Herpes zoster adalah infeksi virus akut yang terutama menyerang usia paruh baya dan lanjut usia. Agen penyebabnya adalah virus varicella-zoster (VZV), yang menginfeksi manusia pada masa kanak-kanak dan bermanifestasi secara klinis sebagai cacar air. Ketika kekebalan spesifik sistemik terbentuk pada pasien varicella, sebagian besar VZV dikeluarkan dari tubuh dan hanya sejumlah kecil VZV disimpan di ganglia akar dorsal sumsum tulang belakang atau ganglia otak, di mana VZV tetap dalam keadaan laten yang tidak bereplikasi dan hidup berdampingan dengan sistem kekebalan spesifik inang. Ketika status kekebalan seluler tubuh menurun, seperti pada orang tua, pasien yang menjalani terapi imunosupresif, dan pasien HIV, VZV yang ada di ganglia diaktifkan kembali dan mereplikasi dalam jumlah besar ke dalam dermatom di sepanjang akar saraf, membentuk kelompok lepuh dan pustula yang biasanya terdistribusi secara unilateral dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi. Yang paling sering terjadi adalah postherpetic neuralgia, yang dapat bertahan selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah ruam mereda. Hal ini paling sering terlihat pada orang paruh baya dan lanjut usia, dan karena penyebabnya yang tidak jelas dan pilihan pengobatannya terbatas, hal ini secara serius mempengaruhi kualitas hidup mereka, menyebabkan penderitaan yang luar biasa dan menempatkan beban besar pada masyarakat.
Morbiditas
Insiden herpes zoster seumur hidup pada populasi umum adalah sekitar 10-20%, dengan sekitar 50% herpes zoster terjadi pada orang yang berusia di atas 50 tahun, dan sekitar 50% orang yang berusia di atas 85 tahun cenderung mengembangkan herpes zoster [1]. Insiden tahunan herpes zoster meningkat seiring bertambahnya usia, dengan 1,1 hingga 2,9 per 1000 orang di bawah 50 tahun kemungkinan mengembangkan herpes zoster per tahun; 4,6 dan 6,9 per 1000 orang per tahun pada kelompok usia 50-59 dan 60-69, masing-masing; dan tingkat yang lebih tinggi lagi, masing-masing 9,5 dan 10,9 per 1000 orang per tahun pada kelompok usia 70-79 dan 80-89. dan 10,9 orang/tahun/1000 orang masing-masing [2]. Peningkatan kejadian herpes zoster seiring bertambahnya usia mungkin terkait dengan kemunduran progresif fungsi kekebalan seluler pada orang tua. Insiden herpes zoster secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan AIDS dan mereka yang menggunakan obat imunosupresif jangka panjang. Orang dengan sistem kekebalan tubuh yang normal juga rentan terhadap herpes zoster dengan adanya pengerahan tenaga, infeksi virus dan tekanan emosional yang berkepanjangan.
Perjalanan alamiah penyakit
Ketika infeksi diserap, sebagian besar virus dibersihkan, menyisakan sejumlah kecil fragmen provirus VZV yang bergerak dari ujung saraf sensorik perifer di sepanjang akar saraf, akhirnya bersarang di ganglia akar dorsal atau ganglia otak sumsum tulang belakang. Karena virus terintegrasi dalam inti sel neuron atau sel satelit perifer, virus dapat lolos dari aksi antibodi spesifik ekstraseluler titer tinggi dan tetap dalam keadaan laten jangka panjang yang tidak mereplikasi, tetapi dapat bereplikasi lagi dalam jumlah besar kapan saja. Meskipun mekanisme yang tepat dimana VZV mengaktifkan kembali replikasi tidak jelas, penurunan imunitas seluler in vivo ke tingkat tertentu merupakan pemicu penting untuk serangan herpes zoster. Pada pasien paruh baya dan pasien immunocompromised, jumlah sel T CD4 memori dan sel T CD8 pembunuh di dalam tubuh berkurang secara signifikan dan kejadian herpes zoster secara signifikan lebih tinggi [3].
Faktor risiko untuk perkembangan herpes zoster
Sebagian besar pasien dengan herpes zoster mengalami cacar air saat masih anak-anak, dan meskipun cacar air bukan merupakan persyaratan untuk mengembangkan herpes zoster, orang dengan riwayat cacar air secara signifikan lebih mungkin untuk mengembangkan herpes zoster [4]. Diperkirakan sekitar 90% dari populasi umum pernah menderita cacar air dan berisiko terhadap kemungkinan serangan herpes zoster. Usia adalah faktor risiko yang paling penting untuk perkembangan herpes zoster, dengan mayoritas kasus herpes zoster terjadi pada orang yang berusia di atas 45 tahun, dan sekitar setengah dari semua pasien herpes zoster berusia di atas 60 tahun, dan kejadian herpes zoster meningkat seiring bertambahnya usia seiring dengan menurunnya fungsi kekebalan seluler tubuh. [5]
Selain usia, kompromi kekebalan tubuh atau terapi imunosupresif merupakan faktor risiko penting untuk pengembangan herpes zoster, dan kejadian herpes zoster pada pasien HIV-positif adalah 29,4 per 1000 populasi per tahun [6]. Pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang dan transplantasi organ, pasien kanker, dan pasien dengan penyakit autoimun memiliki peningkatan yang sesuai dalam kejadian herpes zoster karena terapi imunosupresif jangka panjang atau glukokortikoid berat [4]. Selain itu, trauma dan stres berkepanjangan juga merupakan faktor risiko untuk pengembangan herpes zoster [7, 8]. (Lihat Tabel 1)
Gejala pada fase akut
Gejala khas herpes zoster adalah sekelompok lepuh unilateral yang melibatkan 1-3 area kulit, menjalar di sepanjang saraf. Ruam yang khas biasanya didahului oleh gejala prodromal selama 4 hari hingga 2 minggu, dan pasien mungkin mengalami demam, nyeri, atau kelainan sensorik di area kulit yang sesuai di mana ruam terjadi. Rasa sakitnya mungkin intermiten atau persisten, nyeri tumpul, menusuk, berdenyut atau terbakar, atau mati rasa, gatal atau kelainan sensorik lainnya [9].
Pada sebagian besar pasien, ruam muncul di dada anterior atau punggung, dimulai dengan eritema proksimal ke jalur saraf tulang belakang dan berkembang ke jalur saraf distal. 12-24 jam kemudian, kelompok lepuh yang khas muncul di daerah eritematosa, dan ruam selesai dalam 3-7 hari. Lamanya ruam tergantung pada usia (semakin tua ruam, semakin lama berlangsung) dan lokasi ruam (ruam berlangsung lebih sedikit di wajah daripada di batang tubuh). Lepuhan berubah menjadi pustula setelah sekitar 3 hari dan akhirnya mengeras setelah 7-10 hari [10]. Durasi virus di kulit sangat singkat, dan virus VZV tidak terdeteksi di daerah lepuh beberapa hari setelah timbulnya ruam. Hanya pada pasien immunocompromised yang ruamnya dapat menyebar di sepanjang area kulit, menciptakan distribusi ruam atipikal (yaitu tidak mengikuti jalur neurologis [9]).
Pada sekitar 10-15% pasien dengan herpes zoster, ruam melibatkan cabang pertama saraf trigeminal dan melibatkan dahi unilateral, area periorbital, dan akar hidung, juga dikenal sebagai herpes zoster okular. Herpes zoster okular adalah jenis herpes zoster yang paling berbahaya dan dapat menyebabkan komplikasi serius kehilangan penglihatan mata unilateral atau bahkan kebutaan karena kerusakan cabang oftalmik saraf trigeminal dan respon inflamasi yang parah pada mata [11].
Neuralgia dapat terjadi pada 60-90% pasien selama fase akut serangan herpes zoster.[9] Rasa sakit dapat disebabkan oleh stimulasi langsung dari saraf sensorik perifer di daerah ruam oleh sejumlah besar mediator inflamasi yang dihasilkan oleh respon inflamasi yang ditandai di daerah ruam, atau oleh kerusakan saraf karena penghancuran langsung akson saraf dan sel saraf oleh peradangan yang intens, atau oleh pendarahan sel neuron setelah peradangan[12, 13]. Neuralgia pada fase akut biasanya memburuk seiring dengan perkembangan ruam dan berkurang setelah ruam berangsur-angsur teratasi. Selain neuralgia akut, dapat disertai dengan nosisepsi abnormal dan hipersensitivitas nosiseptif. Meskipun presentasi nyeri akut sangat bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya, sebagian besar nyeri tersebut berkurang secara signifikan atau menghilang dalam beberapa hari setelah ruam teratasi. Ada korelasi yang jelas antara tingkat keparahan dan durasi nyeri akut dan neuralgia pasca herpes, komplikasi herpes zoster [14].
Diagnosis
Diagnosis herpes zoster tidak sulit berdasarkan gejala prodromal herpes zoster, distribusi ruam yang khas dan nyeri saraf yang ditandai. Namun demikian, sampai ruam yang khas muncul, gejala nyeri prodromal harus dibedakan dari penyakit arteri koroner, kolik bilier, kolik ginjal, radang usus buntu dan nyeri gigi. Ruam atipikal memerlukan penyelidikan laboratorium lebih lanjut untuk memastikan diagnosis, termasuk kultur virus dan pengujian imunofluoresensi langsung. Selain itu, PCR bersarang dan PCR fluoresensi kuantitatif waktu nyata lebih sensitif dan akurat untuk mendeteksi herpes zoster dan sangat cepat untuk mendeteksi herpes zoster di lokasi atipikal untuk membedakannya dari jenis virus herpes lainnya (misalnya herpes simpleks).
Komplikasi
Komplikasi serius termasuk meningitis, myelitis dan kelumpuhan saraf motorik, yang memiliki konsekuensi serius, tetapi kejadiannya rendah, biasanya kurang dari 5% [13]. Selain itu, herpes zoster (sindrom Ramsay Hunt), yang terjadi pada ganglion genikulatum, dapat menyebabkan gangguan pendengaran, kelumpuhan saraf wajah, vertigo dan arteritis serebral, dan bahkan stroke [10].
Komplikasi herpes zoster yang paling umum termasuk neuralgia postherpetik dan komplikasi okular herpes zoster okular. Neuralgia postherpetik terjadi setelah herpes zoster diserap dan merupakan nyeri kronis yang dapat berlangsung selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, terjadi pada usia paruh baya dan lanjut usia, pada pasien dengan nyeri prodromal, pada pasien dengan nyeri hebat selama fase akut, dan pada pasien dengan ruam yang meluas. 34% pasien dengan herpes zoster mengembangkan neuralgia postherpetik, termasuk 70% pasien berusia di atas 60 tahun [15]. 71 Komplikasi okular, termasuk kerusakan mata yang bertahan lama dan gangguan penglihatan atau bahkan kebutaan, dapat terjadi pada 71% pasien dengan herpes zoster okular [16]. Lainnya: glaukoma sekunder, kandung kemih neurogenik, dll.
Pengobatan
Tujuan pengobatan herpes zoster adalah untuk mempercepat resorpsi herpes, mengurangi intensitas dan durasi rasa sakit, dan mengurangi timbulnya komplikasi. Pengobatan saat ini terutama terdiri atas terapi antivirus dan terapi glukokortikoid. Terapi antivirus telah terbukti efektif dalam mengurangi keparahan dan durasi herpes zoster, terutama bila diberikan sebelum 72 jam setelah ruam muncul. Dosis asiklovir yang direkomendasikan, antivirus yang paling umum digunakan untuk herpes zoster, adalah 200-800mg secara oral lima kali sehari (sekali setiap empat jam) selama 7-10 hari. Sebuah uji coba besar double-blind, acak, terkontrol plasebo telah menunjukkan bahwa pengobatan ini secara signifikan mengurangi rasa sakit akut herpes zoster, memperpendek durasi ruam dan memiliki efek menguntungkan pada pencegahan neuralgia pasca-herpes. Karena waktu paruhnya yang pendek (0,8 jam), asiklovir secara bertahap digantikan oleh famciclovir, yang memiliki waktu paruh lebih lama (9,1 jam). Dosis terapeutik famciclovir adalah 250-500 mg secara oral tiga kali sehari (sekali setiap 8 jam) selama 7 hari, yang sebanding dengan asiklovir tetapi memiliki reaksi obat yang merugikan lebih sedikit daripada asiklovir. Selain itu, asiklovir intravena bisa lebih efektif pada pasien yang kurang patuh.
Meskipun herpes zoster memiliki kecenderungan untuk sembuh secara spontan, terapi antivirus sangat penting pada pasien yang mengalami immunocompromised atau menggunakan obat imunosupresif, dan pada pasien dengan herpes zoster yang terjadi pada mata. Pengobatan antivirus yang dini dan memadai sangat penting dalam mengurangi keparahan dan komplikasi herpes zoster pada pasien ini.
Hormon dosis rendah oral jangka pendek dapat mengurangi rasa sakit akut herpes zoster, tetapi tidak memiliki efek yang signifikan dalam mencegah komplikasi, terutama neuralgia postherpetik. Terapi hormon oral harus dikombinasikan dengan terapi antivirus dan penilaian kondisi umum pasien, yang harus ditimbang terhadap keuntungan dan kerugian dari terapi hormon oral karena orang paruh baya dan lanjut usia mungkin memiliki komplikasi seperti glaukoma, diabetes mellitus dan hipertensi [17].
Neuralgia pascaserpetik
Morbiditas dan faktor risiko
Postherpetic neuralgia (PHN) adalah komplikasi herpes zoster yang paling umum dan paling sering terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia. Ini adalah rasa sakit yang parah dan tahan lama tanpa pengobatan yang efektif selain analgesia simtomatik, yang secara serius mempengaruhi pekerjaan dan kualitas hidup pasien. Masih belum ada definisi PHN yang seragam, tetapi definisi yang lebih diterima secara luas adalah nyeri yang berlangsung lebih dari satu bulan setelah penyembuhan klinis herpes zoster akut. Usia rata-rata onset PHN adalah 67 tahun, dan kejadian herpes zoster di atas 50 tahun kira-kira 14 kali lebih tinggi daripada mereka yang berusia di bawah 50 tahun [18]. bagasi. Selain itu, rasa sakit yang parah pada fase akut herpes zoster, adanya gejala prodromal yang menyakitkan sebelum timbulnya herpes, dan demam lebih dari 38 ° C pada fase akut adalah semua faktor risiko untuk pengembangan PHN [19].
Gejala
PHN umumnya dianggap sebagai akibat dari kerusakan saraf residual setelah fase akut berlalu. Nyeri dapat berlangsung dari beberapa bulan sampai beberapa tahun, dengan sekitar 3-5% pasien dengan herpes zoster mengalami PHN selama 6-12 bulan, dan rasa sakit cenderung menurun secara spontan untuk mereda dalam waktu 1 tahun [20]. Sebagian besar pasien mengalami nyeri yang tidak dapat diatasi dengan kelainan sensorik multipel atau kehilangan sensasi. Sensasi nyeri bersifat persisten dan dapat dikurangi sementara dengan tidur, tetapi dapat diperburuk oleh perubahan suasana hati, peningkatan suhu lingkungan dan kelelahan.
Jenis nyeri utama yang dialami oleh pasien dapat dibagi ke dalam tiga kategori berikut ini
1. Nyeri spontan yang menetap Hampir semua pasien mengalami sensasi ini, yaitu nyeri dalam yang menetap di daerah ruam atau nyeri berdenyut yang dalam.
2. Nyeri tajam atau nyeri penembakan yang terputus-putus Paling sering terjadi pada tahun pertama PHN, dengan pasien mengeluhkan nyeri tajam, seperti sengatan listrik, pin dan jarum yang intensif.
Sebagian besar pasien dengan PHN memiliki nyeri abnormal, yaitu nyeri yang disebabkan oleh rangsangan normal yang tidak menyakitkan, yang bervariasi dalam durasi dari pasien ke pasien, tetapi kebanyakan pasien merasa nyeri ini paling tak tertahankan.
Rasa nyeri disertai dengan hilangnya sensasi, termasuk kehangatan, rasa sakit, sentuhan, dan resolusi dua titik. Pasien sering mengeluhkan sensasi yang tidak normal, seperti inversi sensasi dingin dan panas, serta sensitivitas yang tidak normal terhadap rasa sakit. Selain itu, beberapa pasien dengan PHN memiliki pruritus yang tidak dapat diatasi [21].
Patogenesis
Studi dalam neuropatofisiologi telah menemukan bahwa peradangan akut herpes zoster mengganggu sistem saraf, yang menyebabkan lesi pada saraf perifer dan pusat, degenerasi reseptor cedera di daerah ruam yang mengarah ke regenerasi sinaptik abnormal di pusat, dan hiperfungsi reseptor cedera yang mengarah ke hipersensitivitas pusat untuk nociception. Ada beberapa penelitian tentang biologi molekuler mikroskopis yang terkait dengan PHN [22].
Selama konduksi saraf, depolarisasi saluran ion, dan khususnya pembangkitan potensial aksi dalam saluran natrium, adalah langkah awal dalam transmisi berbagai sensasi, terutama nociception. Hubungan antara saluran natrium dan nosisepsi telah ditunjukkan dalam beberapa tahun terakhir dalam berbagai model penyakit, dan khususnya peran saluran natrium sensitif tetrodotoksin 1.7 (dikodekan oleh gen SCN9A untuk subunit alfa) sangat penting dalam produksi nyeri. Mutasi missense yang secara fungsional meningkatkan mutasi pada saluran natrium 1.7 dapat menyebabkan eritrodisestesia primer dan nyeri rektum familial [23, 24], yang keduanya ditandai dengan sensitivitas abnormal terhadap rasa sakit dan dapat menyebabkan paroksisma nyeri parah sebagai respons terhadap rangsangan termal atau emosional lainnya yang tidak dapat ditoleransi dan bertahan sepanjang hidup pasien tanpa pengobatan yang efektif. Sebaliknya, mutasi nonsense murni yang hilang fungsi pada saluran natrium 1.7 dapat menyebabkan anestesi kongenital, di mana pasien tidak memiliki rasa sakit seumur hidup tetapi sebaliknya terasa normal [25]. Karena saluran natrium sangat erat kaitannya dengan nosisepsi dan karena penghambat saluran natrium, seperti irama jantung lambat (Mesilat), telah terbukti efektif dalam pengobatan PHN, hubungan antara VZV dan saluran natrium dalam patogenesis PHN secara bertahap menjadi arah penelitian.
Pada tahun 2002, Nina Storey dkk. menunjukkan bahwa infeksi virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1) pada sel ganglion akar dorsal tikus secara in vitro menyebabkan internalisasi (endositosis sitosolik) saluran natrium dalam sel neuron di ganglion akar dorsal tikus, yang dikaitkan dengan ekspresi akhir dari faktor neurotoksik oleh virus HSV-1, yaitu protein sel yang terinfeksi 34,5 (HSV-1). HSV-1 dan VZV secara struktural mirip dan keduanya memiliki sifat neurofilik, dan setelah infeksi, herpes simpleks berulang dapat terjadi, disertai dengan kelainan neurosensori seperti mati rasa dan nociception. saluran 1.3 dan 1.8 ekspresi secara signifikan, dan bahwa respons nyeri pada tikus berkurang secara signifikan setelah blokade menggunakan penghambat saluran natrium [27]. Kedua penelitian ini menunjukkan bahwa, selain kerusakan neuroinflamasi, perubahan saluran natrium mungkin merupakan bagian yang sangat penting dari patogenesis PHN.
Pengobatan
Masih belum ada pengobatan yang memuaskan untuk PHN, dan pengobatan yang sekarang terbukti efektif termasuk antidepresan, yang lebih efektif adalah amitriptilin, antidepresan trisiklik yang memblokir siklus depresi-nyeri melalui efek antidepresannya untuk mencapai analgesia, dan antispasmodik, seperti karbamazepin, yang efektif untuk nyeri tajam paroksismal dan kesemutan karena efek penghambatannya pada saluran ion yang keluar pada frekuensi tinggi. Kedua jenis obat ini memiliki efek samping yang signifikan dan tidak banyak digunakan secara klinis untuk mengobati PHN. Saat ini, gel lidokain topikal dan salep capsaicin lebih umum digunakan, yang dapat memiliki efek ganda dari efek samping kecil dan efek analgesik yang memuaskan [22]. Selain itu, akupunktur dalam pengobatan tradisional Tiongkok telah terbukti sebagai pengobatan yang aman dan efektif untuk neuralgia pasca-herpes.
Pencegahan
Karena faktor risiko PHN relatif terdefinisi dengan baik, pencegahan dini pada kelompok berisiko tinggi dapat memberikan hasil yang baik. Vaksinasi VZV hidup yang dilemahkan telah terbukti efektif dalam mengurangi insiden dan tingkat keparahan serangan herpes zoster dan serangan PHN berikutnya. Selain itu, pada orang yang berisiko tinggi terkena PHN, seperti orang tua, terapi antivirus asiklovir lengkap yang diberikan sebelum 72 jam setelah timbulnya ruam herpes zoster efektif dalam mengurangi keparahan PHN. [22]
Kesimpulan
Seiring dengan bertambahnya usia populasi kita, kejadian herpes zoster akan meningkat setiap tahun, dan proporsi orang tua yang mengembangkan herpes zoster yang dipersulit oleh PHN meningkat secara signifikan. Diperkirakan bahwa di Inggris, pemerintah membayar rata-rata lebih dari £700 untuk setiap pasien dengan PHN. Di negara yang berpenduduk padat seperti negara kita dan berusaha untuk mencapai cakupan perawatan kesehatan universal, upaya untuk mengurangi kejadian komplikasi PHN melalui peningkatan kesadaran, pencegahan dan pengobatan dini herpes zoster, serta peningkatan investasi dalam penelitian patogenesis PHN dan pengembangan awal obat yang efektif untuk mengobati PHN adalah beberapa solusi efektif untuk masalah yang akan datang ini.
Tabel 1. Faktor risiko untuk perkembangan herpes zoster
Perkembangan varicella
Usia >50 tahun
Status imunosupresif (imunosupresi oral, AIDS, dll.)
Transplantasi sumsum tulang
Keganasan
Terapi glukokortikoid jangka panjang
Stres mental yang berlebihan
Trauma
[Referensi]
[Katz J, Cooper EM, Walther RR, Sweeney EW, Dworkin RH. Nyeri akut pada herpes zoster dan dampaknya pada kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan. Clin Infect Dis 2004; 39:342-8.
[Insinga RP, Itzler RF, Pellissier JM, Saddier P, Nikas AA. Insiden herpes zoster dalam database administrasi Amerika Serikat. J Gen Intern Med 2005; 20:748-53.
[3] Arvin A. Penuaan, kekebalan, dan virus varicella-zoster. N Engl J Med 2005; 352:2266-7.
[4] Arvin AM. Virus varicella-zoster. Clin Microbiol Rev 1996;9: 361-81.
[Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, dkk, untuk Kelompok Studi Pencegahan Herpes Zoster. Vaksin untuk mencegah herpes zoster dan neuralgia postherpetik pada orang dewasa yang lebih tua. N Engl J Med 2005; 352:2271-84.
[6] Buchbinder SP, Katz MH, Hessol NA, Liu JY, O’Malley PM, Underwood R, dkk. Herpes zoster dan infeksi virus human immunodeficiency. J Infect Dis 1992; 166: 1153-6.
[7] Thomas SL, Wheeler JG, Hall AJ. Studi kasus-kontrol tentang efek trauma mekanis pada risiko herpes zoster. BMJ 2004; 328: 439.
[8] Schmader K, Studenski S, MacMillan J, Grufferman S, Cohen HJ. Apakah peristiwa kehidupan yang penuh tekanan merupakan faktor risiko untuk herpes zoster? J Am Geriatr Soc 1990; 38: 1188-94.
[9] Wood MJ, Easterbrook P. Herpes zoster, momok orang tua: penyakit akut. Dalam: Sacks SL, Straus SE, Whitley RJ, Griffiths PD, editor. Manajemen klinis herpes zoster. Washington (DC): IOS Press; 1995. hlm. 193-209.
[10] Johnson RW, Whitton TL. Manajemen herpes zoster (herpes zoster) dan neuralgia postherpetik. Expert Opin Pharmacother 2004;5:551-9.
[11] Gnann JW Jr, Whitley RJ. Praktik klinis: herpes zoster. N Engl J Med 2002;347:340-6.
[12] Bennett GJ. Hipotesis tentang patogenesis nyeri terkait herpes zoster. Ann Neurol 1994;35(Suppl):S38-41.
[Terapi asiklovir oral mempercepat resolusi nyeri pada pasien herpes zoster: meta-analisis uji coba terkontrol plasebo. Clin Infect Dis 1996; 22:341-7.
[14] Dworkin RH, Hartstein G, Rosner HL, Walther RR, Sweeney EW, Brand L. Metode berisiko tinggi untuk mempelajari anteseden psikososial dari nyeri kronis: penyelidikan prospektif herpes zoster. J Abnorm Psychol 1992; 101: 200-5.
[15] Schmader K. Herpes zoster pada orang dewasa yang lebih tua. Clin Infect Dis 2001; 32:1481-6.
[16] Womack LW, Liesegang TJ. Komplikasi herpes zoster ophthalmicus. Arch Ophthalmol 1983; 101:42-5.
[17] Stephen K. Tyring, MD, PhD Houston, Texas. Penatalaksanaan herpes zoster dan neuralgia postherpetik. J AM ACAD DERMATOL 2007; 57: S136-S141
[18] Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia-patogenesis, pengobatan, dan pencegahan. N Engl J Med 1996; 335: 32C42.
[19] Higa H, Dan K, Manabe H dkk. Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi pengobatan herpes zoster akut dengan blok saraf simpatis: pentingnya tingkat keparahan herpes zoster yang dinilai oleh titer antibodi maksimum terhadap virus varicella-zoster pada pasien yang sehat. Nyeri 1988; 32: 147C57.
[Wood MJ, Kay R, Dworkin RH dkk. Asiklovir oral mempercepat resolusi nyeri pada herpes zoster: metaanalisis uji coba terkontrol plasebo. Clin Infect Dis 1996; 22: 341C47.
[21] Bowsher D. Perubahan sensorik pada neuralgia postherpetik. Pain Res Clin Manage 1993: 8: 97C107.
[22] Kenjiro Dan, Toshikatsu Yokota, Natsu Koyama, Kazuhiko Hirata1 dan Koichiro Hori1. Pengobatan berbasis mekanisme dari nyeri terkait zoster. Ulasan Nyeri 2000; 7: 157C180
[23] Yang Y, Wang Y, Li S, Xu Z, Li H, Ma L, Fan J, Bu D, Liu B, Fan Z, Wu G, Jin J, Ding B, Zhu X, Shen Y. Mutasi pada SCN9A, yang mengkodekan subunit alfa saluran natrium, pada pasien dengan eritmalgia primer. J Med Genet 2004; 41(3):171-4.
[24] Fertleman CR, Baker MD, Parker KA, Moffatt S, Elmslie FV, Abrahamsen B, Ostman J, Klugbauer N, Wood JN, Gardiner RM, Rees M. SCN9A mutasi pada gangguan nyeri ekstrem paroksismal: varian alelik mendasari cacat saluran dan fenotip yang berbeda. Neuron 2006; 52 (5): 767-74
[25] Cox JJ, Reimann F, Nicholas AK, Thornton G, Roberts E, Springell K, Karbani G, Jafri H, Mannan J, Raashid Y, Al-Gazali L, Hamamy H, Valente EM, Gorman S, Williams R, McHale DP, Wood JN, Gribble FM, Woods CG. Saluranopati SCN9A menyebabkan ketidakmampuan bawaan untuk mengalami rasa sakit. Alam 2006; 444 (7121): 894-8.
[26] Storey N, Latchman D, Bevan S. Internalisasi selektif saluran natrium pada neuron ganglion akar dorsal tikus yang terinfeksi virus herpes simpleks-1. J Cell Bio 2002;158(7):1251-62.
[27] Garry EM, Delaney A, Anderson HA, Sirinathsinghji EC, Clapp RH, Martin WJ, Kinchington PR, Krah DL, Abbadie C, Fleetwood-Walker SM. Virus varicella zoster menginduksi perubahan neuropatik pada ganglia akar dorsal tikus dan sensitisasi refleks perilaku yang dilemahkan oleh gabapentin atau obat penghambat saluran natrium. Nyeri 2005; 118(1-2):97-111.