Anak-anak berisiko tinggi untuk epilepsi dan sekali 2 atau lebih rejimen obat anti-epilepsi reguler gagal untuk secara efektif mengendalikan kejang, ada kurang dari 5% kemungkinan bahwa percobaan obat lain akan menghentikan kejang dalam jangka panjang. Akibatnya, sekitar 30% pasien tidak akan dapat secara efektif mengendalikan kejang mereka bahkan dengan pengobatan rutin dan pada akhirnya akan mengembangkan epilepsi refrakter obat. Studi kohort telah menemukan bahwa 8-10% anak-anak dengan epilepsi yang baru didiagnosis mengalami epilepsi refrakter obat setelah 2 tahun. Tindak lanjut lebih lanjut mengungkapkan bahwa sebagian anak-anak yang sebelumnya merespons pengobatan dengan baik akan mengembangkan epilepsi refrakter obat lagi. Jika pencitraan menunjukkan adanya lesi struktural pada anak, kemungkinan obat mampu mengendalikan epilepsi bahkan lebih rendah. Gangguan perkembangan saraf adalah masalah lain bagi anak-anak dengan epilepsi. Kontrol epilepsi pada awal perkembangan otak sangat penting untuk perkembangan intelektual, dan pada bayi dan anak-anak, epilepsi yang tidak terkontrol dengan baik dapat menyebabkan gangguan perkembangan saraf yang signifikan, termasuk gangguan kognitif, perilaku, psikososial dan psikiatri. Penelitian telah menunjukkan prevalensi 83% keterbelakangan mental pada anak-anak dengan epilepsi hingga usia 1 tahun; epilepsi refraktori hingga usia 2 tahun, terutama ketika kejang terjadi setiap hari, merupakan faktor risiko untuk keterbelakangan mental yang parah. Karena epilepsi dapat menyebabkan keterbelakangan mental, sebagian peneliti sekarang melihat epilepsi sebagai ‘penyakit otak’ yang progresif. Anak-anak remaja dengan epilepsi yang tidak dapat diatasi mungkin mengalami gangguan psikososial yang signifikan. Selain itu, kita perlu mempertimbangkan kecacatan dan kematian yang terkait dengan kejang. Tingkat kematian untuk epilepsi anak yang tidak terkontrol dengan baik adalah 0,5% per tahun dan penyebabnya antara lain kematian mendadak akibat epilepsi, pneumonia aspirasi, trauma, dan epilepsi persisten. Dalam beberapa tahun terakhir ini, dengan kemajuan dalam pembedahan epilepsi, kontrol bedah kejang pada anak-anak menjadi semakin penting bagi dokter dan orang tua pasien. Sekitar 50% anak-anak dengan epilepsi refraktori obat dapat menghilangkan kejang mereka sepenuhnya atau secara efektif dikendalikan melalui perawatan bedah. Mengingat dampak epilepsi pada fungsi neurologis dan efek toksik dari obat anti-epilepsi dosis tinggi, adalah tidak bijaksana untuk menunda operasi dengan melakukan pengujian berlebihan terhadap berbagai obat anti-epilepsi. Pendekatan bedah: Pendekatan bedah utama dalam pembedahan epilepsi meliputi reseksi fokal fokal, hemisferektomi, pembedahan paliatif dan pembedahan neuromodulasi. Reseksi fokal fokal: Ini adalah prosedur pembedahan yang paling umum digunakan dan paling efektif untuk epilepsi fokal, di mana tujuannya adalah untuk menghilangkan fokus epileptogenik secara menyeluruh. Secara anatomis, secara luas dapat dibagi menjadi reseksi lobus temporal dan reseksi lobus ekstratemporal. Secara keseluruhan, hasil yang baik dicapai pada sekitar 65-70% pasien setelah reseksi fokal. Hemisferektomi: Ini adalah prosedur kasus khusus untuk pasien dengan lesi yang sangat luas yang melibatkan seluruh belahan otak, di mana reseksi fokal tidak mungkin dilakukan, seperti ensefalitis Rasmussens, sindrom Struge-Weber, girus raksasa hemisfer, perdarahan hemisfer, dan gejala sisa pasca-ischaemic. Hemisferektomi adalah salah satu pendekatan bedah yang paling khas dalam bedah epilepsi pediatrik. Penting untuk dicatat bahwa fungsi hemisfer kontralateral dan hemisfer yang terkena dampak harus dievaluasi sebelum operasi, dan itu adalah indikasi yang baik untuk pasien dengan epilepsi yang memiliki fungsi yang buruk pada sisi yang terkena dampak dan yang fungsi yang sesuai telah sebagian atau sebagian besar dipindahkan ke hemisfer kontralateral. Plastisitas otak pada bayi dan anak-anak lebih kondusif untuk pemulihan dan reorganisasi fungsi neurologis setelah pembedahan, sehingga memberikan kondisi yang menguntungkan untuk prosedur ini. Pendekatan bedah utama meliputi hemisferektomi anatomis, hemisferektomi fungsional dengan pelestarian parsial lobus, dan diseksi serat hemisfer dengan pelestarian sebagian besar lobus, yang pada gilirannya kurang invasif. Namun, secara umum, prosedur ini lebih invasif dan berisiko daripada reseksi fokal, dan memerlukan persiapan perioperatif yang memadai, terutama pada anak-anak yang lebih muda. Namun demikian, kemanjuran prosedur ini positif, dengan tingkat resolusi kejang lebih dari 80%. Pembedahan paliatif: Sebagian pasien yang tidak dapat diobati dengan salah satu dari prosedur bedah radikal ini, dapat dipertimbangkan untuk pembedahan paliatif, yang bertujuan untuk mengurangi jumlah atau keparahan kejang. Prosedur yang paling umum digunakan saat ini adalah callosotomy, terutama untuk kejatuhan yang disebabkan oleh kejang tonik atau atonik, dan sekitar 80% anak-anak yang mengalami kejatuhan bisa mendapatkan manfaat dari callosotomy. Pada pasien dengan sindrom Landau-Kleffner atau fokus epileptogenik lainnya yang terletak di area fungsional penting yang tidak dapat dihilangkan, diseksi serat transversal subkallosal dapat digunakan. Aplikasi bedah neuromodulasi yang paling umum pada anak-anak adalah stimulasi listrik saraf vagus, yang merupakan produk dari perkembangan teknologi kontemporer dan membuka cara berpikir baru tentang masa depan pengobatan epilepsi. Stimulator saraf vagus ditempatkan di bawah kulit di sisi kiri dada dan elektroda ditanamkan di saraf vagus kiri, dengan stimulasi intermiten menggunakan parameter stimulasi yang berbeda untuk mengontrol kejang. Hasil pembedahan: Hasil pengobatan bedah epilepsi anak bervariasi, tergantung pada komposisi kasus yang terdaftar di setiap pusat epilepsi. Pada tahun 2012, Rumah Sakit Xuanwu melaporkan dalam European Journal of Epilepsy sekelompok 222 anak dengan epilepsi yang diobati dengan operasi pengangkatan fokus epileptogenik. Proporsi kejang yang hilang setelah pembedahan untuk epilepsi lobus temporal adalah 77,8%, yang lebih baik daripada epilepsi lobus ekstratemporal. Namun, proporsi anak-anak dengan epilepsi lobus ekstratemporal lebih tinggi daripada epilepsi lobus temporal. Pada pasien dengan epilepsi lobus ekstratemporal, lokalisasi fokus epilepsi yang akurat dan pengangkatan fokus epilepsi yang memadai tanpa merusak area fungsional terkadang sulit, sehingga memengaruhi hasil pembedahan. Di sisi lain, meskipun anak-anak dengan cedera hemisfer sangat resisten terhadap obat, kejang menghilang hingga 89,5% kasus setelah menjalani hemisferektomi. Kemanjuran stimulasi saraf vagus pada anak-anak dengan epilepsi telah dilaporkan secara tidak konsisten tetapi secara luas sebanding dengan orang dewasa, dengan biasanya 50% pasien mengalami lebih dari 50% pengurangan frekuensi dan tingkat keparahan kejang, dan perbaikan pada beberapa jenis kejang umum. Stimulasi listrik saraf vagus biasanya dianggap lebih tepat untuk anak-anak dengan epilepsi katastropik yang tidak dapat diobati dengan operasi reseksi fokal. Tentu saja, pengendalian kejang hanyalah salah satu aspek dari kemanjuran pembedahan. Anak-anak dengan epilepsi sering juga memiliki ketidakmampuan belajar, keterlambatan perkembangan, kelainan perilaku psikologis dan masalah psikososial. Masalah-masalah ini lebih umum terjadi pada anak-anak dengan epilepsi onset dini dan sering kejang. Prosedur pembedahan tidak hanya dapat menghentikan kejang, tetapi juga dapat memperbaiki penyakit penyerta. Stimulasi saraf vagus juga dapat meningkatkan interaksi sosial dan perilaku anak, bahkan agresi, dan dapat meningkatkan kualitas hidup anak, bahkan jika kejang-kejang tidak terkontrol secara signifikan. Pergeseran dalam pemikiran pengobatan: Pedoman saat ini untuk pengobatan epilepsi refraktori pada anak-anak sedang berubah, dengan peningkatan pesat jumlah anak yang menerima pengobatan bedah dini. Hal ini didasarkan pada beberapa kemajuan: 1. Diagnosis dini epilepsi refrakter obat. Deteksi dini fitur ‘obat-refraktori’ penting dalam manajemen awal epilepsi masa kanak-kanak. Untuk membuat keputusan pembedahan dalam jangka waktu yang wajar, ahli epilepsi harus memiliki pemahaman yang jelas tentang perjalanan alami sindrom epilepsi masa kanak-kanak dan harus membedakan antara gejala yang dapat sembuh sendiri, di mana remisi mungkin terjadi, dan kasus refrakter, di mana remisi tidak mungkin terjadi. Adanya lesi yang jelas sering kali mengindikasikan hasil yang buruk. Selain itu, usia onset yang muda, disabilitas intelektual, kelainan neurologis, status epileptikus yang persisten, beberapa jenis kejang, kejang yang sering terjadi pada onset epilepsi, dan kelainan EEG fokal yang signifikan merupakan faktor risiko untuk perkembangan menjadi epilepsi refrakter obat. 2. Kemajuan dalam teknik lokalisasi fokus epilepsi. EEG pada anak-anak lebih kompleks dan ambigu daripada pada orang dewasa, dan kemajuan dalam neuroimaging lebih penting dalam melokalisasi fokus epilepsi pada anak-anak. MRI resolusi tinggi dapat mengidentifikasi lebih banyak ganglioglioma, neuroepithelioma displastik embrionik, displasia kortikal fokal dan gangguan migrasi neurologis lainnya. Kemajuan dalam pencitraan fungsional, seperti PET-CT dan SPECT interictal dan kejang, juga telah menyebabkan peningkatan lokalisasi fokus epilepsi pada anak-anak. 3. Pengalaman dan kepercayaan diri dalam perawatan bedah bayi dan anak-anak secara bertahap terakumulasi. Penelitian dan pengalaman selama puluhan tahun telah menegaskan bahwa kemanjuran pembedahan untuk epilepsi masa kanak-kanak setidaknya sebanding dengan orang dewasa. Dan ada operasi epilepsi spesifik yang digunakan hampir secara eksklusif pada pasien anak, seperti hemisferektomi serebral. Data saat ini menunjukkan bahwa secara keseluruhan risiko pembedahan epilepsi tidak secara signifikan lebih tinggi pada anak-anak dan bayi daripada pasien dewasa. Namun demikian, perhatian khusus perlu diberikan pada fakta bahwa bayi dengan perkembangan fisik yang buruk memiliki tingkat kematian perioperatif yang lebih tinggi daripada pasien dewasa. 4. Indikasi yang diperluas untuk pembedahan pada anak-anak. Pada sebagian anak-anak dan bayi, epilepsi mungkin tidak hanya disebabkan oleh anomali kongenital yang parah, tetapi juga kondisi yang menyebabkan disfungsi neurologis progresif, seperti tuberous sclerosis, sindrom Sturge-Weber, ensefalitis Rasmussen, dan sebagainya. Sebagian anak mungkin juga memiliki apa yang dikenal sebagai ‘epilepsi katastropik’ atau ensefalopati epilepsi, seperti sindrom West dan sindrom Lennox-Gastaut. Pada sindrom ini, selain epilepsi yang tidak dapat diatasi, anak juga menunjukkan penurunan umum dalam fungsi kortikal yang lebih tinggi. Oleh karena itu, pada anak-anak ini, perawatan bedah dini dikaitkan dengan penyelamatan fungsi perkembangan dan kognitif selain kontrol kejang. 5. Terdapat bukti bahwa intervensi bedah dini dapat memperbaiki prognosis jangka panjang. Jelas bahwa jika seorang anak memiliki hasil jangka panjang yang memuaskan dengan intervensi bedah dini, hal ini tidak hanya dapat mengurangi insiden kejadian terkait epilepsi dan efek samping dari pengobatan antiepilepsi jangka panjang, tetapi juga secara signifikan meningkatkan aspek psikososial. Ada laporan tentang perkembangan pesat “kompensasi” pada bayi dan anak-anak dengan “epilepsi katastropik” hingga usia 3 tahun setelah keberhasilan perawatan bedah. Anak-anak dengan riwayat yang lebih pendek lebih mungkin menunjukkan peningkatan IQ verbal dan operasional setelah operasi. Sebaliknya, pasien yang mendekati usia dewasa tidak menunjukkan peningkatan IQ meskipun tingkat kejang hilang setelah operasi tinggi. Masalah yang perlu diperhatikan: Tentu saja ada argumen yang menentang pembedahan dini, seperti kemungkinan remisi spontan pada anak-anak dengan epilepsi, kemungkinan kontrol farmakologis di masa depan, kemungkinan kelainan metabolisme genetik, kemungkinan komplikasi serius dari pembedahan, dan kekhawatiran tentang tingkat kecacatan / kematian bedah yang lebih tinggi pada bayi. Hal ini mengingatkan bahwa manajemen bedah awal epilepsi anak adalah masalah yang sangat kompleks dan ketat yang tidak hanya membutuhkan peralatan teknis canggih, tetapi juga banyak pengetahuan dan pengalaman.