(Disclaimer: Artikel ini hanya untuk penggunaan umum, dan informasi dalam konten berikut telah diproses untuk melindungi privasi pasien)
Wang, seorang pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi sebelumnya dan tekanan darah dan glukosa yang tidak terkontrol dengan baik, datang ke rumah sakit kami dengan “kegoyangan tiba-tiba dalam berjalan”. Pemeriksaan rawat jalan menunjukkan infark serebral lacunar bilateral pada CT kepala dan ataksia pada pemeriksaan fisik. Setelah masuk rumah sakit, pasien diberikan pengobatan simtomatik dengan obat-obatan yang relevan. Pasien dirawat di rumah sakit selama 7 hari, dan gejala goyah dalam berjalan berkurang, dan efek pengobatannya luar biasa.
Informasi dasar】Laki-laki, 49 tahun
Jenis Penyakit】Ataksia, infark serebral lacunar
Rumah Sakit】Rumah Sakit Kedua Universitas Kedokteran Harbin
Tanggal konsultasi】Januari 2022
Rencana pengobatan】 Obat-obatan (alteplase untuk injeksi, injeksi lanosterin, injeksi edaravone, tablet clopidogrel sulfat, tablet natrium pravastatin, tablet asam folat, tablet vitamin B12, tablet metformin hidroklorida, tablet valsartan)
[Masa pengobatan] Rawat inap selama 7 hari
【Efek pengobatan】 Gejala berjalan tidak stabil membaik dan efek pengobatannya bagus
I. Wawancara awal
Pasien datang ke rumah sakit kami pada bulan Januari 2022, dan melaporkan: 2 jam yang lalu, tiba-tiba mengalami jalan yang tidak stabil, tidak dapat berjalan dalam garis lurus, dengan rasa bergoyang dan bergoyang yang tidak dapat dikendalikan oleh dirinya sendiri, disertai pusing, mual dan muntah, termasuk muntah dua kali, dan muntahannya adalah isi perut. Pasien diberitahu bahwa infark serebral tidak dikecualikan, dan gejala berjalan yang tidak stabil mungkin disebabkan oleh ataksia akibat infark serebral. Riwayat medis pasien ditindaklanjuti dan dia diberitahu bahwa dia menderita hipertensi dan diabetes mellitus di masa lalu, sementara tekanan darah dan gula darahnya tidak terkontrol dengan baik. Pasien dan keluarganya setuju untuk menjalani rawat inap.
II. Riwayat pengobatan
Setelah masuk rumah sakit, pemeriksaan fisik: suhu tubuh 36,4℃, tekanan darah 170/95mmHg, denyut jantung 75 denyut/menit, respirasi 18 kali/menit, kesadaran jernih, bicara lancar, gerakan mata bilateral bebas dengan nistagmus horisontal dan rotasi, kekuatan otot tungkai normal, ataksia pada tungkai atas dan ataksia pada batang tubuh. MRI kepala menunjukkan infark serebral lakunar, DWI menunjukkan difusi serebelar terbatas dan stenosis arteriosklerotik serebral.
Pasien dan keluarganya diberitahu tentang kondisinya: menurut hasil pemeriksaan, pasien tidak mengecualikan infark serebral akut, tetapi ia dirawat di rumah sakit 2 jam setelah ia terkena penyakit ini, dan jika ia aktif, ia dapat diobati dengan trombolisis intravena, dan keluarga setuju. Elektrokardiografi, tekanan darah dan pemantauan saturasi oksigen diberikan, diikuti dengan terapi trombolitik dengan alteplase suntik, perbaikan mikrosirkulasi dengan injeksi lanchin, pembersihan radikal bebas dengan injeksi edaravone, antiplatelet dengan tablet clopidogrel sulfat, menurunkan lipid darah dengan tablet natrium pravastatin, menurunkan homosistein dengan tablet asam folat dan tablet vitamin B12, mengendalikan gula darah dengan tablet metformin hidroklorida dan mengendalikan tekanan darah dengan tablet valsartan.
(MRI Kepala)
III. Efek pengobatan
Pasien pulih dengan baik setelah trombolisis. 6 jam setelah trombolisis, tidak ada fokus hemoragik yang terlihat pada CT kepala ulangan. Setelah 24 jam trombolisis, terapi obat antiplatelet dimulai, dan tekanan darah terkontrol dengan baik selama rawat inap. Setelah 7 hari rawat inap, gejala pasien berjalan tidak stabil membaik, pusing, mual dan muntah berkurang, kontrol gula darah stabil, dan efek pengobatannya baik. Sebelum dipulangkan, pasien diberitahu untuk melakukan peninjauan dalam 1 bulan, dan diinstruksikan tentang perawatan pasca rehabilitasi.
IV. Catatan
Kami senang bahwa pasien berhasil di trombolisasi setelah pengobatan tepat waktu, dan gejala-gejala yang merugikan menghilang, sementara gula darah dan tekanan darah terkontrol dengan lancar. Setelah pulang, pasien perlu memperhatikan obat antihipertensi oral dan obat penurun glukosa secara teratur karena banyak penyakit yang mendasari sebelumnya dan kontrol yang buruk. dianjurkan untuk minum obat antihipertensi oral dan obat penurun glukosa secara teratur, mengukur tekanan darah beberapa kali sehari (minimal 3 kali), memeriksa sendiri efek obat untuk mengontrol tekanan darah, dan menggabungkan obat antihipertensi jika perlu; mengukur glukosa darah 7 kali sehari setiap minggu, dan menyesuaikan rejimen obat penurun glukosa oleh departemen endokrinologi. 1 bulan periksa kembali rutinitas darah, fungsi hati dan ginjal, dll., sehingga kekuatan obat antiplatelet dapat disesuaikan. Dalam kehidupan sehari-hari, berhenti merokok dan alkohol, dan kurangi makan makanan tinggi minyak, tinggi garam dan pedas yang merangsang. Pada saat yang sama, jika pasien masih memiliki gejala pusing, mereka harus menghindari mengejan dan mengemudi dan pekerjaan lain setelah keluar dari rumah sakit untuk menghindari kecelakaan.
V. Wawasan pribadi
Dalam kasus ini, pasien mulai berjalan goyah dan datang ke rumah sakit dalam 2 jam, dan tidak ada pendarahan yang terlihat pada CT kepala yang sempurna. Infark serebral adalah penyakit dengan kecacatan tinggi, kekambuhan tinggi, dan kematian tinggi, yang harus ditangani secara aktif dan serius, jadi sebaiknya segera ke rumah sakit setelah munculnya gejala di atas.