Bagaimana cara menggunakan warfarin
Warfarin adalah obat yang sangat penting yang sering digunakan setelah operasi jantung. Penggunaan obat yang tepat ini memiliki hubungan yang sangat erat dengan apakah pengobatan penyakit mencapai tujuan akhirnya (memperpanjang harapan hidup dan meningkatkan kualitas hidup). Di klinik rawat jalan saya, saya menemukan banyak pasien yang tidak begitu jelas tentang penggunaan warfarin setelah operasi di rumah sakit kota atau di rumah sakit besar seperti Beijing dan Shanghai. Selain itu, rumah sakit yang berbeda, atau bahkan dokter yang berbeda di satu rumah sakit, memiliki instruksi yang berbeda tentang penggunaan warfarin setelah pulang, dan sangat sering pasien bingung. Kesalahpahaman bisa menyebabkan kesalahan fatal. Di bawah ini, dengan mengacu pada literatur yang relevan dan pengalaman unit-unit seperti Rumah Sakit Fu Wai, serta beberapa pengalaman saya sendiri, adalah pengantar singkat tentang masalah umum dalam pengobatan antikoagulasi warfarin.
Apa itu warfarin?
Pada tahun 1920-an, para peternak di Amerika Utara menemukan bahwa sebagian ternak akan mengalami gangguan pendarahan. Penyakit ini tampaknya mewabah dan ternak yang terkena dampak akan mati karena trauma pendarahan ringan lebih dari satu kali atau karena pendarahan internal. Pada tahun 1929, ditemukan bahwa pendarahan disebabkan oleh gangguan protrombin dan pada tahun 1940, zat tersebut dimurnikan, diuji struktur kimianya dan disintesis serta diberi nama kumarin. Pada tahun 1948, obat ini digunakan sebagai rodentisida dan pada tahun 1948, warfarin (turunan dari kumarin, yang secara kimiawi dikenal sebagai benzylacetone coumarin) disintesis. Obat ini disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Federal AS untuk digunakan pada manusia pada tahun 1954.
Pada tahun 1953, Stalin, pemimpin Uni Soviet, meninggal dunia setelah lama sakit. Berdasarkan gejala pendarahan sebelum kematiannya, badan-badan intelijen AS percaya bahwa Beria dan Khrushchev mungkin telah meracuni Stalin dengan warfarin. Warfarin murni adalah bubuk putih dan tidak berbau yang ideal untuk keracunan, dan juga digunakan untuk antikoagulasi Presiden AS Dwight D. Eisenhower, yang menderita infark miokard akut pada tahun 1955.
Mengapa antikoagulasi warfarin?
Warfarin digunakan untuk mencegah pembentukan gumpalan darah dalam tubuh karena efek antikoagulannya.
Dalam kondisi normal, darah mengalir secara bebas dan terus menerus melalui jantung dan pembuluh darah. Di mana pun darah bersentuhan, darah ditutupi oleh lapisan sel endotel. Tidak ada kontak langsung antara darah dan jaringan ekstravaskular, tidak ada kontak langsung antara darah dan benda asing, dan tidak ada penyumbatan atau stagnasi aliran darah. Apabila salah satu dari ketiga “tidak” ini terjadi, proses pembekuan diaktifkan dan trombus terbentuk. Setelah operasi kardiovaskular, kontak langsung benda asing dengan darah, trauma, paparan jaringan tanpa cakupan sel endotel di lumen pembuluh darah atau di jantung, fibrilasi atrium atau tumor dinding ventrikel yang mengakibatkan aliran darah lokal yang lambat atau bahkan stagnan, semuanya dapat menyebabkan trombosis di jantung atau pembuluh darah. Selain itu, keadaan darah yang hiperkoagulasi akibat penyebab fisik atau stimulasi bedah juga dapat menyebabkan trombosis.
Beberapa kondisi umum yang memerlukan pengobatan warfarin adalah: implantasi katup jantung mekanis, fibrilasi atrium, trombosis vena dalam, emboli arteri pulmonalis, implantasi pembuluh darah buatan dalam sistem vena (misalnya, anastomosis vena cava total-arteri pulmonalis), implantasi pembuluh darah buatan di arteri perifer, infark miokard yang dikombinasikan dengan tumor dinding ventrikel besar dengan trombosis intraventrikular, dan sindrom antibodi antifosfolipid.
Di Departemen Bedah Kardiotoraks Rumah Sakit Kota, warfarin paling sering diterapkan pada pasien setelah operasi katup. Sebaliknya, dalam kardiologi, pasien dengan fibrilasi atrium persisten kurang efektif antikoagulasi dengan aspirin saja dibandingkan dengan kombinasi warfarin, dan jika pasien juga memiliki katup jantung prostetik, baik biologis atau tidak, warfarin harus digunakan untuk antikoagulasi.
Bagaimana saya bisa memeriksa kekuatan terapi warfarin?
Sejarah warfarin menunjukkan bahwa terapi antikoagulannya adalah pedang bermata dua; digunakan dengan baik, dapat efektif dalam mencegah trombosis, digunakan dengan buruk, dapat membentuk trombus atau menyebabkan perdarahan fatal. Kekuatan antikoagulan warfarin dapat diuji dan ini dikenal sebagai Waktu Protrombin (PT). Ada 3 cara untuk melaporkan PT di laboratorium: Waktu Protrombin dalam detik; Persentase Aktivitas Waktu Protrombin (PTA) dalam persentase; dan Rasio Normalisasi Internasional (INR). Di rumah sakit umum, termasuk rumah sakit kota, baik PT maupun INR adalah hal yang umum. INR sekarang dirujuk dalam terapi antikoagulasi untuk pencegahan trombosis setelah operasi jantung, karena INR menghilangkan variasi dalam aktivitas berbagai kelompok tes. Tes ini tidak rumit dan merupakan salah satu tes klinis dasar yang dilakukan di rumah sakit. Tidak mudah untuk menilai apakah tes ini akurat atau tidak. Secara umum, semakin banyak tes yang dilakukan rumah sakit setiap hari, semakin terstandardisasi dan berpengalaman teknisi laboratorium, dan semakin kecil kesalahan dalam nilai tes. Tidak perlu berpuasa sebelum darah diambil untuk tes ini dan makan tidak berpengaruh pada hasilnya.
Berapa tingkat antikoagulasi yang sesuai untuk saya?
Ini adalah pertanyaan yang diajukan oleh hampir semua pasien yang menggunakan warfarin. Jawaban: Ini bervariasi dari orang ke orang. Hanya ada satu kriteria untuk terapi antikoagulasi, yaitu meminimalkan risiko perdarahan sambil memastikan bahwa tidak terjadi trombosis. Kemungkinan trombosis bervariasi dari pasien ke pasien. Pasien dengan katup jantung prostetik mekanis lebih mungkin mengalami trombosis daripada pasien dengan fibrilasi atrium murni tanpa penyakit katup; kejadian trombosis lebih tinggi dengan katup mekanis pada posisi mitral daripada posisi aorta. Tingkat antikoagulasi jika terjadi trombosis dan perdarahan mungkin juga berbeda pada pasien yang berbeda. Dibandingkan dengan kulit putih dan kulit hitam, orang Asia cenderung mengalami trombosis pada tingkat antikoagulasi yang lebih rendah dan lebih mungkin mengalami perdarahan pada tingkat antikoagulasi yang sedikit lebih tinggi. Oleh karena itu, nilai antikoagulasi yang tepat tergantung pertama dan terutama pada siapa yang sedang diobati dengan antikoagulasi.
American Heart Association, dalam pedomannya untuk manajemen bedah penyakit katup, merekomendasikan untuk mempertahankan INR 2,0-3,0 pada pasien dengan katup cakram miring bileaflet atau Medtronic-Hall pada posisi aorta, dan 2,5-3,5 pada pasien dengan katup cakram miring atau bola sangkar lainnya (katup yang lebih tua, yang tidak lagi digunakan di negara ini). Pasien dengan katup mekanis pada posisi aorta juga harus memiliki INR 2,5-3,5 jika mereka memiliki faktor risiko tinggi seperti riwayat trombosis, fibrilasi atrium, hiperkoagulabilitas atau disfungsi ventrikel kiri.
Situasi di Tiongkok berbeda. Dokter Cina telah menemukan insiden komplikasi perdarahan yang tinggi pada pasien ketika kriteria di atas digunakan, sedangkan insiden trombosis tidak meningkat ketika kriteria sedikit lebih rendah; perdarahan lebih umum daripada trombosis dalam komplikasi antikoagulasi pada orang Cina. Dokter Jepang dan Taiwan juga menemukan insiden perdarahan yang secara signifikan lebih tinggi pada pasien mereka sendiri (dari etnis yang sama dengan orang Cina) ketika antikoagulasi diberikan pada nilai yang direkomendasikan oleh American Heart Association.
Rekomendasi domestik untuk antikoagulasi warfarin pada pasien yang berhubungan dengan operasi jantung adalah sebagai berikut: kecuali untuk pasien dari minoritas Xinjiang yang jelas-jelas berkulit putih (misalnya Kazakh, Uyghur, dll.), Orang Cina dengan katup mekanis prostetik harus mempertahankan INR 1,8-2,3 untuk katup aorta sederhana, 1,8-2,5 untuk katup mitral sederhana atau katup aorta plus katup mitral Pasien dengan katup bioprostetik yang dikombinasikan dengan fibrilasi atrium, atau tanpa penyakit katup dengan fibrilasi atrium saja, harus mempertahankan INR 1,8-2,3. Pasien tanpa fibrilasi atrium dengan katup bioprostetik, atau dengan cincin valvuloplasti yang ditanamkan pada posisi mitral atau trikuspid, yang harus diobati dengan antikoagulan warfarin dalam waktu 6 bulan setelah prosedur, harus mempertahankan INR Untuk pasien yang menjalani anastomosis kavopulmoner total, antikoagulasi warfarin harus diberikan selama tiga bulan pertama setelah prosedur dan INR harus dipertahankan pada 1,8-2,3. Untuk pasien minoritas Xinjiang, kulit putih dan kulit hitam, standar pengobatan antikoagulasi harus sesuai dengan pedoman yang relevan dari American Heart Association.
Sekarang ada situs web di luar negeri yang dapat membantu pasien menghitung dosis warfarin. Tentu saja, ini bergantung pada sejumlah besar statistik dari Eropa dan Amerika Serikat, dan hasil yang dihitung didasarkan pada kekuatan antikoagulan mereka, yang tidak disesuaikan dengan kita orang Cina. Namun, dari kalkulator online ini, Anda dapat melihat faktor mana yang harus diperhitungkan dalam perhitungan dosis warfarin dan berapa banyak bobot yang diberikan pada setiap faktor. Kami sendiri seharusnya memiliki sesuatu yang serupa untuk orang Tiongkok, tetapi kami belum memilikinya. Inilah hal-hal yang harus dicoba untuk dilakukan oleh para praktisi medis.
Bagaimana seharusnya pasien mengelola terapi antikoagulasi mereka sendiri?
Pasien yang memerlukan antikoagulasi warfarin dimulai dengan warfarin oral segera setelah selang trakea dilepas setelah operasi dan mereka dapat minum, dengan dosis awal 5-6 mg. Sejak saat itu sampai pulang, darah pasien diambil setiap hari selama masa pemulihan pasca operasi untuk memeriksa INR dan dokter menyesuaikan dosis warfarin sesuai dengan hasil harian untuk mencapai kekuatan antikoagulan yang diinginkan sesegera mungkin dan untuk membawa dosis warfarin pasien ke Dosis warfarin pasien dibawa ke tingkat yang relatif stabil sebelum dipulangkan.
Setelah dipulangkan, pasien harus mulai meminum dosis warfarin sendiri, berdasarkan dosis warfarin sehari atau dua hari sebelum dipulangkan. Kami menyarankan agar pasien meminum obat mereka pada malam hari setiap hari. Hal ini memiliki dua keuntungan. Salah satunya adalah ketika Anda pergi ke rumah sakit untuk memeriksakan INR Anda di pagi hari, mungkin siang hari ketika Anda mendapatkan hasil Anda dan Anda mungkin harus berkonsultasi dengan dokter Anda jika Anda memiliki pertanyaan, dan mungkin saja keputusan akhir untuk mengambil dosis sudah ada di sore hari. Jika Anda minum obat di pagi hari atau di pagi hari, dosisnya tidak sesuai, tetapi Anda sudah meminumnya, Anda hanya dapat menyesuaikannya pada hari berikutnya, yang tidak nyaman. Kedua, jika Anda meminum obat pada waktu yang tetap, Anda akan terbiasa meminumnya dari waktu ke waktu dan tidak akan melewatkannya.
Selama di rumah sakit, INR diperiksa setiap hari pada periode awal pasca-operasi dan diberi label setiap 2-3 hari sekali setelah stabilisasi di AS. Setelah keluar dari rumah sakit, tes biasanya dilakukan seminggu sekali, dan jika nilainya stabil setelah sebulan, tes bisa dilakukan setiap dua minggu sekali. Jika INR dan dosis warfarin tetap stabil setelah interval yang lebih lama di antara tes, tes bulanan dapat dilakukan. Kami sangat menyarankan pasien untuk melakukan tes bulanan dan sangat mengkritik mereka yang hanya melakukan tes setiap enam bulan sekali atau bahkan setahun sekali. Tidak bertanggung jawab untuk mencabut nyawa, tidak peduli siapa pun pemiliknya.
Jika INR berada di luar kisaran, obat perlu disesuaikan. Umumnya, warfarin dinaikkan atau diturunkan sebanyak 1/4 tablet, dan jarang sekali perlu dinaikkan atau diturunkan setengah atau satu tablet per hari. Tip penyesuaian dosis yang sangat penting adalah mencatat tren INR. Jika nilai pengujian terus naik atau turun, dosis harus disesuaikan meskipun masih dalam kisaran yang diperlukan. Jika INR lebih besar dari 3,0, dosis harus dihentikan pada hari yang sama dan pengujian dilanjutkan pada hari berikutnya. Aturan praktisnya adalah, jika nilai INR berbeda secara signifikan dari nilai target, maka harus diuji setiap hari pada hari-hari berikutnya sampai tes INR Anda berada pada kekuatan antikoagulasi yang diperlukan. Penting untuk ditekankan bahwa ‘kisaran normal’ pada tes (biasanya 0,8-1,2) adalah nilai normal untuk orang yang tidak minum antikoagulan, bukan nilai normal setelah minum obat. Kekuatan antikoagulan yang harus dicapai setelah minum obat adalah “nilai normal” untuk pasien yang meminumnya.
Saat ini ada tiga jenis warfarin komersial yang tersedia di Tiongkok. Yang paling banyak digunakan adalah warfarin domestik, tablet berlapis gula putih masing-masing 2,5 mg, yang memiliki keuntungan karena berasal dari sumber yang stabil dan murah (60 tablet per kotak, 17 yuan), tetapi kerugiannya adalah sulit untuk membagi secara akurat dan keseragaman obat agak buruk. Jenis tablet kedua adalah Warfarin impor dari Orion Finlandia. Merek ini tersedia dalam berbagai dosis dan saat ini dipasarkan di Cina sebagai tablet 3 mg biru. Keuntungan dari obat ini adalah dapat dengan mudah dan akurat dibagi dan homogenitas obatnya baik. Kerugian dari obat ini adalah bahwa obat ini berasal dari sumber yang tidak stabil, tidak tersedia di banyak kota di Cina dan sedikit lebih mahal (100 tablet per kotak, 50 RMB). Yang ketiga adalah Coumadin, diproduksi di AS. Keunggulan obat ini adalah, obat ini tersedia dalam sembilan bentuk sediaan yang berbeda, dari 1 mg hingga 10 mg per tablet, dan warna yang berbeda memudahkan untuk membedakan dan menyesuaikan dosisnya. Kerugiannya adalah harganya mahal dan jarang tersedia di China. Jika pasien menggunakan jenis warfarin tertentu, yang terbaik adalah tidak mengubahnya dengan mudah. Mengganti obat dapat mengakibatkan perubahan besar dalam kekuatan antikoagulasi dan tidak jarang terjadi komplikasi antikoagulasi sebagai akibat dari perubahan obat. Jika perubahan diperlukan, INR harus diperiksa setiap hari selama satu sampai dua minggu setelah perubahan sampai nilainya berada dalam kisaran terapeutik dan dosis warfarin stabil.
Bagaimana jika saya melewatkan satu dosis warfarin?
Tidak masalah. Cukup minum dosis warfarin yang terlewat keesokan harinya bersama dengan dosis reguler untuk hari itu. Tentu saja, jika Anda melewatkan beberapa hari, Anda harus memperlakukannya seolah-olah Anda telah berhenti dan memulai kembali dosisnya. Selain meningkatkan dosis untuk beberapa hari pertama sebagaimana mestinya, yang paling penting adalah memeriksa kembali INR segera dan setiap hari selama beberapa hari ke depan sampai INR berada dalam kisaran yang sesuai. Bahkan, belilah kotak pembagi bertanda Senin sampai Minggu, bagi warfarin untuk seminggu dan periksa kotak hari sebelumnya untuk obat sisa ketika Anda meminumnya setiap hari sehingga Anda tidak melewatkan satu dosis pun.
Apa yang harus saya lakukan jika saya mengalami overdosis warfarin?
Gejala overdosis warfarin adalah berbagai manifestasi perdarahan. Gejala pendarahan, seperti pendarahan terus menerus dari luka, muntah darah, tinja yang berbau amis, hematoma otot, memar di bawah kulit, hemiplegia, atau koma, harus segera diperiksakan ke dokter, terlepas dari nilai INR. Penanganan overdosis warfarin adalah urusan dokter; yang harus dilakukan pasien atau keluarga adalah memberi tahu dokter tentang tujuan pengobatan warfarin untuk pasien tersebut dan dosis obat yang terakhir. Umumnya, jika INR di bawah 4,0, cukup menghentikan obat dan menguji INR setiap hari jika tidak ada perdarahan. Selain itu, vitamin K1 intravena dapat menetralisir efek antikoagulan warfarin. Penting untuk diingat bahwa semakin tinggi dosis vitamin K1 yang digunakan, semakin banyak vitamin K1 yang akan disimpan dalam tubuh pasien dan semakin sulit untuk mencapai intensitas terapeutik dengan re-antikoagulasi, yang akan dibutuhkan pasien setelah perdarahan terkontrol. Secara umum direkomendasikan bahwa dosis vitamin K1 tidak boleh melebihi 10mg.
Faktor-faktor apa saja yang dapat mengubah efek antikoagulan warfarin?
Pertama, jumlah obat dipengaruhi oleh tinggi dan berat badan pasien. Pasien yang lebih berat umumnya akan memerlukan dosis pemeliharaan warfarin yang lebih tinggi daripada mereka yang lebih kecil untuk mempertahankan kekuatan antikoagulan yang sama. Beberapa pasien dengan fungsi jantung yang membaik, nafsu makan meningkat, dan konsumsi berkurang, berat badannya mulai bertambah secara bertahap dalam waktu satu atau dua bulan setelah pembedahan, dan konsentrasi albumin plasma meningkat secara signifikan. Penting untuk memeriksa INR dan menyesuaikan peningkatan dosis warfarin yang diperlukan karena penambahan berat badan.
Faktor utama kedua adalah perbedaan metabolisme warfarin pada manusia, yang, terus terang saja, berarti bahwa setiap orang memiliki sensitivitas yang berbeda terhadap warfarin. Seperti yang kami sebutkan di atas, ada perbedaan besar dalam kekuatan antikoagulan warfarin antara orang kulit putih dan orang kulit kuning. Ada dua enzim penting dalam aksi obat warfarin (VKORC1 dan CYP29C) dan genotipe yang berbeda dan kombinasi genotipe dapat menyebabkan perbedaan yang signifikan dalam sensitivitas dan tingkat metabolisme warfarin, yang pada gilirannya dapat menyebabkan perbedaan dalam dosis pemeliharaan dan kekuatan antikoagulan target warfarin pada pasien.
Makanan dapat berdampak pada kemanjuran terapi antikoagulasi warfarin. Dalam mengurangi efek antikoagulan warfarin, makanan bertindak terutama melalui vitamin K yang dikandungnya. Ada dua sumber vitamin K di dalam tubuh, yang utama adalah sumber makanan (klorofil kuinon) dan yang sekunder diproduksi oleh bakteri dalam usus manusia (menaquinone). Mengonsumsi makanan kaya vitamin K dalam jumlah besar tentu akan mempengaruhi kemanjuran warfarin, yang merupakan antagonis vitamin K. Saya belum mencantumkan makanan-makanan yang kaya vitamin K di sini karena mereka tidak dapat dihindari dan dikonsumsi setiap hari dalam kehidupan sehari-hari dan dosis pemeliharaan warfarin Anda sudah termasuk dosis vitamin K ini. Kunci masalahnya adalah menjaga variasi makanan tetap konstan, Anda tidak bisa makan banyak buah dan sayuran pada satu periode dan kemudian banyak daging dan ikan setiap hari pada periode berikutnya. Sayuran hijau dan buah-buahan pada umumnya dikonsumsi setiap hari, tetapi berhati-hatilah dengan buah dan sayuran yang tidak kita konsumsi secara teratur. Nori, ginseng dan alpukat (dikonsumsi dalam jumlah banyak) dapat mengurangi efek antikoagulan warfarin. Dalam pekerjaan klinis kami, kami paling sering menghadapi masalah bukan dengan makanan, tetapi dengan penggunaan sediaan multivitamin yang mengandung vitamin K sebagai tonik (Sinclair, Silcon, dll.). Setelah pasien menjalani operasi, kerabat, teman dan anggota keluarga percaya bahwa operasi tersebut telah melukai tubuh dan perlu dirawat, dan sering kali ini adalah salah satu hadiah yang diberikan atau suplemen yang sengaja dibeli. Setelah mengambil sediaan ini, dosis warfarin pasien tinggi dan INR naik dengan cepat ke tingkat berbahaya setelah penghentian. Selain itu, mangga, minyak ikan, jeruk bali, cranberry (kranberi), salvia, krim kura-kura, dan biji fenugreek dapat meningkatkan efek antikoagulan warfarin.
Ada sejumlah obat yang mempengaruhi efek antikoagulan warfarin dan mekanismenya kompleks. Demi kesederhanaan, kami telah membagi obat-obatan ini ke dalam dua kategori. Salah satu kategorinya adalah obat yang dapat meningkatkan efek antikoagulan warfarin, yang paling umum adalah acetaminophen, termasuk Benadryl dan Tylenol, yang umumnya digunakan untuk mengurangi gejala flu dan terkandung dalam banyak obat flu. Oleh karena itu, pasien yang menggunakan warfarin harus berhati-hati dalam menggunakan obat-obatan ini atau sediaan racikan yang mengandung bahan-bahan tersebut ketika mereka sedang flu. Aspirin, obat yang biasa digunakan oleh pasien jantung, meningkatkan efek antikoagulan warfarin (pertama, efek agregasi anti-platelet yang ditumpangkan pada efek antikoagulan warfarin, dan kedua, bersaing dengan warfarin untuk pengikatan protein plasma dalam darah, meningkatkan tingkat bebas warfarin dan secara tidak langsung meningkatkan dosis warfarin). Jika aspirin dikonsumsi bersamaan dengan warfarin, pasien disarankan untuk menjaga dosis aspirin tetap konstan dan memantau INR pada awal dosis bersamaan sampai stabil. Antibiotik spektrum luas dapat meningkatkan efek antikoagulan warfarin. Selain faktor-faktor seperti mempengaruhi metabolisme warfarin, antibiotik dapat menghambat flora usus, mengurangi produksi vitamin K oleh bakteri usus dan mengurangi sumber vitamin K dalam tubuh. Di antara obat kardiovaskular yang umum digunakan, diltiazem (Hersinol), etanercept (kortolon) dan obat penurun lipid statin meningkatkan efek antikoagulan warfarin. Flukonazol antimikotik (Daflucan) juga meningkatkan efek antikoagulan warfarin. Kelompok obat kedua yang dapat mengurangi efek antikoagulan warfarin kurang umum, kecuali sediaan yang mengandung vitamin K. Obat yang umum digunakan adalah ribavirin, rifampisin, abciximide, karbamazepin, barbiturat dan mesalazine. Kesimpulannya, petunjuk untuk obat lain harus dibaca dengan seksama sebelum meminumnya dan, jika perlu, INR harus diuji berulang kali selama pengobatan untuk menghindari perubahan yang tidak terdeteksi dalam kekuatan antikoagulasi dari interaksi obat.
Usia di atas 65 tahun, dan terutama di atas 75 tahun, telah mengurangi koagulasi, meningkatkan kerapuhan dan permeabilitas pembuluh darah dan, dalam beberapa kasus, gabungan patologi serebrovaskular (misalnya, amiloidosis serebrovaskular). Pasien seperti ini rentan terhadap pendarahan otak dan harus ditangani dengan hati-hati ketika menggunakan antikoagulasi. Mantan Perdana Menteri Israel, Sharon, menderita pendarahan otak besar-besaran setelah menderita penyakit serebrovaskular dan antikoagulasi berlebihan, dan selamat tetapi kehilangan fungsi otak yang normal.
Pasien dengan penggantian katup rentan terhadap komplikasi dari terapi antikoagulasi dalam dua tahun pertama antikoagulasi pasca-operasi, terutama pada tahun pertama inisiasi, dengan trombosis atau perdarahan. Pada awal setelah operasi pasien, permukaan benda asing di jantung belum fibrinous dan tidak menutupi endotelium, dan area benda asing yang terpapar yang dapat memicu respons koagulasi relatif besar. Pasien mulai menguji terapi antikoagulasi mereka sendiri dan tidak cukup berpengalaman untuk mengidentifikasi masalah dan menyesuaikan dosis warfarin mereka tepat waktu. Oleh karena itu, pada periode awal pasca bedah, pasien harus melakukan lebih banyak tes laboratorium, memperhatikan penyesuaian dosis warfarin dan selalu berkonsultasi dengan dokter yang berpengalaman dalam terapi antikoagulasi jika mereka tidak yakin.
Apa yang terjadi bila pembedahan diperlukan di tempat lain dalam tubuh selama terapi antikoagulasi warfarin?
Jika pasien memerlukan pembedahan saat menjalani terapi antikoagulasi warfarin, hal ini merupakan masalah yang relatif problematik karena terapi antikoagulasi dapat menyebabkan peningkatan perdarahan di lokasi pembedahan. Solusinya adalah menghentikan warfarin selama beberapa hari sebelum pembedahan dan mengganti pengobatan dengan heparin. Karena waktu paruh heparin yang pendek, fungsi koagulasi pasien benar-benar normal setelah heparin dihentikan sebelum pembedahan, sehingga meniadakan risiko perdarahan pasca bedah. Namun, risiko dari hal ini adalah bahwa hal itu membuat pasien memiliki periode waktu tanpa antikoagulasi warfarin, yang tidak dapat sepenuhnya digantikan oleh efek antikoagulan heparin. Oleh karena itu, penting untuk menilai secara hati-hati sebelum pembedahan apakah pasien berisiko lebih besar dari perdarahan pasca-operasi atau dari antikoagulasi tanpa warfarin.
Tingkat toleransi untuk perdarahan pasca-operasi bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lainnya, serta kemudahan untuk mencapai hemostasis pasca-operasi. Contohnya, jika gigi dicabut, operasinya kecil dan lokasi pembedahan terpapar dengan baik, sehingga tekanan yang efektif dapat diterapkan untuk menghentikan pendarahan, bahkan jika ada sedikit pendarahan pasca-operasi. Pembedahan intrakranial adalah masalah yang berbeda. Jaringan otak kaya akan pembuluh darah, bidang bedah kurang terbuka dan haemostasis relatif sulit. Jika masih ada perdarahan di lokasi bedah setelah pembedahan, hal ini dapat menyebabkan hematoma intrakranial dan kompresi jaringan otak. Oleh karena itu, terapi penggantian heparin sama sekali tidak diperlukan untuk pembedahan minor (terutama pembedahan rawat jalan) di area seperti pencabutan gigi, kulit dan jari, sedangkan kehati-hatian harus dilakukan untuk pembedahan di area kritis seperti tengkorak dan tulang belakang.
Jika terapi penggantian heparin dilakukan, hal pertama yang penting adalah memeriksa INR setiap hari sejak warfarin dihentikan sampai kekuatan antikoagulasi dicapai dengan mengonsumsi warfarin setelah operasi. warfarin biasanya dihentikan 4-5 hari sebelum operasi dan 5.000 unit heparin molekul rendah diberikan secara subkutan setiap 12 jam sekali selama periode ini. heparin dihentikan 12 jam sebelum operasi. Segera setelah pembedahan, ketika pendarahan luka telah berhenti, mulailah heparin molekul rendah dengan dosis yang sama dan dengan cara yang sama seperti sebelumnya dan mulailah warfarin sampai INR mencapai kekuatan antikoagulan yang diperlukan dan hentikan heparin. Jika pasien berisiko tinggi mengalami trombosis, dosis heparin molekul rendah dapat ditingkatkan hingga 100 U/Kg berat badan. Setelah menghentikan warfarin, koagulasi normal ketika INR mencapai 1,2 atau kurang. Dalam kasus pembedahan darurat, vitamin K1 dapat diberikan secara intravena sedini mungkin sebelum pembedahan dan INR dapat mencapai kisaran normal dalam 12-24 jam. Dosis vitamin K1 yang tepat adalah dosis yang akan dengan cepat menurunkan INR ke kisaran normal tanpa menyebabkan resistensi terhadap antikoagulasi warfarin pasca-operasi (jika pasien memiliki kelebihan vitamin K dalam tubuh, INR tidak akan naik segera setelah mengonsumsi warfarin). Hemostasis intraoperatif harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Dalam pekerjaan klinis kami, kami sering memiliki pasien yang menjalani operasi darurat untuk disfungsi katup mekanis prostetik, yang belum menghentikan warfarin sebelum operasi, dan yang menjalani operasi sekunder yang memerlukan penggergajian melalui tulang dada, dengan adhesi jaringan yang parah dan trauma besar. Namun demikian, dengan hemostasis lengkap, perdarahan pasca-operasi tidak lebih parah daripada operasi pertama yang rutin. Sebaliknya, beberapa pasien dengan perdarahan berat, yang diduga disebabkan oleh antikoagulasi warfarin, ditemukan memiliki lokasi perdarahan aktif yang dapat dengan mudah dihentikan dengan pembedahan setelah membuka kembali dada.
Dengan perbedaan individu dalam dosis warfarin, jendela terapeutik yang sempit, interaksi yang kompleks dengan obat lain, dan pengaruh makanan alami pada efek antikoagulannya, memang tidak mudah untuk menggunakannya dengan tepat untuk jangka waktu yang lama dan mempertahankan kekuatan antikoagulan yang diinginkan. Penting untuk diingat bahwa saat mengonsumsi warfarin, sangat penting untuk tidak mengonsumsi obat secara membabi buta dan selalu pergi ke rumah sakit untuk memeriksakan INR Anda. berjalan membabi buta di malam hari, itu berbahaya!