Asites adalah tanda klinis yang umum, baik sebagai manifestasi lokal dari penyakit sistemik atau sebagai akibat dari penyakit peritoneum itu sendiri, dan disebut asites apabila cairan bebas dalam rongga perut melebihi 200 ml. Penyebab asites bervariasi, dengan penyakit hati kronis yang menjadi penyebab sekitar 80% pasien asites di negara-negara Barat, dengan keganasan, gagal jantung dan tuberkulosis di tempat kedua. Selain penyakit hati seperti sirosis, penyebab jantung seperti insufisiensi jantung, dan faktor nefrogenik seperti sindrom nefrotik, penyakit ginekologi dan obstetri tidak jarang terjadi pada pasien wanita. Oleh karena itu, dalam diagnosis etiologi asites pada wanita, sangat penting untuk mengidentifikasi kondisi ginekologi yang dapat menghasilkan asites.
1. Metode diagnostik untuk etiologi asites
1.1 Anamnesis dan pemeriksaan fisik Untuk setiap pasien wanita dengan asites, penilaian awal harus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Riwayat penyalahgunaan alkohol, penyakit hati, penyakit ginjal, hipotiroidisme, pankreatitis akut, saluran empedu, penyakit imunologi, paparan tuberkulosis dan keganasan harus ditanyakan. Varises dinding perut, ikterus, telapak tangan hati dan spider nevi adalah tanda-tanda penyakit hati yang bermakna; asites kardiogenik terutama merupakan tanda gagal jantung kanan dan termasuk peningkatan tekanan vena sentral, hepatomegali, dan kemungkinan penyakit katup; dalam kombinasi dengan demam, seseorang harus waspada terhadap infeksi seperti tuberkulosis atau peritonitis spontan; pembesaran kelenjar getah bening biasanya terlihat pada penyakit ganas atau infeksi kronis. Selain itu, penekanan khusus harus diberikan pada pemeriksaan ginekologi. Massa padat yang tidak teratur, tidak bergerak dengan baik dan teraba, nodul yang tidak lunak di fossa rektum rahim menunjukkan kemungkinan keganasan ginekologi. Data klinis ini merupakan dasar yang kuat dan petunjuk penting untuk diagnosis diferensial asites dan membantu membuat penilaian awal yang cepat dan benar tentang penyebab asites.
2.2 Pemeriksaan pencitraan seperti USG, CT, MRI dan pemeriksaan pencitraan lainnya tidak hanya dapat menentukan keberadaan dan jumlah asites, tetapi juga mencari lesi primer asites dan memberikan dasar untuk diagnosis penyebab asites. Pada pasien yang dicurigai menderita TBC, radiografi dada dapat mendeteksi 30% hingga 50% lesi tuberkulosis di dada. Pada pasien dengan dugaan asites kardiogenik, radiografi dada dan ekokardiografi juga dapat membantu. Pada pasien dengan sepsis, asites yang timbul dari infeksi intra-abdominal karena dugaan perforasi viseral dapat disingkirkan dengan radiografi yang menunjukkan adanya gas bebas subseptal.
2.3 Analisis asites harus secara rutin dilakukan pada semua pasien dengan asites baru yang bergejala sebagai langkah pertama yang penting dalam menentukan penyebab asites. Laparotomi adalah cara cepat dan mudah untuk mendapatkan spesimen asites. Asites yang diaspirasi dapat digunakan untuk analisis jumlah sel asites, konsentrasi protein/albumin total, kultur, sitologi dan uji imunologi.
Identifikasi asites jinak dan ganas penting tidak hanya untuk mengidentifikasi penyebab dan mengevaluasi prognosis, tetapi juga untuk menentukan prinsip dan pilihan pengobatan. Pemeriksaan sitologi asites adalah cara yang cepat, andal dan hemat biaya untuk mengonfirmasi diagnosis asites ganas. Sel-sel ganas ditumpahkan ke dalam asites dan mudah dideteksi. Faktor-faktor seperti sedikit atau tidak ada sel yang diluruhkan dalam jumlah besar asites, penghancuran sel tumor dan sel tumor yang terdiferensiasi dengan baik dapat menyebabkan hasil negatif palsu, sehingga tingkat pemeriksaan sitologi positif rendah, hanya 40-60%. Selain itu, kadang-kadang sulit untuk membedakan sel tumor dari sel inflamasi dan fagosit, dengan tingkat positif palsu 8% ~ 38%.
2.4 Biopsi Tusukan Peritoneal Biopsi tusukan peritoneal adalah alat khusus yang dikembangkan di dalam dan luar negeri dalam beberapa tahun terakhir untuk mendiagnosis asites yang tidak diketahui asalnya. Dalam kasus asites karena dugaan tumor peritoneal atau metastasis peritoneal, biopsi peritoneal dapat mencapai hasil diagnostik 25%-50%, dan sensitivitas biopsi peritoneal perkutan buta untuk diagnosis tuberkulosis adalah 65-85% [1].
2.5 Laparoskopi adalah pilihan terbaik untuk pasien dengan asites yang etiologinya tidak dapat dikonfirmasi secara klinis oleh salah satu metode ini, dan telah dikonfirmasi dalam banyak penelitian berskala besar. Laparoskopi memiliki keunggulan dalam diagnosis asites yang tidak tertandingi oleh metode pemeriksaan lainnya. Pertama, memungkinkan visualisasi visual dan langsung dari rongga perut, memeriksa organ panggul, peritoneum dinding perut anterior, 75% dari septum, 2/3 dari permukaan hati, kantung empedu, usus buntu, permukaan plasma kanal usus, bagian dari membran plasma duodenum dan dinding anterior lambung, ekor tubuh pankreas dan omentum mayor, dan dapat mendeteksi lesi kecil berdiameter 1 hingga 2 mm yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasound, CT atau MRI. Diagnosis awal dapat dibuat dengan presentasi laparoskopi yang khas. Kedua, adalah mungkin untuk melakukan pemeriksaan patologis jaringan yang mencurigakan di bawah penglihatan langsung dan akurat, menghindari kerugian dari kebutaan dan tingkat positif yang rendah dari biopsi peritoneal laparoskopi, asites untuk sel tumor dan kultur bakteri asites, dan meningkatkan tingkat diagnostik. Tingkat konfirmasi laparoskopi setinggi 82% ~ 96%. Selain itu, laparoskopi tidak hanya menghindari kerusakan pada organ normal, tetapi juga memungkinkan ligasi dan hemostasis dilakukan secara laparoskopi begitu komplikasi seperti perdarahan ditemukan di lokasi lesi, yang ditandai dengan keamanan yang tinggi, angka kematian dan komplikasi yang rendah. Namun, masih ada keterbatasan tertentu, bagaimanapun juga, ini adalah operasi invasif, yang menyulitkan untuk mendeteksi dan mengambil biopsi lesi di dalam organ parenkim dan kavernosus, dan ini lebih mahal dan membutuhkan tingkat fungsi kardiopulmoner tertentu untuk pasien.
2. Penyakit ginekologis yang menyebabkan asites
2.1 Kanker ovarium adalah penyebab umum pada wanita dengan asites ganas. Sebuah studi retrospektif menemukan bahwa 37,7% pasien kanker ovarium memiliki asites gabungan, dan sekitar 1/4 pasien dengan asites ganas memiliki kanker ovarium [2]. Massa panggul gabungan, pertumbuhan asites yang cepat, massa yang tidak teratur, padat, dan tidak bergerak dengan baik pada pemeriksaan ginekologi, dan nodul non-tender yang teraba di fossa rektum uterus harus diwaspadai sebagai tumor ovarium.
Ultrasonografi vagina dan ultrasonografi aliran darah berwarna adalah metode pencitraan yang efektif untuk mendeteksi dan mendiagnosis keganasan ovarium. Gambaran morfologi tumor dan aliran darah tumor adalah nilai prediktif yang paling penting untuk keganasan. Massa dengan septa tebal (>3mm), ketebalan dinding tidak teratur, papila pada dinding, dan mengandung komponen padat dengan kecepatan tinggi, aliran darah obstruksi rendah pada septa, papila atau komponen padat biasanya memiliki kemungkinan keganasan yang tinggi [3]. Hanya 50% pasien stadium I yang memiliki kadar CA125 yang tinggi, dan pada wanita pramenopause, serum CA125 meningkat pada endometriosis, tumor ovarium jinak, penyakit radang panggul, dan selama menstruasi, membuat spesifisitas pengukuran CA125 rendah dan sensitivitas terhadap penyakit awal rendah [4]. Jacobs et al. Wanita pascamenopause memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 97% untuk diagnosis keganasan menggunakan kombinasi CA125 dan USG. Pada sekitar 70% pasien dengan kanker ovarium, sitologi asites dapat memberikan diagnosis. Presentasi laparoskopi yang khas adalah nodul putih hingga merah muda atau merah terlihat dan bervariasi ukurannya, tersebar di peritoneum viseral dan mural. Pasien dengan asites ganas yang berasal dari jaringan lain biasanya memiliki prognosis yang buruk, dan pasien kanker ovarium dengan asites memiliki tingkat kelangsungan hidup yang relatif tinggi. Penanganan asites yang terkait dengan kanker ovarium juga berbeda dari tumor lainnya dan harus bertujuan untuk bedah sitoreduktif tumor yang diikuti dengan kemoterapi adjuvan. Namun, untuk pasien dengan asites kanker ovarium yang resisten atau berulang, perawatan paliatif mungkin lebih tepat untuk meredakan gejala.
2.2 Karsinoma primer peritoneum secara histologis tidak dapat dibedakan dari plasmacytoma primer ovarium. Presentasi klinisnya mirip dengan kanker ovarium, dan ultrasonografi, pemeriksaan CT dan CA125 tidak spesifik dan tidak dapat digunakan untuk membedakannya dari kanker ovarium. Laparoskopi umumnya menunjukkan ovarium yang sedikit membesar atau berukuran normal dengan implan tumor permukaan yang tumbuh secara ekstensif pada permukaan peritoneum pelvis dan organ-organ, dengan bentuk pai omental yang besar. Pemeriksaan histopatologis dengan biopsi adalah satu-satunya metode diagnosis yang dapat diandalkan. Prinsip-prinsip pengobatan juga sama seperti untuk kanker ovarium.
2.3 Sindrom Meigs Sindrom Megis didefinisikan sebagai tumor ovarium jinak dengan kombinasi asites dan cairan pleura dan sangat jarang terjadi. Jenis tumor dapat berupa tumor fibrosa, blastositoma atau tumor sel granulosa, dengan tumor fibrosa ovarium yang paling umum. Fibroid ovarium berjumlah kurang dari 5% dari semua tumor ovarium dan hanya 1% kasus yang memiliki gambaran klinis sindrom Megis. Perbedaan antara sindrom Meigs dan sindrom pseudo-Meigs sebagian besar bersifat teoretis, karena keduanya identik dalam pengobatan. karena keduanya identik dalam perlakuan. Penyebab patofisiologis produksi asites pada kedua kasus tersebut masih belum jelas.
Beberapa penulis berspekulasi bahwa asites disebabkan oleh iritasi permukaan peritoneum atau oleh kompresi langsung getah bening atau pembuluh darah di sekitarnya oleh tumor ovarium padat; penelitian lain menunjukkan bahwa asites adalah cairan yang disekresikan oleh tumor ovarium atau dibentuk oleh peningkatan permeabilitas kapiler yang disebabkan oleh mediator yang dilepaskan oleh tumor. Apabila pasien mengangkat tumor, asites biasanya menghilang dan prognosisnya lebih baik. Berbeda dengan kedua hal ini, sindrom pseudo-pseudo-Meigs mengacu pada perkembangan cairan torakoabdominal serta pembesaran ovarium sekunder akibat lupus eritematosus sistemik. Pada sindrom ini, ovarium membesar tetapi tidak ada tumor. Sebaliknya, asites biasanya eksudatif dan mungkin terkait dengan aktivasi sel mesothelial pada pasien dengan SLE [5].
2.4 Sindrom stimulasi peralihan ovarium Asites merupakan manifestasi klinis penting dari stimulasi peralihan ovarium, komplikasi yang diinduksi secara medis yang berkembang sebagai akibat dari stimulasi ovarium selama teknik reproduksi. Sindrom stimulasi transisional ovarium (OHSS) ditandai dengan pembesaran kistik ovarium dan kebocoran cairan dari pembuluh ke dalam ruang jaringan.
Diagnosis mudah dibuat berdasarkan riwayat, presentasi klinis, dan temuan ultrasonografi karakteristik yang terkait dengan teknologi reproduksi. Perhatikan bahwa pemeriksaan perut harus dihindari karena dapat menyebabkan pecahnya ovarium yang membesar. Pengobatan yang paling efektif adalah pencegahan. Tusukan cairan asites yang dipandu ultrasonografi hanya berguna untuk meringankan gejala distensi abdomen, memperbaiki dyspnoea, oliguria dan mengurangi tekanan sel darah merah. Pada saat yang sama, penggantian cairan, terutama suplementasi koloid, perlu diperhatikan. Hanya sedikit sekali intervensi farmakologis yang dapat memperbaiki kebocoran ekstravaskuler; namun, diuretik tidak berhasil. Sebuah studi prospektif, acak, double-blind saat ini tentang donor oosit dengan faktor risiko untuk mengembangkan OHSS menemukan bahwa penggunaan agonis dopamin yang efektif secara signifikan mengurangi produksi asites [6].
2.5 Endometriosis Endometriosis adalah kondisi ginekologi yang relatif umum di mana endometrium dan mesenkim muncul di daerah di luar rongga rahim. Manifestasi klinis yang umum termasuk nyeri panggul, dismenorea, hubungan seksual yang menyakitkan dan infertilitas. Sangat jarang endometriosis membentuk asites. Kasus paling awal yang dilaporkan adalah pada tahun 1954, dan kurang dari 50 kasus telah dilaporkan sejak saat itu. Mayoritas pasien adalah wanita subur, non-Kaukasia, dan subur. Asites sering kali masif dan bisa dikombinasikan dengan cairan pleura. Karena asites terkait endometriosis sering dikombinasikan dengan massa pelvis, kehilangan nafsu makan, wasting dan penanda tumor yang meningkat, maka sering kali salah didiagnosis sebagai asites ganas ovarium.
Meskipun Zeppa dkk. menunjukkan bahwa sitologi asites dapat berhasil mendeteksi endometriosis, mayoritas pasien masih didiagnosis secara definitif berdasarkan patologi bedah [7]. Penyebab patofisiologis asites endometriosis masih belum jelas. Salah satu hipotesis yang diterima secara luas untuk penyebab asites adalah bahwa sel-sel endometrium yang tersebar ke dalam rongga peritoneum mengiritasi peritoneum dan menghasilkan asites. Namun, Donnez dkk. melaporkan bahwa asites dapat terjadi akibat pecahnya kista endometriosis [8], dan Jeanes dkk. melaporkan lebih jarang bahwa asites terbentuk karena endometriosis yang melibatkan hati [9]. Oleh karena itu, pengobatan definitif untuk jenis asites ini adalah pengangkatan ovarium dan pengangkatan fungsi ovarium. Baik preparat progestin maupun pengobatan farmakologis dengan hormon pelepas gonadotropin (GnRH) tidak dapat diandalkan seperti debulking bedah dan dapat mengakibatkan kegagalan pengobatan atau kekambuhan asites.
2.6 TB panggul TB panggul dapat menyebabkan asites dengan presentasi klinis yang tidak spesifik, mirip dengan keganasan. Gambaran klinis utama adalah penyakit kronis, status gizi yang buruk dan status sosial ekonomi yang rendah dengan nyeri panggul, perut kembung, penurunan berat badan, demam dan infertilitas. Massa ovarium biasanya kecil pada ultrasonografi; septa di dalam massa biasanya banyak, lemah dan tidak lengkap; dan lesi dilapisi dengan aliran darah yang sangat terhambat. Hal ini memungkinkan diferensiasi dari tumor ovarium. Analisis asites menunjukkan jumlah leukosit total yang tinggi (≥500/mm3), didominasi limfosit, konsentrasi protein yang tinggi dan serum asites rendah gradien protein yang jelas menunjukkan asites tuberkulosis. Peningkatan aktivitas adenosin deaminase asites membantu membedakan asites bakteri atau ganas. Baru-baru ini, tes reaksi berantai polimerase untuk Mycobacterium dan adenosine deaminase telah dianggap sebagai teknik diagnostik yang andal.
Sensitivitas apusan asites untuk deteksi langsung Mycobacterium tuberculosis hanya 0-2%, dan kultur Mycobacterium tuberculosis hanya 10-50% positif, dan yang lebih penting lagi, kultur mikroba memakan waktu, membuat metode ini tidak praktis. Dengan perkembangan teknik laparoskopi yang luar biasa, bedah laparoskopi telah menjadi alat diagnostik yang efektif, dan diagnosis 85-90% pasien dengan peritonitis tuberkulosis hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan laparoskopi dan diagnosis histopatologi. Presentasi laparoskopi yang khas adalah asites bebas dengan beberapa nodul putih susu kecil berdiameter 0,5-1 cm, terdistribusi secara luas di peritoneum, membran plasma usus dan omentum mayor, dengan adhesi fibrosa “seperti senar biola” yang ekstensif antara peritoneum dan tabung usus, omentum dan hati, yang membuat manipulasi laparoskopi menjadi sulit dan terkadang membutuhkan Hal ini menyulitkan laparoskopi dan terkadang memerlukan operasi caesar. Selain itu, area perdarahan inflamasi di peritoneum kadang bisa divisualisasikan.
Biopsi peritoneum simultan dan pemeriksaan patologis menunjukkan granuloma dengan sel raksasa Langerhans dan daerah nekrotik sentral, dan pewarnaan antasid dapat dilakukan dengan sensitivitas diagnostik hampir 100%. Meskipun TB panggul biasanya sekunder untuk infeksi TB sebelumnya, hanya sekitar 1/2 pasien dengan TB peritonitis memiliki tes kulit tuberkulin positif dan radiografi dada adalah bantuan terbatas dalam mengidentifikasi TB panggul. Setelah diagnosis ditegakkan, pasien diobati dengan obat anti-tuberkulosis dan asites biasanya sembuh.
Kesimpulannya, wanita dengan asites perlu memberikan perhatian khusus pada kondisi ginekologi yang mungkin menyebabkan asites, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik yang terperinci, dikombinasikan dengan pemeriksaan tambahan yang sesuai untuk diagnosis dan diagnosis banding. Pungsi asites dan pemeriksaan asites merupakan metode yang istimewa tetapi memainkan peran terbatas dalam menentukan penyebabnya. Pada pasien dengan kesulitan diagnostik, endoskopi aman dan efektif. Pengobatan asites bergantung pada menghilangkan penyebab produksi asites – etiologi. Sebagian besar asites yang terkait dengan penyakit ginekologi dapat diatasi dengan diagnosis yang cepat dan pengobatan yang tepat.