Pada tanggal 1 Februari, European Association for Palliative Care (EAPC) memperbarui Pedoman Opioid untuk Pengobatan Nyeri Kanker, yang diterbitkan dalam The Lancet? Onkologi (Lancet Oncol 2012, 13: e58). Pedoman ini merangkum 16 rekomendasi dengan menggabungkan bukti terbaru dan penilaian kelompok ahli (△ menunjukkan tingkat bukti yang lebih kuat, * menunjukkan tingkat bukti yang lebih lemah). 1, WHO Opioid langkah kedua Untuk orang dengan nyeri ringan hingga sedang dan kontrol nyeri yang tidak memadai dengan asetaminofen oral biasa atau obat antiinflamasi nonsteroid oral (NSAID), diharapkan penambahan opioid oral langkah kedua (misalnya, kodein, tramadol) dapat meredakan nyeri tanpa efek samping yang serius, dan dosis kecil opioid langkah ketiga (misalnya, morfin, oksikodon) juga dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif*. Pei Wenzhong, Departemen Onkologi, Rumah Sakit Luhe Beijing, Universitas Kedokteran Capital, Beijing, Cina Bukti menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran analgesik morfin, oksikodon dan hidromorfin ketika diberikan secara oral, dan ketiga obat tersebut dapat digunakan sebagai pilihan pertama opioid tingkat ketiga untuk nyeri kanker tingkat sedang dan berat*. Bentuk sediaan morfin, oksikodon, dan hidromorfin lepas lambat dan lepas lambat oral dapat digunakan untuk titrasi dosis opioid*. Saat melakukan titrasi dengan kedua bentuk sediaan ini, opioid lepas lambat oral harus ditambahkan sesuai kebutuhan untuk mengontrol timbulnya nyeri. 4, Peran opioid yang diberikan secara transdermal Fentanil dan buprenorfin yang diberikan secara transdermal merupakan alternatif dari opioid oral, dan kedua obat ini mungkin lebih disukai sebagai opioid langkah ketiga pada beberapa pasien*; mereka juga merupakan rute analgesia non-invasif yang efektif bagi mereka yang mengalami gangguan menelan. 5. Efek metadon Metadon memiliki farmakokinetik yang kompleks dengan waktu paruh yang panjang dan tidak dapat diprediksi. Metadon dapat digunakan sebagai pilihan pertama opioid langkah ketiga pada pasien dengan nyeri kanker sedang hingga berat, atau sebagai pilihan tindak lanjut* hanya untuk tenaga profesional yang berpengalaman. 6. Beralih di antara opioid Penggantian opioid lain mungkin bermanfaat bagi mereka yang diobati dengan opioid langkah ketiga yang tidak mendapatkan pereda nyeri yang memadai dan yang memiliki efek samping yang serius dan/atau sulit diobati secara efektif*. Ketika melakukan pergantian opioid, rasio konversi dosis ada pada tingkat kepercayaan yang berbeda. Rasio konversi ini didasarkan pada premis bahwa analgesia opioid sebelum konversi memuaskan. Oleh karena itu, ketika seorang pasien menjalani konversi opioid karena analgesia opioid yang tidak memuaskan dan/atau efek samping yang serius, pengalaman klinis menunjukkan bahwa dosis awal pasca-konversi harus lebih rendah daripada nilai yang didasarkan pada penghitungan rasio ekuivalen yang dipublikasikan (EAR). Semua pasien memerlukan titrasi dosis setelah konversi opioid berdasarkan kemanjuran analgesik klinis. Rute pemberian subkutan sederhana dan efektif untuk morfin, diasetilmorfin, dan hidromorfin dan harus menjadi rute yang lebih disukai bagi mereka yang tidak dapat mengonsumsi morfin atau memberikannya secara oral atau perkutan △; infus intravena dapat digunakan dalam kombinasi dengan kontraindikasi untuk pemberian subkutan (mis. edema perifer, koagulopati, sirkulasi perifer yang buruk, volume cairan yang akan diinfuskan dalam jumlah besar, dosis opioid yang tinggi) △; titrasi opioid ke rute intraventrikular hanya boleh digunakan ketika terdapat kebutuhan klinis untuk pengendalian nyeri yang cepat △; rute intraventrikular hanya boleh digunakan ketika terdapat kebutuhan klinis untuk pengendalian nyeri yang cepat △. kebutuhan klinis untuk pengendalian nyeri yang cepat △. Infus intravena dan subkutan dapat digunakan untuk analgesia yang optimal ketika pereda nyeri yang adekuat tidak dapat dicapai secara oral atau transdermal*; Analgesia yang dikontrol oleh pasien dapat digunakan untuk rute pemberian subkutan dan intravena jika pasien dapat dan mau mengontrol dosis penawarnya*; Rasio konversi morfin pada dasarnya sama ketika beralih dari pemberian oral ke subkutan dan intravena, dengan rasio berkisar antara 3: 1 hingga 2: 1*; Meskipun opioid diberikan melalui dubur, dosis yang sesuai sering kali tidak tersedia dan dapat menjadi efektif. Meskipun opioid efektif ketika diberikan secara rektal, opioid sering kali tidak tersedia dalam bentuk sediaan yang sesuai dan tidak dapat diterima oleh banyak pasien, sehingga opioid hanya menjadi pilihan kedua*. Opioid oral yang dilepaskan segera harus diberikan untuk eksaserbasi nyeri akibat nyeri dasar yang tidak terkendali; ketika opioid diberikan secara teratur, dosis penawar yang telah ditentukan untuk flare-up harus digunakan. Nyeri eksplosif (misalnya, nyeri episodik) dapat ditangani secara efektif dengan opioid oral, opioid yang dapat dilepaskan segera, atau tablet fentanil atau semprotan hidung. Untuk beberapa pasien, tablet fentanil atau semprotan hidung lebih disukai daripada opioid oral yang dilepaskan segera karena onset kerjanya yang lebih cepat dan durasi pereda nyeri yang lebih singkat. Sebagai alternatif, opioid yang dilepaskan segera dengan waktu paruh yang pendek dapat digunakan untuk mengobati kambuhnya rasa sakit yang bersifat antisipatif dan dapat diberikan dalam waktu 20-30 menit sebelum timbulnya rasa sakit*. 10. Pengobatan muntah terkait opioid Beberapa obat antidopamin (misalnya, haloperidol) dan jenis obat lain dengan fungsi antidopamin kombinasi (misalnya, metoklopramid) harus digunakan dalam pengobatan muntah yang diinduksi oleh opioid*. 11. Pengobatan konstipasi terkait opioid Obat pencahar ringan harus digunakan secara rutin untuk mengatasi konstipasi yang diinduksi oleh opioid. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa salah satu obat pencahar lebih unggul secara signifikan. Untuk konstipasi refrakter, kombinasi obat dengan mekanisme kerja yang berbeda mungkin lebih efektif daripada satu cara kerja. Suntikan metilnaltrexone subkutan dapat dipertimbangkan ketika obat pencahar tradisional tidak efektif. 12. Pengobatan gejala SSP terkait opioid Methylphenidate dapat digunakan untuk memperbaiki sedasi berlebihan yang diinduksi opioid, tetapi ada rentang dosis yang sempit antara dosis efektif dan overdosis*. Pasien dengan efek neurotoksik terkait opioid (delirium, halusinasi, klonus, dan sensitivitas nosiseptif) harus dipertimbangkan untuk pengurangan dosis atau peralihan ke opioid lain*. 13. Penggunaan opioid pada pasien gagal ginjal Opioid harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal berat (laju filtrasi glomerulus <30 ml/menit)*. Pemberian fentanil atau buprenorfin subkutan atau intravena harus lebih disukai dalam kasus ini, dan harus dimulai dalam dosis kecil dan diikuti dengan titrasi dosis yang lambat. Langkah-langkah sementara, seperti pengurangan sementara dosis morfin atau frekuensi pemberian, juga dapat digunakan sebagai strategi penanggulangan jangka pendek. 14. Asetaminofen dan analgesia NSAID di atas opioid orde tiga NSAID* dapat ditambahkan untuk meningkatkan efek analgesik opioid orde tiga atau ketika pengurangan dosis opioid diperlukan, tetapi mengingat risiko efek samping yang serius dari obat-obatan ini, penggunaannya harus dibatasi, terutama pada orang lanjut usia dan orang yang mengalami komorbiditas ginjal, hati, atau jantung. Dalam kombinasi dengan opioid golongan ketiga, asetaminofen lebih unggul daripada NSAID karena efek samping yang lebih sedikit, tetapi kemanjurannya tidak pasti*. 15. Obat tambahan untuk nyeri neuropatik (antidepresan, antikonvulsan) Opioid hanya efektif sebagian dalam pengobatan nyeri neuropatik kanker, di mana amitriptilin atau gabapentin harus dipertimbangkan. Tanpa titrasi yang cermat, kombinasi obat-obat ini dengan opioid dapat menyebabkan efek samping SSP tambahan. Pemberian opioid intraspinal Pemberian opioid intraspinal (epidural atau intradural) yang dikombinasikan dengan anestesi lokal atau colistin harus dipertimbangkan untuk pengobatan orang-orang yang, meskipun telah mendapatkan terapi opioid dan non-opioid oral dan non-opioid yang optimal, tetap mengalami pereda nyeri yang tidak memuaskan atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi*. Opioid adalah pusat pengobatan farmakologis untuk nyeri kanker. Pada awal tahun 1996, EAPC mengeluarkan Pedoman Pengobatan Nyeri Kanker dengan Morfin, yang diperbarui dan berganti nama menjadi Pedoman Pengobatan Nyeri Kanker dengan Opioid pada tahun 2001. 3 tahun yang lalu, EAPC secara resmi memprakarsai pembaruan Pedoman tersebut dengan mendiskusikan dan mendefinisikan struktur utama dan isi Pedoman, yang berisi daftar 22 masalah utama yang dihadapi dalam pengobatan nyeri opioid pada nyeri kanker, kemudian menjawab tinjauan sistematis dari temuan Pedoman secara individual, dengan 19 temuan yang diterbitkan pada tahun 2010. Hasil dari 19 temuan tersebut dipublikasikan pada tahun 2010. Atas dasar ini, kelompok ahli secara komprehensif mengevaluasi bukti yang diperoleh dari tinjauan sistematis sesuai dengan kriteria klasifikasi tingkat bukti, dan mencapai konsensus dan menulis versi baru pedoman setelah diskusi penuh. Dibandingkan dengan banyak pedoman yang ada saat ini di bidang pengobatan nyeri kanker, pedoman ini lebih ringkas, teratur, obyektif, dan kuat, sehingga memberikan perasaan yang menyegarkan. Fitur utamanya adalah dalam 3 aspek: 1) orientasi masalah yang lebih intuitif, yaitu mencantumkan masalah terlebih dahulu, kemudian memberikan bukti, dan kemudian menjawab pertanyaan dengan jelas, sehingga memudahkan pembaca untuk merujuknya dengan cepat; 2) orientasi bukti yang lebih ilmiah, yang didasarkan pada tinjauan sistematis, bukan hanya daftar dan kutipan bukti; dan 3) orientasi klinis yang lebih jelas, di mana kelompok ahli pedoman menggabungkan bukti yang terbatas dengan pengalaman klinis yang kaya dan secara obyektif merekomendasikan strategi klinis. merekomendasikan strategi klinis. Proses pembaruan pedoman ini merupakan tinjauan komprehensif oleh kelompok ahli EAPC terhadap penelitian-penelitian utama di bidang terapi opioid untuk nyeri kanker selama 10 tahun terakhir. Dari identifikasi awal terhadap 22 isu utama, hingga publikasi 19 tinjauan, hingga 16 item yang tercantum dalam pedoman, tidak sulit untuk mengetahui bahwa faktor pembatas utama untuk pengurangan jumlah entri secara bertahap adalah kurangnya bukti pengobatan berbasis bukti, yang telah mendorong kami untuk belajar dan belajar dari pedoman ini, Hal ini juga mendorong kami untuk belajar dari isi pedoman dan meningkatkan pengobatan nyeri kanker, serta merancang uji klinis dengan cara yang lebih tepat sasaran, dan sebisa mungkin mengadopsi studi acak, terkontrol, dan buta, sehingga dapat secara komprehensif meningkatkan tingkat penelitian klinis secara keseluruhan di bidang ini.