Hallux valgus adalah salah satu kelainan kaki yang paling umum dan merupakan bentuk paling umum dari bunion. Hallux valgus adalah istilah medis untuk bunion, tetapi ada juga istilah seperti “jempol kaki” dan “kruk piala besar”. Dalam bahasa Inggris, bunion juga mengacu pada bunion, khususnya tonjolan di bagian dalam kaki ketika terjadi bunion. Bunion didefinisikan sebagai deviasi ke luar dari bunion, di mana sudut antara phalanx proksimal bunion dan metatarsal pertama lebih besar dari 15°. Sudut ini disebut sudut Hallux valgus (HAV). Bunion adalah diagnosis morfologis dan tidak mendefinisikan dengan benar perjalanan patologis bunion.
Derajat bunion dapat dipahami secara luas dengan mengacu pada bagan diagnostik mandiri: A adalah normal, B memiliki sudut bunion sekitar 15°, dan C, D dan E memiliki sudut bunion dengan kenaikan 15°.
I. Etiologi
Penyebab paling penting dari bunion saat ini diperkirakan adalah genetika dan pemakaian sepatu, selain kaki datar dan metatarsal pertama yang terlalu panjang atau pendek. Ada kecenderungan genetik yang jelas terhadap bunion, biasanya pada anggota keluarga wanita, dengan rasio jenis kelamin pria terhadap wanita = 1:9-15.
Dalam sebuah studi oleh Sim-Fook dan Hodgson, 33% dari 118 pemakai sepatu memiliki bunion dibandingkan dengan 2% dari 107 pemakai non-sepatu, dan Kato melaporkan peningkatan yang signifikan dalam insiden bunion pada populasi Jepang karena peningkatan pemakaian sepatu gaya Barat. Pembatasan yang signifikan pada kaki depan ketika mengenakan sepatu hak tinggi membuatnya lebih mudah untuk membentuk bunion.
Bunion adalah suatu kondisi yang berkembang setelah tulang menjadi matang. Ada korelasi antara bunion dan kaki datar, tetapi hubungan sebab akibatnya perlu diselidiki lebih lanjut. Puncak insiden bunion adalah antara usia 20-30 dan 50-60 tahun. Pasien yang lebih muda dikaitkan dengan genetika dan pemakaian sepatu hak tinggi; wanita yang lebih tua berusia 50-an dan 60-an dikaitkan dengan genetika dan perubahan endokrin pasca-menopause.
II. Anatomi dan patofisiologi
Secara anatomis, kelainan bentuk bunion mencakup perubahan anatomis seperti
Inversi metatarsal pertama;
valgus bunion, rotasi posterior;
kontraktur otot bunion, kapsul sendi lateral;
Dislokasi tulang benih dalam kaitannya dengan kepala metatarsal pertama;
Hilangnya anastomosis normal sendi metatarsophalangeal pertama;
Pembentukan bunion medial dari tulang metatarsal pertama, bunion yang menyulitkan;
osteoartritis sendi metatarsophalangeal pertama;
Kondisi kaki lainnya yang disebabkan oleh bunion meliputi.
Jempol kaki ke-2 sampai ke-4 (Hammer toe);
Subluksasi sendi metatarsophalangeal (subluksasi sendi MTP);
Kelainan bentuk kaki silang;
Transfer metatasalgia;
Sendi metatarsophalangeal ke-1 terdiri atas dua tulang tubular panjang dengan tulang benih dan ligamen, tendon dan jaringan lunak di sekitarnya. Tidak ada otot yang melekat pada metatarsal pertama, tetapi phalanx proksimal memiliki sejumlah besar otot dan tendon yang melekat padanya, terutama otot bunion, fleksor bunion, fleksor bunion dan ekstensor bunion. Pada permukaan metatarsal sendi metatarsophalangeal pertama, terdapat lempeng metatarsal yang kuat – terdiri dari kapsul sendi, tendon fleksor bunion, ekstensor bunion, bagian metatarsal dari ekstensor bunion, dan ligamen kolateral medial dan lateral. Pada sisi metatarsal, pada tendon fleksor ibu jari, terdapat dua tulang benih yang membentuk sendi benih metatarsal dengan metatarsal pertama. Kedua tulang benih dipisahkan oleh puncak tulang metatarsal dan disilangkan oleh tendon fleksor ibu jari.
Bentuk kepala metatarsal pertama bervariasi dari orang ke orang, dengan kepala metatarsal bulat yang memiliki permukaan artikular yang kurang stabil. Sudut antara permukaan artikular metatarsal distal pertama dan sumbu metatarsal pertama dikenal sebagai Distal Metatarsal Articular Angle (DMAA), yang juga bervariasi dari orang ke orang.
Bunion terjadi sebagai proses bertahap.
Pertama, bunion mengalami gaya lateral, menyebabkan phalanx proksimal bunion membentuk sudut dengan metatarsal pertama;
Setelah sudut terbentuk, tendon otot ekstensor bunion panjang dan otot retraktor bunion membentuk kekuatan otot yang memperparah deformasi bunion selama fase pengangkatan gaya berjalan. Hal ini menyebabkan kapsul sendi medial memanjang, mengakibatkan bunion dan osteofit kepala metatarsal; pada saat yang sama, kapsul sendi lateral mengencang, sehingga sulit untuk pulih dari valgus.
Karena kepala metatarsal ditarik ke dalam dan tulang benih tetap berada pada posisi yang sama dalam tendon relatif terhadap kaki, maka terjadi dislokasi relatif dari tulang benih.
Dengan inversi metatarsal dan valgus bunion, otot ekstensor bunion meluncur di bawah kepala metatarsal dan, dengan aksi tarikannya pada penghenti falangeal proksimal, memutar bunion, menciptakan rotasi bunion posterior.
Pada permulaan bunion, kaki depan menjadi lebih lebar dan sulit untuk memakai sepatu. Perluasan medial bunion terutama dibentuk oleh tonjolan tulang di sisi medial tulang metatarsal ke-1. Jaringan yang membesar meningkatkan gesekan setelah pemakaian sepatu, sehingga terjadi bunion. Dalam beberapa kasus, pembesaran disebabkan oleh sudut kemiringan permukaan sendi yang besar, membentuk tonjolan tulang medial dan kemiringan ke dalam tulang metatarsal pertama, menciptakan tonjolan bunion medial.
Ada kelompok khusus pasien bunion di mana kelainan bentuk bunion adalah hasil dari ektropion sendi interphalangeal bunion. Pada pasien-pasien ini, sudut antara falang distal dan proksimal bunion terlalu besar dan inversi metatarsal ke-1 tidak parah, meskipun presentasi kosmetiknya lebih parah, tetapi perawatan bedahnya berbeda.
IV. Presentasi klinis
Manifestasi klinis yang paling signifikan dari bunion adalah rasa sakit, dan keluhan biasanya meliputi
Nyeri pada bunion;
Nyeri pada sendi metatarsophalangeal pertama;
nyeri di bawah kepala metatarsal ke-2 dan ke-3 kaki dengan kalus;
rasa sakit di bawah tulang benih;
Mati rasa pada kulit;
Nyeri dan deformitas jari kaki ke-2 – hammertoe, straddle toe, dislokasi sendi metatarsophalangeal ke-2;
Nyeri dan deformitas jari kaki 2-4;
Seiring dengan meningkatnya kualitas hidup, dampak estetika pada kaki adalah salah satu alasan mengapa pasien mencari perhatian medis.
V. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan klinis dimulai dengan riwayat medis, mencatat riwayat bedah sebelumnya dan riwayat trauma. Dengan mengambil riwayat, penting untuk memahami harapan pasien terhadap perawatan bunion. Pasien yang melaporkan ekspektasi yang tidak realistis juga cenderung memiliki hasil pengobatan yang buruk. Penting juga untuk memiliki riwayat diabetes, artritis reumatoid, penyakit sistemik, dll.
Seluruh kaki pasien harus diperiksa selama pemeriksaan fisik. Ini mencakup kaki belakang, lengkungan, dan setiap jari kaki depan. Periksa tanda-tanda nyeri neuropatik.
Bunion pasien harus diperiksa terlebih dahulu untuk mengetahui luasnya bunion dan apakah dapat direposisi dengan manipulasi. Setelah reposisi, periksa mobilitas sendi metatarsophalangeal dan tentukan inklinasi permukaan sendi dan anastomosis sendi. Perhatikan setiap rotasi bunion pasien. Bunion tidak menyakitkan. Sendi interphalangeal harus diperhatikan untuk mengetahui adanya nyeri dan valgus.
Periksa mobilitas normal sendi metatarsophalangeal ke-1. Dorsofleksi pasif maksimum biasanya 65°-75° dan plantarfleksi pasif maksimum adalah 15° atau lebih. Dorsofleksi pasif maksimum kurang dari 65° biasanya merupakan tanda kekakuan bunion. Tidak ada nyeri tekan pada ruang sendi; nyeri tekan menunjukkan adanya osteoartritis dan mungkin ada berbagai tingkat kerusakan pada tulang rawan.
Perhatikan adanya rasa sakit pada tulang benih dan sinar-x juga dapat mengungkapkan hiperplasia tulang benih.
Periksa kelemahan sendi metatarsocuneiform pasien. Untuk memeriksa sendi metatarsocuneiform, pasien diperiksa dalam posisi duduk, dengan satu tangan mencubit 2-4 metatarsal dan tangan yang lain mencubit kepala metatarsal ke-1 dan menggerakkannya ke atas dan ke bawah. Jika gerakannya lebih dari 7 ° -10 °, kelemahan sendi metatarsocuneiform tidak dapat dikesampingkan. Ada kekurangan kriteria objektif untuk mengevaluasi kelemahan sendi metatarsocuneiform.
Periksa 2-4 jari kaki untuk mengetahui adanya hammertoes, jari-jari kaki berkuda, kapalan yang menyakitkan di bawah kepala metatarsal ke-2 dan ke-3, dan sendi metatarsophalangeal ke-2 yang menyakitkan dan terkilir.
Periksa denyut arteri dorsalis pedis dan sensasi saraf di kaki, perhatikan apakah nyeri pasien bersifat neurologis dan bukan disebabkan oleh bunion.
VI. Pemeriksaan tambahan
X-ray bipedal tertimbang harus diambil selama pemeriksaan bunion. Sinar-x yang menahan beban adalah tes utama untuk evaluasi pra-operasi dan pasca-operasi bunion.
Telah dilaporkan bahwa metatarsal ke-2 adalah poros tengah kaki ketika dicatat pada pengukuran sinar-X dan tetap dalam posisi relatif; namun, pasien dengan bunion parah memiliki inversi metatarsal, suatu kondisi yang dibahas dalam artikel terpisah. Sumbu tulang punggung ditentukan menurut pengukuran yang dilaporkan oleh Coughlin M. J.: titik referensi untuk sumbu diambil sebagai garis lurus tulang punggung vertikal dari permukaan artikular paling distal dan pangkal metatarsal proksimal 1cm dan 2cm dari metatarsal ke-1 dan ke-2, dengan titik tengah yang diambil; falanx proksimal bunion diambil sebagai sumbu setelah garis tegak lurus pada ujung distal dan proksimal 0,5cm dan 1cm.
Parameter yang akan diperoleh setelah mengukur ortopantomogram adalah
Sudut bunion (HAV) – sudut antara sumbu metatarsal pertama dan sumbu phalanx proksimal bunion, normalnya adalah 15° atau kurang.
Intermetatarsal angle (IMA) – sudut antara sumbu metatarsal ke-1 dan ke-2, biasanya kurang dari 9°.
Sudut kemiringan permukaan artikular metatarsal distal (DMAA, PASA) – sudut antara garis yang menghubungkan permukaan artikular kepala metatarsal ke-1 dan sumbu metatarsal ke-1, kemiringan lateral normal kurang dari 7,5 °.
Sudut eksostosis interphalangeal (HAIA) – sudut antara falang proksimal dan distal bunion. Biasanya kurang dari 10°.
Pengukuran juga harus memperhatikan anastomosis sendi metatarsophalangeal ke-1 dan ada atau tidaknya manifestasi osteoartritis pada permukaan sendi. Tulang benih terkilir dan tidak ada variasi pada tulang benih. Jika pasien mengalami nyeri di bawah metatarsal lateral, perhatikan panjang metatarsal pertama dan apakah relatif terlalu pendek. Perhatikan juga perubahan artritis pada sendi metatarsophalangeal ke-2 dan ke-3.
Pemeriksaan aksial tulang benih juga dapat dilakukan untuk mengevaluasi dislokasi tulang benih, dan posisi tulang benih harus dipertimbangkan selama pembedahan untuk memungkinkan kemungkinan komplikasi pasca operasi nyeri tulang benih jika dislokasi tidak dapat dikoreksi melalui pembedahan.
VII. Pengobatan bunion
1. Pengobatan konservatif
Mengganti sepatu adalah cara yang paling penting untuk mempengaruhi efektivitas pengobatan konservatif. Pasien memakai sepatu yang nyaman dan memakai sepatu yang pas adalah faktor utama yang mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan pengobatan konservatif bunion. Jika rasa sakitnya didominasi warna merah dan bengkak pada bunion medial, kenakan sepatu dengan foreshortening yang lebar untuk mengurangi kompresi dan gesekan. Jika pasien mengalami nyeri di bawah kepala metatarsal atau tulang benih, bantalan kaki dekompresi kaki depan harus ditambahkan untuk mengurangi tekanan dan meredakan nyeri. Jika rasa sakit berasal dari 2-4 jari kaki, bantalan hammertoe, bantalan jari kaki kecil dan bantalan antar jari kaki dapat digunakan untuk mengurangi gesekan dan tekanan tergantung pada penyebab rasa sakitnya.
2.Pengobatan bedah
Pasien yang pengobatan konservatifnya tidak efektif dapat diobati dengan pembedahan. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan dalam pengobatan adalah
1. Apa penyebab nyeri pasien dan apa solusi bedah untuk masalah nyeri pasien;
2. Jika bunion adalah salah satu penyebab rasa sakit, maka operasi bunion harus dilakukan;
3, bunion yang disebabkan oleh kelainan bentuk jari kaki lateral 2-4, perlu memperbaiki bunion terlebih dahulu, dan memperbaiki kelainan bentuk jari kaki kecil pada saat yang bersamaan;
4. Pengukuran rontgen pra-operasi harus dilakukan dalam posisi menahan beban untuk mengamati deformitas sendi rontgen, metatarsal, tulang benih, dan kelingking kaki sebelum memutuskan prosedur pembedahan;
5, evaluasi pra operasi saraf kaki pasien dan situasi aliran darah dapat dioperasi, jika ada rasa sakit yang disebabkan oleh saraf, pasca operasi tidak meringankan rasa sakit pasien;
6. Ada komplikasi tertentu yang terkait dengan pembedahan. Setelah pembedahan, atlet mungkin tidak dapat kembali ke lapangan permainan karena terbatasnya pergerakan sendi metatarsophalangeal 1. Selain itu, mungkin ada kekambuhan deformitas setelah pembedahan, terutama pada pasien remaja. Nyeri mungkin tetap ada setelah pembedahan;
7. Komplikasi umum lainnya termasuk bunion, pemendekan relatif metatarsal ke-1, metatarsalgia, infeksi pada area bedah, neuritis dermatomal, dll;
8 . Iritasi kulit oleh fiksasi internal juga dapat terjadi;
9. Setelah koreksi sudut x-ray pasca-operasi, mungkin ada sisa pembesaran aspek medial bunion, yang merupakan jaringan parut dan dapat berkurang seiring dengan waktu.
VIII. Kontraindikasi pembedahan.
Pembedahan tidak boleh dilakukan jika sendi metatarsophalangeal terinfeksi, jika ada aliran darah yang buruk, jika pasien memiliki kepatuhan yang buruk, atau jika ada harapan operasi yang tidak realistis, karena perawatan bedah memiliki keterbatasannya sendiri. Pembedahan juga dikontraindikasikan dengan adanya osteoartritis sendi metatarsophalangeal pertama, dalam hal ini penggantian sendi metatarsophalangeal atau fusi sendi metatarsophalangeal harus dipertimbangkan. Pasien dengan kelemahan sendi metatarsocuneiform pertama harus dipertimbangkan untuk operasi Lapidus atau fusi sendi metatarsocuneiform.
Penting untuk berbicara dengan pasien sebelum operasi untuk memahami apa penyebab utama rasa sakit atau ketidaknyamanan di kaki dan untuk mengkonfirmasi hal ini dengan pemeriksaan fisik dan x-ray. Jika keputusan dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan radiografi saja, hal ini dapat meninggalkan masalah dan menyebabkan rasa nyeri pascaoperasi tetap ada.