran MTX, dan sebaliknya, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa kombinasi biologik dan MTX lebih efektif daripada keduanya saja. Banyak studi klinis multisenter terkontrol secara acak tentang terapi intensif (misalnya BeSt, TICORA, CAMERA, dll.) telah menggunakan MTX sebagai obat utama pengobatan. Oleh karena itu, MTX adalah obat inti dalam terapi intensif untuk RA. Tentu saja, pasien yang tidak dapat mentoleransi MTX atau yang gagal merespons terapi MTX harus segera diobati kembali dengan DMARD lainnya.
4. Penggunaan biologis
Biologik (anti-TNFα, anti-IL-1 atau antibodi monoklonal anti-CD20) telah menjadi tengara dalam pengobatan RA, baik dalam hal kemampuannya untuk mengurangi peradangan dan menghentikan erosi tulang. Akibatnya, biologis telah dimasukkan dalam pedoman pengobatan RA di banyak negara. Sekarang secara umum diterima bahwa jika pasien dengan RA gagal untuk menanggapi terapi MTX selama 3-6 bulan (termasuk MTX dalam kombinasi dengan DMARD lainnya), terapi biologis harus dimulai sedini mungkin dan merupakan komponen penting dari perawatan RA intensif.
5. Pada penggunaan glukokortikoid
Penggunaan glukokortikosteroid pada RA harus menjadi topik perdebatan, tetapi berdasarkan konsep pengobatan RA intensif, aplikasi hormon jangka pendek pada tahap awal peradangan memiliki efek yang tak tertandingi pada kontrol efektif peradangan sendi dan penekanan reaksi autoimun oleh NSAID atau DMARD lainnya, dan mengingat hal ini, banyak penelitian asing dalam beberapa tahun terakhir telah menggunakan glukokortikosteroid sebagai obat untuk pengobatan RA intensif awal. Namun, umumnya dianjurkan bahwa dosis tinggi (40mg-60mg / d) digunakan pada awal terapi hormon untuk menginduksi remisi inflamasi dan dengan cepat dikurangi menjadi kurang dari 7,5mg dalam waktu 6 minggu, dan aplikasi hormon jangka panjang pada> 10mg / d umumnya harus dihindari.
Meskipun pengobatan intensif RA telah dikonfirmasi dalam beberapa uji klinis multisenter di luar negeri, lebih banyak bukti berbasis bukti diperlukan untuk menentukan rejimen spesifik dan untuk mengevaluasi kemanjuran jangka panjangnya. Lebih jauh lagi, pengembangan protokol pengobatan intensif yang lebih ramah secara klinis merupakan masalah yang perlu diselidiki di masa depan. Selain itu, masih ada beberapa masalah rinci dalam pengembangan protokol pengobatan intensif, seperti penentuan RA dini, kriteria remisi klinis, sistem evaluasi kemanjuran pengobatan, dan ketidaknyamanan serta efek samping pengobatan intensif bagi pasien. Bagaimanapun, pembentukan strategi pengobatan intensif telah membunyikan seruan untuk serangan umum bagi umat manusia untuk akhirnya mengatasi RA, dan diyakini bahwa hasil yang bermanfaat akan tercapai.
Referensi
1. Bakker MF, Jacobs JW, Verstappen SM, Bijlsma JW. Kontrol yang ketat dalam pengobatan artritis reumatoid: efikasi dan kelayakan. Ann Rheum Dis. 2007. Nov;66 Suppl 3:iii56-60.
2. Sokka T, Envalds M, Pincus T. Pengobatan artritis reumatoid: perspektif global tentang penggunaan obat antirematik. Mod Rheumatol. 2008;18(3): 228-39.
3. Grigor C, Capell H, Stirling A, McMahon AD, Lock P, Vallance R, Kincaid W, Porter D. Pengaruh strategi pengobatan kontrol ketat untuk rheumatoid arthritis (studi TICORA): uji coba terkontrol acak tersamar tunggal. Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.
4. Verstappen SM, Jacobs JW, van der Veen MJ, Heurkens AH, Schenk Y, ter Borg EJ, Blaauw AA, Bijlsma JW. Pengobatan intensif dengan metotreksat pada awal Manajemen Berbantuan Komputer pada Artritis Reumatoid Dini (CAMERA, sebuah uji coba strategi label terbuka). Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66(11):1443-9. Epub 2007 May 22.
5. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, dkk. Hasil klinis dan radiografi dari empat strategi pengobatan yang berbeda pada pasien dengan penyakit jantung koroner. pasien dengan artritis reumatoid dini (studi BeSt): uji coba terkontrol secara acak. Arthritis Rheum. 2008 Feb;58(2 Suppl):S126-35.
6. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, dkk. Hasil klinis dan radiografi dari empat strategi pengobatan yang berbeda pada pasien dengan penyakit jantung koroner. pasien dengan artritis reumatoid dini (studi BeSt): uji coba terkontrol secara acak. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3381-90.