Varikokel tidak jarang terjadi pada anak-anak dan remaja. Ketika seorang anak menderita varikokel, hal itu membuat orang tua sangat gugup dan khawatir. Jenis penyakit apa yang dimaksud dengan varikokel? Haruskah diawasi atau dioperasi? Apa pandangan definitif tentang varikokel pada anak-anak dan remaja? Berikut ini adalah kutipan dari Pedoman Asosiasi Urologi Eropa untuk Urologi Pediatrik (edisi 2014) tentang ‘Varikokel pada anak-anak dan remaja’.
I. Latar Belakang.
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari pleksus vaskular trabekuler vena testis akibat refluks vena. Hal ini jarang terjadi pada anak laki-laki di bawah usia 10 tahun dan menjadi semakin umum saat mereka memasuki masa remaja. 14-20% remaja memiliki varikokel, yang mirip dengan prevalensi pada orang dewasa. Ini sering terjadi pada sisi kiri (78% hingga 93%). Varikokel lebih jarang terjadi pada sisi kanan; seringkali hanya ditemukan pada varikokel bilateral dan jarang terjadi pada sisi kanan saja.
Alasan mengapa varikokel terjadi pada saat pertumbuhan dan perkembangan fisik yang cepat tidak dipahami dengan baik. Karena tekanan panas, berkurangnya androgen, dan akumulasi zat beracun, varikokel menyebabkan apoptosis (kematian sel yang otonom dan teratur yang dikendalikan oleh gen). 20% remaja dengan varikokel mengalami kerusakan parah dan 46% memiliki efek yang tidak normal. 70% pasien dengan varikokel derajat kedua dan ketiga memiliki testis yang lebih kecil di sisi kiri. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa testis kanan juga lebih kecil dari normal untuk usia yang sama pada pasien di akhir masa remaja, dan bahwa membandingkan perubahan ukuran testis antara kedua sisi saja tidak selalu mencerminkan testis yang baik.
Beberapa ahli telah melaporkan adanya pembalikan dalam perkembangan testis setelah ligasi korda spermatika selama masa remaja. Namun, hal ini mungkin sebagian disebabkan oleh masalah drainase limfatik pasca operasi yang mengakibatkan oedema testis, yang dapat bermanifestasi sebagai pembesaran testis.
Sekitar 20% remaja dengan varikokel akan mengalami masalah kesuburan. Efek samping meningkat seiring dengan waktu. Jika pembedahan dilakukan, akan ada perbaikan dalam berbagai parameter uji sperma.
II.
Kebanyakan varikokel tidak menunjukkan gejala dan jarang menyebabkan rasa sakit pada usia ini. Kadang-kadang ditemukan oleh orang tua atau oleh anak itu sendiri, kadang-kadang oleh dokter selama pemeriksaan rutin di rumah sakit. Diagnosis terutama didasarkan pada pemeriksaan klinis skrotum saat berdiri dan adanya varises, massa vena yang terpelintir, yang lebih jelas selama manuver Valsaval (menghirup dalam-dalam diikuti dengan menahan napas dan menghembuskan napas dengan kuat).
Varikokel dapat diklasifikasikan menjadi 3 tingkatan”
Tingkat I: varises hanya bisa diraba selama manuver Valsaval (inspirasi mendalam diikuti dengan menahan napas dan menghembuskannya dengan kuat).
Tingkat II: vena varises dapat diraba
Tingkat III: vena varises dapat terlihat.
Ukuran testis harus diraba bersamaan dengan pemeriksaan untuk melihat apakah disertai dengan testis yang lebih kecil.
Refluks vena ke dalam pleksus trapezius dapat divisualisasikan dengan USG Doppler baik dalam posisi berbaring maupun berdiri. Ultrasonografi harus mencakup volume testis untuk menggambarkan apakah ada hipoplasia testis. Pada remaja, penurunan volume testis lebih dari 2 ml atau 20% dibandingkan testis lainnya dianggap sebagai hipoplasia testis.
III. Pengobatan
Intervensi bedah didasarkan pada ligasi atau embolisasi vena spermatika. Ligasi dilakukan pada tingkat yang berbeda.
Ligasi dengan teknik mikroskopis trans-inguinal (atau sub-inguinal).
teknik ligasi supra-inguinal, terbuka atau laparoskopi.
Keuntungan dari yang pertama adalah prosedurnya kurang invasif; yang terakhir memiliki keuntungan bahwa lebih sedikit vena yang perlu diikat dan arteri spermatika lebih aman dengan cabang aksesori pada pangkal paha (catatan penerjemah: atrofi testis jarang terjadi ketika arteri testis diikat bersama pada pangkal paha).
Beberapa bentuk pembesaran (mikroskop atau laparoskop) harus digunakan selama prosedur ligasi, karena arteri spermatika interna berdiameter 0,5 mm pada tingkat cincin interna. tingkat kekambuhan seringkali kurang dari 10%.
Ligasi korda spermatika dengan mempertahankan limfatik dilakukan untuk mencegah pembentukan syringomyelia dan pembentukan hiperplasia testis dan untuk mencapai fungsi testis yang lebih baik. Metodenya meliputi prosedur preservasi limfovaskular terbuka atau laparoskopi subinguinal atau transinguinal, atau supra-inguinal. Embolisasi vena intravesika angiografi juga dapat memenuhi persyaratan ini; ini menyuntikkan agen sklerosis retrograde atau kaskade ke dalam vena intravesika. Namun demikian, meskipun pendekatan ini kurang invasif dan mungkin tidak memerlukan anestesi umum, namun pendekatan ini memerlukan paparan radiasi dan memiliki kemampuan kontrol teknis yang buruk. Data yang tersedia menunjukkan bahwa kegagalan pembedahan terutama disebabkan oleh kegagalan anatomi untuk mencapai vaskularisasi dan kekambuhan yang diperlukan.
Tidak ada bukti bahwa pembedahan pada masa kanak-kanak atau remaja akan memiliki hasil pengobatan yang lebih baik dari perspektif pria daripada pembedahan di kemudian hari. Indikasi yang direkomendasikan untuk pembedahan ligasi tali spermatika pada masa kanak-kanak dan remaja meliputi.
1. Varikokel dengan perkembangan testis yang buruk.
2. kondisi testis yang mengganggu kesuburan
3. Varikokel yang teraba secara bilateral.
4. Perubahan patologis dalam kualitas semen (pada pasien remaja yang lebih tua)
5. Gejala varikokel.
Setelah data yang sesuai pada testis normal tersedia, nilai volume testis (kiri + kanan) yang berkurang harus menjadi indikator yang menjanjikan dengan perbandingan dengan testis normal.
Dalam kasus varikokel yang lebih besar, yang menyebabkan ketidaknyamanan fisik atau psikologis, perawatan bedah juga dapat dipertimbangkan. Varikokel lainnya harus diamati sampai analisis semen yang dapat diandalkan dapat dilakukan.
IV. Kesimpulan dan rekomendasi
Varikokel mulai menjadi umum saat kita memasuki masa remaja, dengan sekitar 14-20% remaja mengalami varikokel dan 20% di antaranya akan berdampak pada kesuburan.
Varikokel diperiksa dalam posisi berdiri dan dinilai ke dalam 3 tingkatan. Ultrasonografi Doppler pada posisi tengkurap dan berdiri dapat mendiagnosis refluks vena. Hingga 70% pasien dengan varikokel grade II dan III mengalami penurunan volume pada testis kiri, dan mungkin juga pada testis kanan kontralateral pada akhir masa remaja.
Rekomendasi.
(i) Pembedahan direkomendasikan pada kasus-kasus berikut ini.
1. Varikokel dengan perkembangan testis yang buruk.
2. kondisi testis yang mempengaruhi kesuburan.
3. Varikokel yang teraba secara bilateral.
4. Perubahan patologis dalam kualitas semen (pada pasien remaja yang lebih tua)
5. Gejala varikokel.
(ii) Beberapa bentuk alat pembesar (mikroskop atau laparoskop) harus digunakan ketika melakukan pembedahan ligasi.
(iii) Ligasi vena spermatika dengan mempertahankan limfatik dapat mencegah perkembangan syringomyelia dan hiperplasia testis.