I. Apa itu nekrosis kepala femoralis?
Nekrosis kepala femoralis, yang dikenal sebagai nekrosis aseptik kepala femoralis atau nekrosis iskemik kepala femoralis, adalah lesi yang disebabkan oleh aliran darah yang buruk terlokalisasi ke kepala femoralis karena berbagai alasan, yang mengarah ke iskemia lebih lanjut, nekrosis sel tulang, fraktur trabekula tulang, dan kolapsnya kepala femoralis. Nekrosis kepala femoralis telah menjadi penyakit yang banyak dan umum. Terutama sejak diperkenalkannya hormon dan penggunaannya secara luas, kejadian nekrosis kepala femoralis secara bertahap meningkat. Saat ini, ada sekitar 30 juta orang yang menderita penyakit ini di seluruh dunia, dan sekitar 4 juta di Tiongkok. Survei terbaru menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan gender yang signifikan dalam terjadinya penyakit ini, dan dapat terjadi pada usia berapa pun, sementara kejadian penyakit ini meningkat secara signifikan pada orang dengan riwayat penggunaan hormon, trauma pinggul, penyalahgunaan alkohol, dan penyakit terkait.
Penyakit ini dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi paling umum terjadi antara usia 31 dan 60 tahun, tanpa perbedaan gender. Dimulai dengan nyeri samar-samar atau tumpul pada sendi pinggul atau sendi di sekitarnya, yang memburuk setelah beraktivitas.
Kedua, manifestasi klinis dan diagnosis nekrosis kepala femoralis
Gejala klinis osteonekrosis kepala femoralis bervariasi tergantung pada lokasi dan ukuran nekrosis, sebagian besar osteonekrosis intra-meduler bersifat statis dan tidak memiliki gejala klinis, sedangkan osteonekrosis kecil memiliki gejala tetapi memiliki dampak yang lebih kecil pada fungsi. Nyeri seringkali merupakan gejala utama osteonekrosis, biasanya kronis dan samar-samar, dalam beberapa kasus gejalanya bisa lebih parah, rasa sakit secara bertahap dapat meningkat dengan aktivitas sendi, dan akhirnya berkembang menjadi nyeri bahkan saat istirahat, seringkali perlu minum obat untuk meredakannya. Sendi yang terkena sering dibatasi gerakannya, kadang-kadang dengan nyeri tekanan lokal dan klaudikasio, dan dalam kasus yang parah, nekrosis bilateral lengkap dan resorpsi kepala femoralis, membuat berdiri dan berjalan tidak mungkin. Pada kasus yang lebih ringan, jika dicurigai adanya nekrosis iskemik pada kepala femoralis, maka harus dilakukan tes khusus lebih lanjut. Kami ingin menekankan pentingnya menggunakan pemeriksaan MRI untuk diagnosis dini nekrosis iskemik kepala femoralis. Pemeriksaan MRI adalah yang paling akurat di antara metode pemeriksaan yang ada, dan hampir 500 kasus Ficat I dan II yang ditangani oleh penulis tidak ditemukan kelainan yang signifikan pada X-ray, sementara osteonekrosis ditemukan pada pemeriksaan MRI. Oleh karena itu, MRI kedua pinggul harus dipertimbangkan untuk pasien dengan gejala nyeri pinggul dan tidak ada kelainan yang jelas pada radiografi sinar-X. Juga layak untuk menyertakan film sinar-X, CT, MRI, pemindaian tulang nuklir, penentuan tekanan intramedullary, biopsi jaringan, dll.
Ketiga, cara menentukan stadium nekrosis kepala femoralis
Memahami stadium nekrosis kepala femoralis memiliki peran yang sangat penting dalam pemilihan metode pengobatan. Ada banyak metode pementasan untuk nekrosis kepala femoralis, termasuk Marcus, Ficat dan Arlet, Steinberg dan ARCO (Asosiasi untuk Penelitian dalam Mikrosirkulasi Tulang), dll. Ficat dan Arlet membagi nekrosis iskemik kepala femoralis dengan gejala klinis dan dikonfirmasi oleh biopsi anyaman menjadi empat tahap sesuai dengan kinerja sinar-X. Tahap II memiliki penampilan kepala femoralis yang normal tetapi menunjukkan perbaikan tulang yang signifikan, termasuk degenerasi kistik dan osteosklerosis. Area radiolusen yang terlihat pada sinar-X menunjukkan secara histologis area resorpsi tulang dan jaringan fibrosa atau granulasi yang sesuai. Area osteosklerotik secara histologis diwakili oleh tulang baru di atas tulang mati di tepi area nekrotik. Pada stadium III, terdapat kolaps tulang subkondral atau perataan kepala femoralis. Stadium IV menunjukkan penyempitan ruang sendi dan perubahan degeneratif sekunder pada acetabulum (degenerasi kistik, pembentukan tulang marginal, dan kerusakan tulang rawan). Ketika MRI digunakan untuk mendiagnosis nekrosis kepala femoralis, Hungerford dan Lennox menggabungkan MRI untuk menambahkan stadium 0. Stadium III dari pementasan Ficat dan Arlet dibagi lagi menjadi ringan (kurang dari 15% kerusakan kepala femoralis pada sinar-X), sedang (antara 15% dan 30% kerusakan kepala femoralis pada sinar-X), dan parah (lebih dari 30% kerusakan kepala femoralis pada sinar-X). Tingkat kerusakan kepala femoralis pada sinar-X lebih besar dari 30%). Mengingat fakta bahwa lokasi nekrosis kepala femoralis terkait dengan prognosisnya, Komite Asosiasi untuk Penelitian dalam Osteomicrocirculation (ARCO) tentang Nomenklatur dan Klasifikasi merekomendasikan klasifikasinya dalam buletin akademik pada tahun 1993, menggabungkan sistem klasifikasi Ficat dan Arlet dengan tingkat kerusakan kepala femoralis dan lokasi kerusakan, yang merupakan sistem klasifikasi yang paling masuk akal saat ini, tetapi promosinya masih membutuhkan waktu.
Keempat, metode pengobatan klinis umum nekrosis kepala femoralis
1.Pengobatan non-bedah
(1) Menghindari menahan beban: termasuk menahan beban parsial dan tidak menahan beban, yang hanya diterapkan pada nekrosis kepala femoralis sebelum kolaps, yaitu Ficat I dan II. Dari literatur, efek dari metode pengobatan menghindari weight-bearing tidak ideal, dan tingkat keberhasilannya kurang dari 15%. ②Pengobatan farmakologis: aplikasi obat untuk mengobati nekrosis kepala femoralis kurang dilaporkan, singkatnya, efek pengobatan obat belum pasti, tetapi masih merupakan arah penelitian yang penting karena sifatnya yang non-invasif. Metode pengobatan lainnya: seperti terapi stimulasi listrik, terapi pertumpahan darah, terapi oksigen hiperbarik, dll., tidak banyak laporan, dan efeknya perlu ditentukan lebih lanjut.
2.Pengobatan bedah
(1) Dekompresi sentral: Teori dekompresi sentral untuk nekrosis iskemik kepala femoralis didasarkan pada teori peningkatan tekanan intraoseus osteonekrosis, yang dapat mengurangi tekanan intraoseus dan meningkatkan aliran darah di kepala femoralis melalui dekompresi sentral, dan dekompresi sentral dapat merangsang pertumbuhan pembuluh darah di terowongan dekompresi dan mendorong perayapan penggantian tulang nekrotik. Ada lebih banyak artikel tentang dekompresi sentral, dan kemanjurannya lebih kontroversial. Kemanjurannya sangat terkait dengan tahap nekrosis kepala femoralis, dan tidak banyak terkait dengan etiologi nekrosis kepala femoralis.
(2) Osteotomi: Tujuan osteotomi adalah untuk mengubah area penahan berat utama kepala femoralis, menggantikan tulang nekrotik dengan tulang normal sebagai area penahan berat utama. Metode ini mencakup osteotomi rotasi trans-rotor, osteotomi internal antar-rotor dan osteotomi eksternal antar-rotor, dll. Metode ini juga dapat dikombinasikan dengan perawatan cangkok tulang, terutama untuk pasien dengan Ficat stadium II dan III dan lesi kecil.
(3) Osteotomi: Osteotomi termasuk cangkok tulang kanselus autologus, cangkok tulang kortikal autologus, cangkok tulang alogenik dan cangkok tulang rawan, yang dapat dikombinasikan dengan metode pengobatan lain seperti dekompresi sentral, stimulasi listrik dan osteotomi. Di antara mereka, tulang kanselus autologus dan cangkok tulang kortikal lebih umum digunakan. Tulang kanselus autologus memiliki induksi osteogenesis yang baik dan dapat mendorong perbaikan kepala femoralis nekrotik, sementara tulang kortikal memainkan peran pendukung untuk tulang rawan artikular dan tulang subkondral di daerah nekrotik selama perbaikan kepala femoralis. Metode pencangkokan tulang termasuk pencangkokan tulang setelah dekompresi sentral, pencangkokan tulang slotting di persimpangan craniocervical, membuka jendela di tulang rawan artikular kepala femoralis, mengangkat tulang rawan pencangkokan tulang dan kemudian mengatur ulang tulang rawan. Pencangkokan tulang dapat digunakan pada pasien dengan Ficat stadium II, stadium III awal dan pasien yang telah gagal melakukan dekompresi sentral. Kemanjuran metode ini baru-baru ini lebih pasti, sementara kemanjuran jangka panjangnya masih kontroversial. Namun, ada baiknya untuk mempercepat perbaikan kepala femoralis dengan bantuan cangkok tulang dan memperpendek waktu istirahat di tempat tidur, dan kombinasi faktor pertumbuhan, stimulasi listrik, dan metode lain untuk mempromosikan penyembuhan tulang dapat meningkatkan kemanjurannya.
(4) Cangkok tulang dengan suplai darah: Ada lebih banyak metode cangkok tulang dengan suplai darah, dan tulang yang dicangkokkan dapat berasal dari tulang iliaka, trokanter atau fibula yang lebih besar, dan dapat dengan ujung myofibular atau vaskular, dan cangkok tulang dengan suplai darah dapat meningkatkan suplai darah ke kepala femoral dan mempercepat penyembuhan tulang dibandingkan dengan cangkok tulang biasa. Hasil klinis dilaporkan dalam literatur, tetapi perbaikan sinar-X tidak memuaskan, dan sebagian besar pasien masih membutuhkan artroplasti dalam tindak lanjut jangka panjang.
(5) Artroplasti pinggul: Untuk pasien Ficat stadium III atau IV yang sudah lanjut, artroplasti pinggul total adalah pilihan terbaik.
V. Mengapa artroplasti buatan diperlukan untuk nekrosis kepala femoralis yang parah
Nekrosis iskemik kepala femoralis pada orang dewasa kebanyakan terjadi pada orang muda dan setengah baya, patogenesisnya masih belum terlalu jelas, telah ditemukan bahwa mengonsumsi kortikosteroid, trauma, penyalahgunaan alkohol, keadaan koagulasi tinggi dapat menginduksi penyakit ini, sebagian besar pasien pasti akan mengalami kolaps kepala femoralis jika tidak menerima pengobatan setelah munculnya gejala. Perawatan non-bedah dan bedah yang ada tidak efektif, dan tingkat keberhasilannya kurang dari 15% dengan perawatan tanpa beban saja, sementara kemanjuran dekompresi meduler dan cangkok tulang dengan suplai darah juga tidak memuaskan. Untuk pasien dengan Ficat stadium III atau IV lanjut, penggantian pinggul total adalah pilihan terbaik. Ada dua jenis total hip prostheses: disemen dan tidak disemen. Namun, dengan penerapan teknologi semen tulang modern, tingkat pelonggaran prostesis berkurang secara signifikan, terutama prostesis batang femoralis yang disemen mencapai hasil yang memuaskan, yang membuat prostesis yang disemen kembali populer, tetapi tingkat pelonggaran prostesis asetabular yang disemen masih tinggi. Prostesis non-semen secara bertahap mendapatkan perhatian sejak tahun 1980-an, tetapi ada masalah pergerakan mikro awal dan penurunan prostesis dan tingginya insiden klaudikasio pasca operasi dan nyeri paha, sementara prostesis asetabular non-semen telah mencapai hasil klinis awal yang baik. Prostesis yang tidak disemen terutama digunakan untuk pasien muda, bertulang baik atau pasien rehabilitasi, sedangkan prostesis yang disemen terutama digunakan untuk pasien yang lebih tua, pasien osteoporosis. Karena efek pasca operasi prostesis batang femoralis yang disemen lebih baik daripada jenis yang tidak disemen, dan prostesis asetabular yang tidak disemen lebih baik daripada jenis yang disemen, fiksasi hibrida prostesis batang femoralis yang disemen dan asetabulum yang tidak disemen secara bertahap menjadi populer dalam beberapa tahun terakhir. Penggantian hemi-asetabular prostesis kepala femoralis unipolar atau bipolar untuk nekrosis kepala femoralis telah dibuang karena keausan progresif tulang rawan asetabular dan melonggarnya prostesis, dan invasi rongga sumsum tulang tidak kondusif untuk pengerjaan ulang. Karena pasien dengan nekrosis kepala femoralis relatif muda, penggantian pinggul total pada akhirnya akan memerlukan operasi revisi. Beberapa orang menganjurkan bahwa untuk pasien dengan asetabulum tahap Ficat III yang utuh dan lebih muda, penggantian permukaan kepala femoralis harus dilakukan, karena metode ini mempertahankan tempat tidur tulang yang utuh, mudah untuk melakukan operasi revisi, dan penggantian pinggul total dapat ditunda, jadi itu adalah terapi berlebihan yang baik.
VI. Nekrosis kepala femoral
3 tanda awal nekrosis kepala femoralis adalah penghancuran suplai darah ke jaringan permukaan sendi kepala femoralis, mengakibatkan nekrosis iskemik kepala femoralis. Nekrosis kepala femoralis bersifat progresif, pada tahap sangat awal proses tubuh mengeluarkan beberapa sinyal untuk menarik perhatian pasien, seperti nyeri lutut, klaudikasio, nyeri pinggul.
1, nyeri lutut
Tahap awal nekrosis kepala femoralis hanyalah rasa sakit yang memancar di sendi lutut, dan nyeri lutut ini dapat berlanjut selama satu atau dua tahun. Ini adalah gejala yang menyebabkan tingkat kesalahan diagnosis paling banyak pada tahap awal nekrosis kepala femoralis, dan juga merupakan penyebab yang menyebabkan pasien nekrosis kepala femoralis tahap awal kehilangan waktu terbaik untuk pengobatan. Hampir 2/3 pasien osteonekrosis kepala femoralis akan mengalami nyeri lutut pada tahap awal, dan kemunculan gejala ini pertama kali akan didiagnosis sebagai artritis oleh pasien itu sendiri atau dokter mereka.
2.Pincang
Gejala pincang pada tahap awal pasien nekrosis kepala femoralis tidak menarik perhatian. Ketika pasien berjalan terlalu lama akan merasakan tungkai bawah sakit dan lemah atau pincang, banyak orang akan menganggap ini adalah fenomena normal. Namun, ketika ditemukan bahwa berjalan pincang berkurang setelah istirahat, ketika duduk dengan ketidaknyamanan atau nyeri pinggul, Anda harus waspada terhadap penyakit ini.
3.Nyeri pinggul
Gejala nyeri pinggul, yang menurut banyak orang adalah nyeri pinggul, mungkin salah didiagnosis sebagai linu panggul atau penyakit tulang belakang lumbar jika dokter tidak memeriksanya dengan cermat. Nyeri pinggul adalah manifestasi gejala yang paling langsung dari nekrosis kepala femoralis dan harus diperiksa tepat waktu untuk membantu diagnosis yang benar.
Ketiga tanda nekrosis kepala femoralis awal ini sering muncul secara tunggal dan memiliki perjalanan yang panjang, sehingga mengakibatkan tingginya tingkat kesalahan diagnosis.