Laporan kasus pemasangan stent arteri karotis kiri pada pasien dengan arkus aorta bulosa melalui akses arteri brakialis kanan Guo Lianrui, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Xuanwu, Universitas Kedokteran Modal Guo Lianrui, Gu Yongquan*, Tong Xuefeng, Li Xuefeng, Guo Jianming, Gao Xixiang, Zhang Jian, Wang Zhonghao (Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Xuanwu, Universitas Kedokteran Modal, Beijing 100053, Tiongkok) [Abstrak] Pada bulan Oktober 2013, seorang wanita berusia 63 tahun dengan stenosis arteri karotis kiri dan riwayat infark otak kiri dan sering mengalami serangan iskemik transien (TIA) masuk ke departemen kami. Seorang wanita berusia 63 tahun dengan stenosis arteri karotis kiri, riwayat infark serebral sisi kiri dan sering mengalami serangan iskemik transien (TIA), memiliki arkus aorta sapi pada CTA pra operasi dan stenosis parah pada awal arteri karotis interna kiri, tetapi tidak sesuai untuk endarterektomi karotis pada tingkat C2. Prosedur ini dilakukan dengan tusukan melalui arteri brakialis kanan dengan anestesi umum, dengan kateter kontras yang dipilih ke dalam arteri karotis eksterna kiri dan selubung F6 yang panjang dipandu oleh kawat pemandu yang kaku ke dalam arteri karotis komunis kiri untuk membangun akses bedah, diikuti dengan pelebaran balon rutin dan stenting arteri karotis di bawah perlindungan. Prosedur ini berhasil tanpa komplikasi. Pada tindak lanjut 1 bulan pasca operasi, gejala TIA benar-benar hilang dan USG karotis menunjukkan patensi setelah pemasangan stent pada arteri karotis interna kiri. Kami menyimpulkan bahwa pemasangan stent melalui arteri brakialis kanan aman dan layak untuk pengobatan stenosis arteri karotis interna kiri pada pasien dengan variasi arkus aorta sapi. [Kata kunci] Stenosis arteri karotis interna; stenting karotis; akses brakialis, arkus aorta sapi; kelainan lengkung aorta stenting arteri karotis melalui akses brakialis kanan untuk stenosis karotis kiri pada arkus sapi: sebuah kasus Laporan Guo Lianrui1, Gu yongquan2, Tong Zhu, Li Xuefeng, Guo Jianming, Zhang Jian, Wang Zhonggao Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Xuanwu. Universitas Kedokteran Capital, Institut Bedah Vaskular Universitas Kedokteran Capital [Ringkasan] Seorang pasien wanita berusia 63 tahun menderita stroke Seorang pasien wanita berusia 63 tahun menderita stroke dan sering mengalami serangan iskemik transien (TIA) dirawat dengan CAS pada bulan Oktober 2013 di departemen kami. Stenosis ketat pada arteri karotis kiri di arkus sapi, tetapi lokasi lesi karotis yang tinggi tidak cocok untuk endarterektomi karotis. Dengan menggunakan arteri brakialis kanan sebagai akses, kami melakukan CAS dengan selubung panjang 6Fr yang masuk ke dalam arteri karotis komunis kiri. Perangkat diposisikan di dalam arteri karotis interna kiri distal terhadap stenosis, kemudian lesi dilebarkan secara rutin, dan diikuti oleh Alat proteksi Spider Embolic diposisikan di dalam arteri karotis interna kiri distal terhadap stenosis, kemudian lesi dilebarkan secara rutin, dan diikuti dengan pemasangan stent Protege yang dapat dipasang sendiri. Duplex menunjukkan stent arteri karotis kiri yang paten pada tindak lanjut satu bulan. CAS melalui arteri brakialis kanan untuk stenosis karotis kiri pada arkus sapi tampak layak dan Kata Kunci] stenosis arteri karotis, stent arteri karotis, akses transbrachial, arkus sapi, arkus aorta Stenting arteri karotis (CAS) telah menjadi pengobatan pilihan untuk pasien berisiko tinggi yang menjalani endarterektomi karotis (CEA) [1]. Pendekatan transfemoral konvensional untuk CAS aman dan dapat diandalkan, tetapi pada sejumlah kecil pasien dengan arkus aorta tipe III atau varian anatomis, CAS melalui pendekatan ini bisa sangat sulit dan rentan terhadap komplikasi [2, 3], terutama pada pasien dengan stenosis arkus aorta sapi pada arteri karotis interna kiri. Di departemen kami, sebuah kasus stenosis arteri karotis interna kiri yang dikombinasikan dengan variasi arkus aorta bulosa dirawat pada bulan Oktober 2013, dan kami berhasil melakukan CAS dengan menggunakan pendekatan arteri brakialis kanan. 1 Data klinis Wanita, 63 tahun, dirawat di rumah sakit dengan “bicara cadel sementara dengan kelemahan tungkai sisi kanan selama 6 bulan, memburuk selama 3 bulan”. Pasien memiliki riwayat infark serebral tiga kali dalam tiga tahun, yang semuanya sembuh setelah pengobatan. Yang terakhir, enam bulan yang lalu, ditandai dengan kurangnya kelancaran berbicara dan masalah mobilitas ringan di sisi kanan tubuh. MRI kranial: beberapa infark otak. Dia diberi aspirin BAY oral 100 mg sekali sehari, clopidogrel 75 mg sekali sehari dan kalsium atorvastatin 20 mg sekali sehari, tanpa perbaikan gejala. Riwayat penyakit dahulu: riwayat hipertensi primer dan diabetes melitus selama 10 tahun. Tidak ada riwayat merokok. Saat masuk: penampilan, kurang lancar berbicara, lidah menjulur ke tengah. Kekuatan otot tungkai atas kanan adalah grade 3 dan tungkai bawah kanan adalah grade 5; pergerakan tungkai kiri normal. Tes laboratorium: darah rutin, urin, fungsi hati dan ginjal normal, hiperlipidemia. Ultrasonografi: stenosis parah pada arteri karotis kiri dengan plak ulserasi; CTA: arkus aorta berbentuk bulosa; kedua arteri karotis umum berasal dari arteri yang tidak disebutkan namanya; arteri subklavia kanan berliku-liku dengan stenosis sedang pada awalnya (Gambar 1 dan 2); arteri karotis interna kiri mengalami stenosis parah pada awalnya dan lesi terletak pada tingkat vertebra C2 (Gambar 1). Transcranial Doppler (TCD): baik arteri komunikasi anterior maupun posterior tidak terbuka. Stenting arteri karotis kiri: arteri brakialis kanan dipilih untuk akses, dan teknik Seldinger digunakan untuk menusuk arteri brakialis kanan secara retrograde dan menempatkan selubung arteri F6 (Terumo), yang diberikan dengan heparin 5000 U. Kateter Cobra (Cordis) berukuran 65 cm (Cordis) pertama kali digunakan bersama dengan kawat pemandu superslip 0,035 inci / 150 cm (Terumo), yang dilewatkan secara retrogradasi melalui arteri brakialis Kateter dan kawat pemandu dipilih untuk memasuki arteri karotis komunis kiri di bawah peta jalan, kawat pemandu superslip yang dikeraskan 0,035 inci / 260 cm diganti dan ujung sefalika memasuki cabang arteri karotis eksterna, selubung pendek diganti dengan selubung panjang ARROW F6-65 cm (ujung sefalika dilator dibentuk menjadi busur sebelum masuk) dan selubung panjang dikirim Arteri karotis komunis distal dibawa ke titik sekitar 2 cm dari percabangan dan dilator serta kawat pemandu yang dikeraskan ditarik. Pada pandangan lateral, kawat pemandu Pilot 150 (Boston, AS) berukuran 0,014 inci/190 cm (Boston, AS) dilewatkan melalui segmen arteri karotis interna yang sakit, di mana payung laba-laba berdiameter 5 mm (EV3, AS) dimasukkan untuk mencapai segmen datar arteri karotis interna distal. Lesi karotis kiri dilebarkan terlebih dahulu dengan balon berukuran 4,5-30 mm, kemudian 1 stent nitinol yang dapat mengembang sendiri (EV3, USA) berukuran 8-6-30 mm dimasukkan pada posisi yang tepat di bawah patogram. Pada pencitraan akhir, arteri karotis interna kiri dikembalikan ke patensi dan aliran darah di belahan otak kiri meningkat secara signifikan dibandingkan dengan tingkat sebelum operasi. Tidak ada tanda-tanda pelepasan emboli yang dipantau pada TCD intraoperatif dan aliran darah serebral di arteri serebral tengah kiri meningkat lebih dari 100% dibandingkan dengan nilai basal sebelum operasi setelah pelepasan stent. Peningkatan aliran darah serebral dapat dikontrol hingga kurang dari 100% dengan mengontrol tekanan darah sistolik secara ketat pada 100-110 mmHg. Fungsi bicara dan anggota gerak pasien normal setelah bangun dan pengobatan dengan aspirin, Bolivar dan Lipitor dilanjutkan. Pada hari kedua pasca operasi, pasien menjadi mengantuk tetapi memiliki kemampuan bicara yang normal pada pemeriksaan, ekstensi lidah di bagian tengah, kekuatan otot tungkai atas kanan grade 3 (seperti sebelum operasi) dan kekuatan otot tungkai yang tersisa grade 5; tanda-tanda patologis (). MRI otak menunjukkan adanya beberapa lesi infark lakunar yang sudah lama. Tekanan darahnya dikontrol dengan ketat dan sepenuhnya normal pada hari ke-4 pasca operasi. Dia keluar dari rumah sakit pada hari ke-6 pasca operasi. Pada tindak lanjut 1 bulan pasca operasi, tidak ada TIA lebih lanjut yang terjadi dan USG karotis menunjukkan patensi. 2 Diskusi Meskipun CEA sekarang dikenal sebagai pengobatan pilihan untuk stenosis karotis, CAS juga telah berevolusi sebagai pengobatan yang sangat diperlukan untuk stenosis karotis. Keuntungan utama CAS dibandingkan CEA adalah bahwa tindakan ini minimal invasif, menghindari komplikasi seperti cedera saraf kranial dan sayatan leher [1], dan cocok untuk pasien dengan faktor risiko anatomis (misalnya oklusi karotis kontralateral) dan penyakit penyerta yang parah (misalnya insufisiensi jantung dan paru), serta restenosis pasca endarterektomi karotis, cedera saraf laring rekuren kontralateral, dan riwayat bedah leher atau radioterapi sebelumnya. Selain itu, CAS dapat mengobati lesi arteri karotis yang berukuran penuh, terutama yang berada di atas C2 dan di bawah klavikula yang tidak dapat diobati dengan CEA [1]. Dalam kasus ini, kami memiliki stenosis karotis simtomatik sebesar 99%, yang memerlukan intervensi bedah; stenosis berada pada tingkat C2, terlalu tinggi untuk CEA, dan oleh karena itu, CAS dipilih. Kunci CAS dalam kasus anatomi lengkung aorta yang tidak normal adalah penempatan selubung panjang atau kateter pemandu yang berhasil untuk membangun akses operasi, ketika pilihan akses yang tepat sangat penting. Sebagian besar CAS dapat dilakukan dengan sukses melalui pendekatan femoralis, tetapi dalam kasus ini dengan arkus aorta bulosa, CAS sisi kiri melalui pendekatan femoralis akan sangat sulit dan rentan terhadap komplikasi [2-4]. Dalam kasus ini, pendekatan transfemoral telah dicoba di rumah sakit luar, tetapi tidak berhasil dengan menggunakan berbagai kabel pemandu dan kateter. Mengingat bahwa akses radial telah berhasil digunakan untuk intervensi jantung, Patel et al [5] mencoba melakukan CAS karotis melalui akses radial kontralateral, tetapi tingkat keberhasilan untuk karotis kiri hanya 50% (4/8), secara signifikan lebih rendah daripada tingkat keberhasilan 100% (12/12) untuk karotis kanan. Bakoyiannis et al [7] dan Montorsi et al [8] juga berhasil melakukan CAS pada stenosis karotis kiri pada pasien dengan arkus bulosa melalui akses arteri radial kanan, dengan tingkat keberhasilan 100% (4/4). Meskipun komplikasi terkait CAS dan komplikasi titik tusukan tidak terjadi pada sampel kecil penelitian oleh penulis yang disebutkan di atas, arteri radial tipis, hanya 71,5% wanita dan 85,7% pria yang dapat masuk ke dalam kateter pemandu F6 [9,10], dan komplikasi seperti oklusi arteri radial pasca operasi terjadi pada 2,5% hingga 10% [11]. Pendekatan ini dianggap aman dan layak, tetapi kasus-kasus mereka adalah semua kasus stenosis parah pada arteri iliaka dan femoralis atau arkus aorta yang berliku-liku, bukan pasien dengan arkus aorta sapi. Dalam kasus ini, kami memilih pendekatan arteri brakialis yang tepat dan berhasil menyelesaikan CAS tanpa komplikasi, karena pasiennya adalah seorang wanita dengan ukuran tubuh kecil dan diameter arteri radial yang tipis. Mayoritas akses operasi untuk CAS menggunakan kateter pemandu arteri karotis F8 [1, 2]. Dalam kasus ini, kami menggunakan selubung panjang F6 (ARROW) daripada kateter pemandu F8 untuk membuat akses karena arteri brakialis merupakan pembuluh darah yang tipis dan penggunaan selubung yang lebih tipis akan mengurangi komplikasi yang terkait dengan akses, karena selubung panjang ARROW memiliki ujung dilator lebih panjang yang dapat dengan mudah dibentuk secara in vitro untuk masuk ke dalam arteri karotis komunis kiri melalui lekukan tepat sasaran, dan karena selubung selubung panjang merupakan satu set lengkap dengan dilator internalnya. Ketiga, selubung panjang adalah satu set lengkap dengan dilator di dalamnya, dan sambungan internal dan eksternal sangat halus dibandingkan dengan kateter pengantar F8 koaksial dan kateter kontras F5, sehingga lebih mudah untuk menghindari menyentuh plak di jalur, yang dalam kasus ini terlihat jelas di awal arteri subklavia kanan dan dapat menyebabkan emboli otak jika terlepas. Setelah akses dibuat, CAS dapat dilakukan dengan cara biasa. CAS dapat dilakukan dengan aman dengan anestesi lokal dalam banyak kasus, tetapi dalam kasus ini, TCD pra operasi menunjukkan bahwa kedua arteri yang berkomunikasi anterior dan posterior tidak terbuka, tidak ada kompensasi dan sering terjadi TIA pra operasi. Pasien bahkan mungkin berisiko duduk tiba-tiba selama operasi karena gangguan otak. Pada anestesi umum, pasien diintubasi dengan ventilator untuk menghirup oksigen murni, dan tekanan parsial oksigen meningkat secara signifikan. Oleh karena itu, dalam kasus ini kami memilih untuk melakukan CAS dengan anestesi umum. CAS melalui pendekatan brakialis kanan aman dan layak dilakukan pada pasien dengan stenosis arkus aorta sapi pada arteri karotis kiri. Referensi 1. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P. Hasil jangka panjang stenting karotis versus endarterektomi pada pasien berisiko tinggi. 2. Werner M, Bausback Y, Bräunlich S, Ulrich M, dkk. Variabel anatomis yang berkontribusi terhadap insiden stroke dan TIA periprosedural yang lebih tinggi pada Catheter Cardiovasc Interv, 2012,80(2):321-328. 3. Tietke MW, Ulmer S. Riedel C, dkk. Pemasangan stent arteri karotis melalui pendekatan transbrakial. Rofo, 2008,180(11):988-993. 4. Dahm JB, van Buuren F, Hansen C, dkk. Konsep pemasangan stent arteri individu terkait anatomi. Akses arteri individual yang berhubungan dengan anatomi: menurunkan komplikasi teknis dan klinis dengan akses transradial pada aorta sapi dan tipe-III Vasa, 2011,40(6):468-473. 5. Patel T, Shah S, Ranjan A, dkk. Pendekatan transradial kontralateral untuk arteri karotis Catheter Cardiovasc Interv, 2010,75(2):268-275. 6. Bakoyiannis C, Economopoulos KP, Georgopoulos S, dkk. Akses transradial untuk arteri karotis: studi kelayakan. Akses transradial untuk stenting arteri karotis: pengalaman satu pusat. Int Angiol, 2010,29(1):41-46. 7. Montorsi P, Galli S, Ravagnani P, et al. Stenting karotis melalui pendekatan brakialis kanan untuk stenosis arteri karotis interna kiri dan konfigurasi arkus aorta sapi. eur Radiol, 2009. 19(8):2009-2015 . 8. Folmar J; Sachar R; Mann T. Pendekatan transradial untuk pemasangan stent arteri karotis: sebuah studi kelayakan. Catheter Cardiovasc Interv, 2007, 69(3):355-361. 9. Campeau L. Pendekatan radial perkutan untuk angiografi koroner. Kateterisasi Diagnosis Kardiovaskular,1989,16:3-7. 10. Dahm JB. Vogelgesang D, Hummel A, dkk. Percobaan acak intervensi koroner perkutan transradial transradial Prancis 5 vs 6. Catheter Cardiovasc Interv, 2002. 57(2):172-176. 11. Saito S, Ikei H, Hosokawa G, dkk. Pengaruh rasio antara diameter dalam arteri radial dan diameter luar selubung aliran arteri radial setelah intervensi koroner transradial. Catheter Cardiovasc Interv, 1999,46(2):173-178.